我國基層醫(yī)療診斷編碼實(shí)施現(xiàn)況與優(yōu)化策略

周英達(dá)，瞿怡倩，李笑飛，卓書雄，楊郗，金花，于德華*

1.200333 上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.200125 上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.200090 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

4.200090 上海市，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)研究中心

5.200090 上海市全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究中心

醫(yī)療分類編碼是將疾病的診療過程按照特定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼和分類，其在改善醫(yī)療管理效果、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量控制以及為醫(yī)療保險和醫(yī)學(xué)研究開展提供重要依據(jù)等各個方面都有著舉足輕重的作用［1］。作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2021 年全年診療人次已超42 億人次，占我國全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療總?cè)舜蔚?0%以上［2］，是我國衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重中之重［3］。但由于我國基層衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的整體水平較差，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病數(shù)據(jù)長期處于無法統(tǒng)計的“混亂狀態(tài)”［4］。盡管近年來中央已大力開展基層衛(wèi)生信息化建設(shè)，嘗試初步構(gòu)建了我國基層醫(yī)療分類體系［4］，但在實(shí)際臨床診療中診斷不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)的問題依然屢見不鮮［5］，我國基層醫(yī)療診斷編碼的實(shí)用性與適用性仍有待改善。因此，本研究通過梳理國內(nèi)外基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展與實(shí)施的歷史和現(xiàn)況，剖析我國基層醫(yī)療疾病診斷編碼面臨的瓶頸問題與發(fā)展方向，提出進(jìn)一步發(fā)展策略。

1 國際基層醫(yī)療診斷編碼的發(fā)展過程及應(yīng)用現(xiàn)狀

國際疾病分類編碼（International Classification of Diseases，ICD）是WHO 制定的標(biāo)準(zhǔn)疾病分類工具。在全科醫(yī)學(xué)概念尚未形成的20 世紀(jì)50 年代左右，ICD 被廣泛應(yīng)用于包括基層在內(nèi)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷編碼，并對其病因或死因進(jìn)行分類、管理和統(tǒng)計［6］。隨著基層醫(yī)療的不斷發(fā)展，ICD 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用局限性也逐漸顯現(xiàn)［7］。一方面，由于基層醫(yī)療資源受限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身的功能定位，部分疾病無法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)立即確診［8］；另一方面，ICD 無法對患者的就診原因、醫(yī)療過程和尚未解決的問題進(jìn)行編碼，而這正是全科醫(yī)生在臨床編碼中最常面臨的現(xiàn)實(shí)情況［9］。此背景下，世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）在1972 年成立后，與WHO 共同開發(fā)了國際基層醫(yī)療健康問題分類（International Classification of Health Problems in Primary Care，ICHPPC），首次嘗試對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的常見疾病、健康問題和診療流程進(jìn)行分類，通過有效記錄和跟蹤患者的健康狀況，為全科醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展提供可靠的數(shù)據(jù)支持［10］。同時期，英國皇家全科醫(yī)學(xué)院結(jié)合其本土的疾病和健康問題對當(dāng)時的ICD 與ICHPPC 版本進(jìn)行了修訂和擴(kuò)展，推出了與其學(xué)院同名的RCGP 分類（Royal College of General Practitioners Classification of Diseases，RCGP）［11］。但由于RCGP 過于本土化和ICHPPC 疾病分類顆粒度較粗、開發(fā)較早且知曉率較低等原因，以上兩種基層分類系統(tǒng)并未在全球范圍內(nèi)推廣［12］。

1987 年，WONCA 在現(xiàn)有分類的基礎(chǔ)上，開發(fā)了能夠?qū)】禉n案中SOAP 四個元素中患者的主觀就診原因（Subjective，S）、客觀體征與輔助檢查結(jié)果（Objective，O）、健康問題評估（Assessment，A）和健康問題處理計劃（Plan，P）進(jìn)行分類和編碼的基層醫(yī)療保健國際分類（International Classification of Primary Care，ICPC）［13］，并在1992 年正式應(yīng)用于基層醫(yī)療。作為WONCA 重點(diǎn)推廣的基層醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化分類工具，完善后的ICPC 不僅能夠?qū)驮\原因、健康問題和醫(yī)療過程進(jìn)行分類，還能夠?qū)θ漆t(yī)療中常見的心理和社會問題進(jìn)行分類，因此受到世界各國全科領(lǐng)域的關(guān)注和推崇［14］。隨著20 世紀(jì)末ICPC-2 與ICPC-2 電子版（ICPC-2-E）的出版，ICPC 在增加新分類和新代碼后變得更準(zhǔn)確和易于使用，并能和ICD 之間進(jìn)行有效連接與映射，有良好的互補(bǔ)作用［15-16］。各國也在此基礎(chǔ)上結(jié)合自身情況制定了適合自身的章節(jié)與條目，形成各種基于ICPC 的本土化基層分類系統(tǒng)，如美國ICPC 分類（ICPC-A）、歐洲ICPC 分類（ICPC-E）、英國的RCGP-2 等［11，13］。自此ICPC 作為國際基層醫(yī)療的分類工具正式得到WHO的認(rèn)可，并被超過45 個國家用作本國的初級衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)分類的標(biāo)準(zhǔn)［17］。但由于語言受限及各地醫(yī)療發(fā)展不均衡等原因，盡管ICPC 在西方發(fā)達(dá)國家的全科領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛，但在以發(fā)展中國家為主的亞洲、非洲等地尚未被廣泛接受［9］。WHO 意識到了這一點(diǎn)，并在修訂新版本ICD 時將編碼范圍不再局限于疾病與死因，更擴(kuò)展到傷害、癥狀、就診原因、影響健康狀況的因素及疾病的外部原因等方面。在此條件下推出的ICD-10 因其較廣泛的應(yīng)用范圍，被ICPC 尚未普及的國家和地區(qū)接納，成為目前世界上應(yīng)用最為廣泛的版本，沿用至今［18］。

不過隨著醫(yī)療精細(xì)化管理和醫(yī)療付費(fèi)對疾病分類體系的要求越來越高，ICD-10 和ICPC-2 已逐漸無法滿足全球日益增長的基層醫(yī)療和管理需求，WHO 和WONCA 分別在2015 年和2020 年發(fā)布了新版本ICD-11 和ICPC-3 進(jìn)行測試使用［18-19］。其中，ICD-11 為了滿足不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病分類需求，特別推出了可供醫(yī)療資源較差的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（Primary Care Low Resources Settings，PCL）和具有中等醫(yī)療資源的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（Primary Care Intermediate Resources Settings，PCM）使用的線性分類組合ICD-11-PCL 和ICD-11- PCM［20］；而ICPC-3 則在原有就診原因、診斷和/或健康問題以及診療過程三個要素的基礎(chǔ)上，添加了與功能相關(guān)的信息作為第四個主要要素，并能映射至絕大部分其他國際主流分類編碼［如ICD-10 與ICD-11；國際功能、殘疾和健康分類法（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）；臨床術(shù)語分類，如醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)化命名法-臨床術(shù)語（SNOMED-CT）］，進(jìn)一步凸顯全科醫(yī)生“以人為中心”的診療優(yōu)勢［19］。目前，各國家和地區(qū)也正依據(jù)其自身醫(yī)療體系和醫(yī)療發(fā)展程度，選擇適宜自己國家基層醫(yī)療的分類工具進(jìn)行試行和應(yīng)用。國際基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展情況詳見圖1。

圖1 國際基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展情況Figure 1 Development of international primary care diagnostic coding

2 我國基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展現(xiàn)況

我國全科醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)起步較晚，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期以來采用國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會結(jié)合ICD等分類發(fā)布的《疾病分類與代碼》作為基層醫(yī)療診斷編碼使用［21］，并未從綜合性醫(yī)院使用的疾病分類中單獨(dú)分化出來，這對于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和研究造成了阻礙。為了規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中常見疾病診斷名稱和代碼，國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心于2014—2016 年與中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病案科/WHO 國際分類家族合作中心在《疾病分類與代碼》和《中醫(yī)病證分類與代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合ICD-10 分類初步研制及修訂了《基層醫(yī)療疾病分類體系》［4］。但截至目前，該分類體系尚未在我國大面積試點(diǎn)和推廣。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的疾病分類不統(tǒng)一，目前主要以ICD-10、ICPC 和中醫(yī)病證分類與代碼（GB/T 15657-2021）3 種分類編碼及其衍生出的醫(yī)療分類為主，但僅ICD-10 分類就在地方上有多個內(nèi)容不盡相同的衍生版本［22］，導(dǎo)致我國目前的全科醫(yī)療分類與診斷處于無序、混亂的狀態(tài)。2021 年，深圳市衛(wèi)生健康委員會牽頭編制了涵蓋41 048 條編碼的《深圳市全科診斷分類與編碼系統(tǒng)》，并提出《關(guān)于開展深圳市全科疾病診斷編碼使用試點(diǎn)工作的通知》，在福田區(qū)和寶安區(qū)試點(diǎn)使用；望以此為契機(jī)實(shí)現(xiàn)加快全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)，促進(jìn)社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科疾病診斷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)［23］。盡管該診斷術(shù)語和編碼集的構(gòu)建基礎(chǔ)仍是ICD-10，其在真實(shí)全科診療領(lǐng)域中的有效性仍有待觀察，但該全科診斷分類與編碼系統(tǒng)的成功構(gòu)建與試點(diǎn)，意味著我國基層醫(yī)療診斷編碼的發(fā)展與研究已步入了新的階段［24］。

3 我國基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展中面臨的問題

如上文所述，我國基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展處于初始階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期以來沿用綜合性醫(yī)院的疾病分類作為診斷編碼使用。本文根據(jù)既往疾病分類在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用情況與相關(guān)方向的研究結(jié)果，總結(jié)出當(dāng)前我國基層醫(yī)療診斷編碼主要面臨以下幾個問題。

3.1 各方對基層醫(yī)療診斷編碼的重視程度不足

盡管我國已逐步開展基層醫(yī)療診斷編碼的相關(guān)研究，但大多都局限于理論研究層面，且缺乏統(tǒng)一的目標(biāo)和有效的串聯(lián)，存在明顯的“碎片化”現(xiàn)象［4，21，23-24］。以各地區(qū)使用不同的ICD-10 分類衍生版本為例，雖然由于我國地域廣闊和大量的人口基數(shù)衍生了較多的地方性疾病和特殊性疾病，確實(shí)有各地結(jié)合本地疾病譜和地方疾病特征進(jìn)行醫(yī)療分類本土化的需要［25］，但無論是政府層面、機(jī)構(gòu)層面、全科醫(yī)生層面或是相應(yīng)的全科監(jiān)管和質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)層面，均未形成有效的合作網(wǎng)絡(luò)，也未對目前基層醫(yī)療分類與診斷亂象的改善提出過自上而下或自下而上統(tǒng)一的指導(dǎo)、建議和需求反饋。由此可見，各方對于基層醫(yī)療診斷編碼的重視程度依然不足。事實(shí)上，規(guī)范的基層醫(yī)療診斷編碼不僅能夠有效提高全科醫(yī)生編碼診斷的準(zhǔn)確率，更有助于我國基層醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與研究，從而促進(jìn)我國全科自身發(fā)展及同國際的交流與合作［26］。

3.2 缺乏統(tǒng)一的基層醫(yī)療診斷編碼導(dǎo)致我國全科高質(zhì)量發(fā)展受限

由于缺乏統(tǒng)一的基層醫(yī)療診斷編碼，國內(nèi)多地在全科診療中允許醫(yī)生自行撰寫和輸入診斷名稱，產(chǎn)生了大量定義不詳、不規(guī)范的疾病診斷名稱。如深圳市某行政區(qū)曾允許全科醫(yī)生自行撰寫診斷術(shù)語，導(dǎo)致該區(qū)社區(qū)診斷名稱類別一度高達(dá)8 萬余種，這給規(guī)范基層醫(yī)療診斷和分析基層診療數(shù)據(jù)造成了巨大的障礙［24］。針對這一問題，雖然不少地區(qū)已將社區(qū)病案質(zhì)量管理列為全科質(zhì)量控制的核心管理目標(biāo)并采取了積極的干預(yù)措施，但診斷無依據(jù)、診斷名稱不規(guī)范的問題始終沒有得到明顯改善［27］。其原因很有可能是由于當(dāng)前基層醫(yī)療診斷編碼的不統(tǒng)一，使全科醫(yī)生在編碼診斷時無法進(jìn)行縱向分析和橫向比較所導(dǎo)致的［27］。此外，準(zhǔn)確的病種分類已被證實(shí)有利于分級診療秩序的建立與應(yīng)用［28］，長期缺乏統(tǒng)一的基層醫(yī)療診斷編碼，不僅將讓我國全科發(fā)展在病案管理、基層信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等方向明顯受阻，更可能導(dǎo)致全科“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”的功能定位難以落實(shí)，是全科高質(zhì)量發(fā)展中亟待解決的瓶頸問題。

3.3 統(tǒng)一的基層醫(yī)療診斷編碼應(yīng)與何種國際基層分類匹配存在分歧

我國既往構(gòu)建全科醫(yī)療分類與疾病診斷編碼時，多通過提取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診診斷進(jìn)行清洗與篩選，再比照現(xiàn)有的ICD 分類進(jìn)行重新編碼［4］。雖然國內(nèi)有研究通過基層門診服務(wù)數(shù)據(jù)與ICD-10 相匹配，得到目前ICD-10 分類已基本能覆蓋基層日常非中醫(yī)類門診服務(wù)的結(jié)果［29］。但國內(nèi)外也有多項(xiàng)研究表明，目前的ICD 分類既不能滿足全科醫(yī)學(xué)的編碼需求，其過于細(xì)化的分類也并不適合在全科應(yīng)用［30］。德國的一項(xiàng)研究顯示，在209 名全科醫(yī)生對8 877 例隨機(jī)患者重新進(jìn)行ICD-10 編碼后，得到ICD-10 分類（尤其是其中的第三位、四位編碼）并不適合全科醫(yī)學(xué)的結(jié)論［31］。盡管德國全科醫(yī)療系統(tǒng)曾強(qiáng)制全科醫(yī)生通過ICD-10 分類來記錄患者的癥狀或疾?。?］，但當(dāng)?shù)氐牧硪豁?xiàng)研究證實(shí)，在大部分受調(diào)查全科醫(yī)生認(rèn)為自己熟知ICD-10 分類標(biāo)準(zhǔn)的前提下，仍有超過一半的全科醫(yī)生認(rèn)為ICD 分類無法滿足他們?nèi)粘Ｈ圃\療的需要［32］。而在尚未接受ICPC 分類的亞洲與非洲地區(qū)，ICPC 分類與ICD 分類的對比研究也正逐步展開，ICPC 在全科領(lǐng)域的優(yōu)勢正逐漸被證實(shí)［9，33］。此外，隨著我國全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生科研的不斷發(fā)展，也有越來越多的研究顯示出ICD-10分類在我國全科領(lǐng)域應(yīng)用的局限性：全科醫(yī)生對于臨床中占比較大的社區(qū)未分化疾病缺乏相應(yīng)的診療能力［34］，在現(xiàn)有的ICD-10 分類下全科醫(yī)生診斷這類疾病時隨意性強(qiáng)，相同的癥狀常被定義為完全不同的診斷編碼［35］，極易造成全科醫(yī)療數(shù)據(jù)的混亂。目前WHO 推出的ICD-11 已逐漸在我國開始應(yīng)用，WONCA 推出的ICPC-3 也已在國際上試行。盡管兩種分類在原有的基礎(chǔ)上針對全科醫(yī)療甚至傳統(tǒng)中醫(yī)領(lǐng)域補(bǔ)充了不少內(nèi)容，但國內(nèi)外對于應(yīng)將何種分類應(yīng)用于全科仍存在爭議［26］。

3.4 基層醫(yī)療診斷編碼本土化面臨諸多挑戰(zhàn)

無論哪一種國際基層分類編碼，構(gòu)建的主要目的均是為了便于各國基層醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計與國際交流，其分類一般不要求過于細(xì)化、編碼數(shù)量也不宜過多［36］。我國如何根據(jù)國情和全科特點(diǎn)將國際基層醫(yī)療診斷編碼本土化，也面臨著諸多挑戰(zhàn)：（1）國際基層分類編碼與我國實(shí)際應(yīng)用的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)存在差異。有研究表明，現(xiàn)有的國際基層分類編碼在部分腫瘤病理分型、神經(jīng)癥、軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)等許多病理分型與診斷標(biāo)準(zhǔn)和其他細(xì)節(jié)上都與我國現(xiàn)用的各類標(biāo)準(zhǔn)有所差異［37］，如何適當(dāng)擴(kuò)展、刪除和完善相關(guān)條目，修訂為我國全科適用的醫(yī)療分類版本，需要多學(xué)科、多部門的通力合作。（2）地方差異與全國標(biāo)準(zhǔn)化的要求存在矛盾。我國國情決定了各地按照地方疾病譜和疾病特征自行調(diào)整和完善基層醫(yī)療診斷編碼是有其必要性的［26］。但各地分而治之的基層醫(yī)療診斷編碼，勢必會延續(xù)當(dāng)前各地分類編碼混亂的現(xiàn)況，不利于各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間以及國家層面的數(shù)據(jù)共享與深度利用。如何在地方差異與統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)之間尋求平衡，是基層醫(yī)療診斷編碼本土化的又一難題。（3）我國基層醫(yī)療診斷編碼的研究、推廣與更新存在滯后。目前WHO 推出的國際疾病分類已更新至ICD-11、WHO 推出的ICPC 也已更新至ICPC-3，但在我國實(shí)際應(yīng)用過程中，基于ICD-10 制定的《基層醫(yī)療疾病分類體系》仍尚未全面推廣［4］。而近年來最新的基層醫(yī)療診斷編碼研究依舊圍繞ICD-10、ICPC-2 來展開，研究成果的實(shí)際應(yīng)用效果必定大打折扣。且每個大版本的ICD 與ICPC 一般每年都會更新一次小版本（如ICD-10 每半年至一年更新一次）［20］，我國基層醫(yī)療診斷編碼如何實(shí)現(xiàn)“彎道超車”并做到與國際新版本同步更新，也是基層醫(yī)療診斷編碼本土化需要解決的問題之一。（4）融合中醫(yī)分類任重而道遠(yuǎn)。中醫(yī)作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，已具備了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)和臨床效果，也具有與西醫(yī)全科不同的獨(dú)特優(yōu)勢。2022 年國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委員會等多個部門，聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十四五”行動計劃的通知》，再次強(qiáng)調(diào)了全科發(fā)展中醫(yī)的方向與目標(biāo)［38］。雖然我國目前已制定了《中醫(yī)病證分類與代碼》，但中醫(yī)的理論體系、病因機(jī)制、診療方案均與全科有著較大的差別，其是否適合于基層全科還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5 我國缺乏實(shí)施優(yōu)化基層醫(yī)療診斷編碼的人才與工具

事實(shí)上，從各種分類編碼產(chǎn)生的背景來看，幾乎所有的醫(yī)療分類，都是基于已有的診斷和診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生的，是為了統(tǒng)計分類而對病因、死因等醫(yī)療情況所做的標(biāo)識［39］。可能是出于規(guī)范診斷的要求和避免后期編碼工作煩瑣的原因，如今大部分國家與地區(qū)通常直接將各醫(yī)療分類重新修訂后作為醫(yī)生的臨床診斷集，是具有一定科學(xué)性與可行性的。但由于標(biāo)識名常與疾病診斷相同或相近，大部分人都簡單地認(rèn)為醫(yī)療編碼就是診斷，這其實(shí)是一種錯誤的觀念［39］。在此大背景下的基層醫(yī)療診斷編碼，就需要有專業(yè)的全科醫(yī)生或編碼員來參與實(shí)施與優(yōu)化。這是因?yàn)椋阂环矫?，他們本身對全科醫(yī)學(xué)知識有較為充分的了解；另一方面，他們經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后能夠掌握基層醫(yī)療診斷編碼原則。這樣，才能對現(xiàn)有的醫(yī)療分類做出有價值的評價和優(yōu)化，從而完善全科臨床診斷集，再進(jìn)一步優(yōu)化已有的醫(yī)療分類，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的良性循環(huán)。但目前我國基層的專業(yè)編碼人才嚴(yán)重匱乏，少有的編碼人才對于全科醫(yī)學(xué)知識也沒有充分的了解，并且缺少相應(yīng)的評價工具和監(jiān)督檢查機(jī)制［40］，導(dǎo)致基層醫(yī)療診斷質(zhì)量、醫(yī)療分類編碼質(zhì)量都以滿足現(xiàn)有的醫(yī)保或質(zhì)量控制考核，缺乏進(jìn)一步優(yōu)化的潛力與動力［41］。

4 我國基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展策略

在“以人為中心”的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)涵特征與思維要素的決定下，全科醫(yī)學(xué)常通過預(yù)防與糾正（診療）兩個相互關(guān)聯(lián)的路徑來實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)，而非僅診治疾病，這與綜合性醫(yī)院的臨床診療內(nèi)容大不相同［42］。而從“以人為中心”延伸出的整體觀和系統(tǒng)性兩個全科醫(yī)學(xué)思維要素，則需要全科醫(yī)生能夠從整體和系統(tǒng)的角度透視個體的健康需求、為衛(wèi)生服務(wù)提供策略［43］。所以無論在內(nèi)容方面還是需求方面，全科診療與綜合性醫(yī)院的臨床診療都存在較大的差異，基層醫(yī)療若是沿用綜合性醫(yī)院的疾病診斷編碼，勢必會造成全科醫(yī)生在管理患者過程中所收集、記錄、分析的數(shù)據(jù)出現(xiàn)缺失和誤差。而一個適合于全科醫(yī)生的診斷編碼術(shù)語集，除了能夠起到規(guī)范全科診斷、提高全科診斷編碼質(zhì)量的作用之外，更意味著全科醫(yī)生能夠在診療與管理患者過程中，收集到更多基于全科思維要素下才能顯現(xiàn)的數(shù)據(jù)與信息［30］。這些數(shù)據(jù)信息不僅能夠引導(dǎo)全科醫(yī)生更好地從“以人為中心”的全科視角看待基層醫(yī)療中的相關(guān)問題，更可能為全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展研究帶來全新的視角［44］。通過結(jié)合我國基層醫(yī)療編碼發(fā)展現(xiàn)況與問題，本文提出我國基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展的策略。

4.1 各方應(yīng)對基層醫(yī)療疾病診斷編碼發(fā)展給予更多的重視

在基層醫(yī)療診斷編碼的編制和應(yīng)用過程中，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和編碼人員都有各自的職責(zé)和作用。政府應(yīng)出臺相應(yīng)的政策并制定相關(guān)的保障措施和配套措施制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、組建基層醫(yī)療診斷編碼相關(guān)的編制團(tuán)隊(duì)與管理團(tuán)隊(duì)，對基層醫(yī)療診斷編碼的應(yīng)用做好監(jiān)督和評估，以確保分類標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性、實(shí)用性和科學(xué)性；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在積極落實(shí)基層醫(yī)療診斷編碼應(yīng)用的同時，提高醫(yī)療分類相關(guān)應(yīng)用人員的能力，規(guī)范其操作流程，并及時反饋醫(yī)療分類的應(yīng)用效果和問題，為進(jìn)一步優(yōu)化基層醫(yī)療診斷編碼提供有力的支撐；編碼人員應(yīng)加大對基層醫(yī)療診斷編碼的學(xué)習(xí)和理解，熟練掌握相關(guān)的分類方法，并針對應(yīng)用結(jié)果進(jìn)行匯總和上報。因此，各方應(yīng)充分意識到基層醫(yī)療診斷編碼對于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和基層衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的作用，通過加強(qiáng)彼此間合作，共同推進(jìn)基層醫(yī)療診斷編碼的應(yīng)用，使全科分類標(biāo)準(zhǔn)不斷完善和優(yōu)化。

4.2 基于ICD-11 與ICPC-3 分類盡快制定全國統(tǒng)一的基層醫(yī)療疾病診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)

從目前國際基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展與應(yīng)用現(xiàn)況來看，ICD-11 與ICPC-3 分類是當(dāng)前國際全科領(lǐng)域研究與實(shí)施最為廣泛的2 個版本，且兩者都推出了適合全科應(yīng)用的線性分類［19-20］。建議我國可基于ICD-11 與ICPC-3 分類制定全國統(tǒng)一的基層醫(yī)療疾病診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)，從而改善我國既往醫(yī)療分類與診斷編碼研究、推廣都滯后于國際全科的窘境。在我國各地疾病特征和地方疾病譜差異不可避免的前提下，各地應(yīng)在分類編碼時盡量遵循已有的全科編碼標(biāo)準(zhǔn)和原則，同時根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和補(bǔ)充。并在統(tǒng)一我國基層醫(yī)療診斷編碼與診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)時，通過比較國際現(xiàn)有分類編碼的優(yōu)缺點(diǎn)與異同，在廣泛征求全科專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的意見和建議的基礎(chǔ)上，充分考慮實(shí)際應(yīng)用需求并通過加強(qiáng)各地醫(yī)療信息化建設(shè)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，推動國內(nèi)全科醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，降低因地方性疾病不同而導(dǎo)致的分類編碼差異的影響，逐步形成和完善全國統(tǒng)一的基層醫(yī)療診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 建立健全的基層醫(yī)療疾病診斷編碼人才培養(yǎng)體系

在基層醫(yī)療診斷編碼人才培養(yǎng)方面，可以從現(xiàn)有全科醫(yī)生的繼續(xù)教育培養(yǎng)及高校專業(yè)人才的培養(yǎng)兩方面來進(jìn)行。全科醫(yī)生本身對于全科知識和疾病分類有比較充分的了解，在經(jīng)過分類編碼知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育之后，能夠真正理解基層醫(yī)療診斷編碼的編碼原則、掌握查閱工具的方法，確保分類編碼工作的順利進(jìn)行，也相對能夠保證全科分類編碼的準(zhǔn)確性［45］。此外，高校也應(yīng)從我國全科的實(shí)際需求出發(fā)，借鑒國際醫(yī)學(xué)分類編碼人才培養(yǎng)體系，將其納入全科發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃當(dāng)中，建立一支能夠有效改善基層醫(yī)療診斷編碼現(xiàn)況并促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的編碼人才隊(duì)伍。

4.4 推動基層醫(yī)療信息建設(shè)與國際接軌

醫(yī)療信息化建設(shè)在醫(yī)療分類的應(yīng)用和優(yōu)化中能夠起到有效的支持作用［21］。與其他發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化存在各地標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏有效的應(yīng)用指導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度低等問題［46］。推動基層醫(yī)療信息化建設(shè)，不僅能夠促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息和數(shù)據(jù)比對與共享，使基層醫(yī)療診斷編碼應(yīng)用于分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的可行性增加；也能夠作為分類編碼工具，對全科醫(yī)生與編碼人員在應(yīng)用基層醫(yī)療診斷編碼時起到引導(dǎo)、規(guī)范以及糾正等作用［47］。建議政府及相關(guān)部門在已有的政策支持下，加快推進(jìn)有效、科學(xué)的基層醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為基層醫(yī)療診斷編碼的編制與應(yīng)用提供更大的支持。

5 我國基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展的未來展望

完善的基層醫(yī)療診斷編碼，對于進(jìn)一步了解我國全科醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)況與需求、構(gòu)建我國真實(shí)準(zhǔn)確的全科醫(yī)療疾病譜等方面都有著重要的意義。要實(shí)現(xiàn)我國基層醫(yī)療編碼與醫(yī)療分類的編制和應(yīng)用，需要由政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員自上而下地共同努力。目前，在我國大力開展基層醫(yī)療衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的同時，應(yīng)將建設(shè)基層醫(yī)療編碼與醫(yī)療分類作為有效的著力點(diǎn)之一，針對我國基層醫(yī)療診斷編碼發(fā)展中面臨的關(guān)鍵問題尋求有效的突破口，從而推動我國全科醫(yī)學(xué)向?qū)I(yè)化、國際化的方向發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：周英達(dá)進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計與撰寫；瞿怡倩、李笑飛進(jìn)行文章的修改；卓書雄、楊郗進(jìn)行資料收集與整理；金花進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；于德華進(jìn)行文章的質(zhì)量控制與審校，并進(jìn)行總體的監(jiān)督管理，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。