基于CTA 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)聯(lián)合PHASES 評(píng)分對(duì)破裂出血預(yù)測(cè)研究

王金泉，黃吉淮，謝 穎

（東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院放射科 廣東 東莞 523843）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是常見(jiàn)的腦血管疾病，破裂出血的發(fā)生率較高，嚴(yán)重危及生命[1-2]，尋找高效能預(yù)測(cè)方法非常重要。數(shù)字減影血管造影（DSA）被認(rèn)為是臨床診斷IA 的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率雖然較高，但存在創(chuàng)傷性。頭頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）為無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，操作較為簡(jiǎn)單，患者接受度高。研究顯示，PHASES（population,hypertension, age, size of aneurysm, earlier aneurysm rupture,site of aneurysm, PHASES）評(píng)分在預(yù)測(cè)IA 患者破裂出血方面具有較好的效能，可用于IA 破裂出血的監(jiān)測(cè)[3-4]。因此，本研究通過(guò)評(píng)估CTA 瘤體特征參數(shù)聯(lián)合PHASES評(píng)分預(yù)測(cè)IA 患者破裂出血的效能，旨在為預(yù)防IA 破裂出血提供臨床理論依據(jù)?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年10 月—2023 年9 月東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院診治的IA 患者90 例，年齡31 ～69 歲，單發(fā)IA 患者83 例，多發(fā)IA 患者7 例，根據(jù)DSA 結(jié)果或頭顱CT檢查[5]，發(fā)生破裂出血的有46 例，將其列為IA 破裂組，男性21 例，女性25 例，平均（56.43±10.53）歲；未發(fā)生破裂出血的有44 例，將其列為IA 未破裂組，男性19 例，女性25 例，平均（57.26±10.42）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《中國(guó)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診療指南2021》[6]，經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)，符合IA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次確診，既往無(wú)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史；（3）影像學(xué)檢測(cè)資料完整，CTA 成像質(zhì)量清晰完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）夾層動(dòng)脈瘤；（3）假性動(dòng)脈瘤；（4）顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；（5）新發(fā)腦卒中；（6）感染及臟器功能不全。本研究已通過(guò)東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核（批號(hào)：20210152）。

1.2 方法

收集兩組資料，包括動(dòng)脈瘤位置、大小、瘤體形態(tài)等，進(jìn)行比較。其中動(dòng)脈瘤位置包括：頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、前交通動(dòng)脈瘤（ACoA）、后交通動(dòng)脈（PCoA）、椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA）；動(dòng)脈瘤大?。海? mm、7 ～9.9 mm、10 ～19.9 mm、≥20 mm；瘤體形態(tài)：規(guī)則囊狀動(dòng)脈瘤、不規(guī)則囊狀動(dòng)脈瘤（分葉或子瘤）。

1.2.1 CTA 評(píng)估 IA 患者入院后進(jìn)行檢查，儀器為飛利浦128 排高端螺旋CT，掃描范圍自枕骨大孔至顱頂，操作人員均具備10 年以上經(jīng)驗(yàn)。掃描速度為0.6 s/轉(zhuǎn)，螺距0.52:1，管電壓為120 kV，掃描床移動(dòng)速度為9.38 mm/s，矩陣512×512，管電流360 ～400 mA。增強(qiáng)掃描：肘正中靜脈注射碘海醇注射液89 ～90 mL（速度5 mL/s），延遲掃描為21 ～25 s。瘤體特征參數(shù)包括：瘤頸寬度、瘤體高度、瘤體長(zhǎng)度、動(dòng)脈瘤最大直徑、入射夾角、動(dòng)脈瘤體頸比。掃描結(jié)束后對(duì)動(dòng)脈血管CT 圖像以最大密度進(jìn)行投影，容積再現(xiàn)（VR），多平面多角度重組。

1.2.2 PHASES 評(píng)分 PHASES 評(píng)分條目：年齡≥70 歲計(jì)1 分，＜70 歲計(jì)0 分；高血壓計(jì)1 分，無(wú)高血壓計(jì)0 分；動(dòng)脈瘤＜7 mm 計(jì)0 分，7 ～9.9 mm 計(jì)3 分，10 ～19.9 mm 計(jì)6 分，≥20 mm 計(jì)10 分，位置位于頸內(nèi)動(dòng)脈計(jì)0 分，大腦中動(dòng)脈計(jì)2 分，前后交通、后循環(huán)計(jì)4 分，既往蛛網(wǎng)膜下腔出血計(jì)1 分，既往無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血計(jì)0 分。PHASES 評(píng)分越高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IA 患者病灶位置比較

IA 破裂組PHASES 評(píng)分為（7.85±3.25）分，高于IA 未破裂組的（5.69±1.28）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病灶位置以ICA、MCA 為主，但I(xiàn)A 破裂組病灶位置在MCA 的占比高于IA 未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IA 未破裂組病灶位置在ICA 居多，與IA 破裂組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組IA 患者病灶位置[n（%）]

2.2 兩組IA 患者瘤體大小、瘤體形態(tài)比較

IA 破裂組瘤體＞7 mm 的最多，瘤體形態(tài)不規(guī)則占58.7%，IA 未破裂組瘤體＜7 mm 的最多，93.18%的瘤體形態(tài)為規(guī)則囊狀動(dòng)脈瘤，兩組瘤體＜7 mm 和7 ～9.9 mm 的占比及瘤體形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組IA 患者瘤體大小和形態(tài)比較[n（%）]

2.3 兩組IA 患者CTA 瘤體特征參數(shù)比較

IA 破裂組患者瘤頸寬度、瘤體高度、瘤體長(zhǎng)度、動(dòng)脈瘤最大直徑、入射夾角、動(dòng)脈瘤體頸比高于IA 未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組IA 患者CTA 瘤體特征參數(shù)比較（± s）

表3 兩組IA 患者CTA 瘤體特征參數(shù)比較（± s）

組別 例數(shù) 瘤頸寬度/mm 瘤體高度/mm 瘤體長(zhǎng)度/mm 動(dòng)脈瘤最大直徑/mm 入射夾角/（°） 動(dòng)脈瘤體頸比IA 破裂組 46 3.72±1.02 4.43±1.03 4.51±1.03 5.04±2.12 125.20±11.75 1.26±0.40 IA 未破裂組 44 2.08±1.00 2.48±1.01 2.64±1.06 3.03±1.51 101.78±12.05 0.92±0.31 t 7.698 9.064 8.488 5.160 9.335 4.493 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 CTA 瘤體特征參數(shù)與PHASES 評(píng)分對(duì)IA 患者破裂出血預(yù)測(cè)效能

CTA 瘤體特征參數(shù)+PHASES 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)曲線下面積（AUC）高于CTA 瘤體特征參數(shù)、PHASES 評(píng)分，AUC 為0.916。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 CTA 瘤體特征參數(shù)與PHASES 評(píng)分預(yù)測(cè)IA 患者破裂出血受試者工作特征（ROC）曲線

表4 CTA 瘤體特征參數(shù)與PHASES 評(píng)分對(duì)IA 患者破裂出血預(yù)測(cè)效能

3 討論

動(dòng)脈瘤壁特征是IA 破裂發(fā)展的重要影響因素之一，與內(nèi)皮細(xì)胞增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度、平滑肌細(xì)胞紊亂等改變有關(guān)，動(dòng)脈瘤壁重塑越重，IA 患者瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)越高。CTA 可清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血管及其分支。有研究顯示，CTA 瘤體特征參數(shù)在預(yù)測(cè)IA 破裂出血風(fēng)險(xiǎn)中具有較高效能[7]。PHASES 評(píng)分包含年齡、高血壓、動(dòng)脈瘤大小、位置、既往蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床指標(biāo)，PHASES評(píng)分越高，動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)、破裂風(fēng)險(xiǎn)越高，其在預(yù)測(cè)IA 患者破裂出血方面也具有較好的效能[4]。

廖黎慶等[8]研究顯示，動(dòng)脈瘤的位置與動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的積血部位密切相關(guān)。曾以勒[9]研究顯示，破裂動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的部位是MCA（26.0%），ACA 次之（22.0%）。費(fèi)佳等[10]研究顯示，IA 在大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈時(shí)，破裂出血發(fā)生率較高。本研究顯示，兩組病灶位置以ICA、MCA 為主，但I(xiàn)A 破裂組病灶位置在MCA 的占比為41.30%，高于IA 未破裂組的20.45%，未破裂組病灶位置在ICA 居多，占68.18%。IA 位置不同，流經(jīng)IA 的血流動(dòng)力學(xué)壓力則不同，因此不同位置IA 的破裂風(fēng)險(xiǎn)因素可能存在差異。另外，動(dòng)脈瘤體大小、規(guī)則形態(tài)是公認(rèn)的IA 破裂出血的危險(xiǎn)因素之一[11]。本研究結(jié)果顯示，IA 破裂組患者瘤體＞7 mm 的居多（瘤體7 ～9.9 mm占65.22%），瘤體形態(tài)不規(guī)則占58.7%，未破裂組病灶位置在ICA居多（68.18%），瘤體＜7 mm的居多（75.00%），瘤體形態(tài)規(guī)則囊狀動(dòng)脈瘤占93.18%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明瘤體越大、形狀越不規(guī)則破裂風(fēng)險(xiǎn)越高。IA 瘤體壁局部較薄，病灶形態(tài)呈現(xiàn)不規(guī)則改變，血栓形成后，增加了破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，IA 破裂組患者瘤頸寬度、瘤體高度、瘤體長(zhǎng)度、動(dòng)脈瘤最大直徑、入射夾角、動(dòng)脈瘤體頸比等參數(shù)均高于IA 未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。瘤頸寬度、瘤體高度、瘤體長(zhǎng)度、動(dòng)脈瘤最大直徑、入射夾角、動(dòng)脈瘤體頸比等參數(shù)可反映瘤體大小、形態(tài)特征，進(jìn)而推測(cè)瘤體血流狀態(tài)。有研究顯示，瘤頸寬度較大時(shí)，瘤體內(nèi)可見(jiàn)渦流，較強(qiáng)渦流與瘤壁發(fā)生振蕩，進(jìn)而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，瘤頸寬度＜4 mm，瘤體內(nèi)血流流動(dòng)減小，瘤壁切應(yīng)力減低，引起動(dòng)脈瘤體壁發(fā)生粥樣硬化，而管壁的粥樣硬化是引起IA 破裂出血的主要因素之一[10]。

本研究結(jié)果顯示，IA 破裂組PHASES 評(píng)分均高于IA 未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明PHASES 評(píng)分越高破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大，與前者研究結(jié)果一致[4]。不難看出，CTA瘤體特征參數(shù)（瘤頸寬度、瘤體高度、瘤體長(zhǎng)度、動(dòng)脈瘤最大直徑、入射夾角、動(dòng)脈瘤體頸比）持續(xù)增高和PHASES 評(píng)分增大的趨勢(shì)應(yīng)視為IA 患者近期破裂出血的重要信號(hào)。CTA 瘤體特征參數(shù)+PHASES評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)效能最高，AUC 為0.916。

綜上所述，CTA 瘤體特征參數(shù)+PHASES 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)IA 患者破裂出血效能較佳。但本研究樣本量較少，可能存在偏倚性影響，目前暫無(wú)預(yù)后分析，將在后研究中展開(kāi)深入探討。