基于超聲引導的細針穿刺診斷TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的應用價值評價

蘇慶海，周育敏，黃惠益，張 磊

（南寧市第八人民醫(yī)院超聲功能科 廣西 南寧 530001）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細胞在局部異常生長引起的散在病變，為內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見、多發(fā)疾病[1]。調(diào)查顯示，成年人甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率在20%以上，其中女性發(fā)生率為男性的3 倍，考慮與女性雌激素作用存在相關(guān)性[2]。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與飲食結(jié)構(gòu)不合理、壓力大、肥胖、遺傳等因素密切相關(guān)[3]，近年隨著生活及飲食結(jié)構(gòu)的變化、醫(yī)療及影像學技術(shù)的發(fā)展，該病發(fā)生率及檢出率持續(xù)升高，且檢出甲狀腺結(jié)節(jié)中5%～15%為惡性結(jié)節(jié)，因此需要及時采取合理方案對疾病性質(zhì)進行鑒別，旨在為臨床制定合理治療方案提供參考[4]。甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）是一種常用的評估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險的方法，將結(jié)節(jié)分為不同的類別，其中TIRADS 4 類結(jié)節(jié)被認為是惡性風險較高的結(jié)節(jié)，需要及早診斷[5]。高頻超聲是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的常用影像學方案，通過TI-RADS 分類可對結(jié)節(jié)的良惡性進行初步判斷，但極易出現(xiàn)漏誤診的情況，而超聲引導下細針穿刺可通過抽吸適量甲狀腺結(jié)節(jié)組織標本進行細胞病理學檢查，為目前區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最有效方案，為深入分析該方案的準確率及診斷效能，本文選取2021 年1 月—2023 年12 月南寧市第八人民醫(yī)院收治的60 例疑似TIRADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)患者研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年12 月南寧市第八人民醫(yī)院收治的60 例疑似TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)患者資料展開研究，其中男12 例，女48 例，年齡22 ～65 歲，平均（44.24±4.62）歲；體質(zhì)量指數(shù)21 ～27 kg/m2，平均（23.14±1.08）kg/m2；結(jié)節(jié)直徑0.3 ～3.9 cm，平均（2.04±0.24）cm。

納入標準：（1）結(jié)合相關(guān)資料初步評估為疑似TIRADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)；（2）精神及心理狀態(tài)理想；（3）臨床各項資料齊全；（4）簽署書面知情同意書。排除標準：（1）自愿退出本次研究；（2）精神及心理問題；（3）超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)實性成分不足75%；（4）病歷資料不完善；（5）結(jié)節(jié)缺乏病理診斷結(jié)果；（6）無法耐受手術(shù)及麻醉；（7）依從性較差，無法配合介入穿刺。

1.2 方法

納入研究60 例病例均接受超聲檢查、超聲引導下細針穿刺活檢。

超聲檢查：選擇美國GEC9 彩超診斷儀，使用線陣超聲探頭，頻率為（10 ～12）Hz；檢查時患者取仰臥位，頭略后仰，充分暴露頸部，橫、縱切依次掃查甲狀腺，記錄結(jié)節(jié)位置、回聲、邊界、形態(tài)、邊緣、大小等，重點記錄是否具備可疑惡性結(jié)節(jié)典型特征，包括：（1）實性；（2）極低回聲（極低回聲指低于頸前肌群的回聲）；（3）縱橫比＞1（結(jié)節(jié)前后徑＞上下或左右徑）；（4）微鈣化（鈣化點≤1 mm）；（5）邊緣不光整，可見毛刺及小分葉等。

超聲引導下細針穿刺活檢：由細針穿刺經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施手術(shù)，術(shù)前均與患者談話充分告知穿刺活檢的價值、風險、預期結(jié)果、術(shù)中和術(shù)后的注意事項并簽署知情同意書。嚴格無菌操作，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，探頭使用經(jīng)過消毒滅菌處理的超聲隔離套進行包裹隔離。利用2%利多卡因?qū)ζつw穿刺點、皮下進針路徑、甲狀腺包膜進針點等處進行局部麻醉。穿刺針具長5 cm，外徑規(guī)格23G。穿刺路徑需經(jīng)過部分正常甲狀腺組織，超聲實時監(jiān)視穿刺針尖進入結(jié)節(jié)內(nèi)后，利用自然負壓吸引法，來回提插穿刺針，并配合來回捻轉(zhuǎn)穿刺針，盡可能吸出更多吸出物。穿刺針退出體外后，立即連接注射器，將針腔內(nèi)標本噴注至事先記錄好患者識別和取材部位信息的液基細胞保存液容器內(nèi)，每個結(jié)節(jié)一般穿刺3 次，以確保能獲得足夠標示后送病理科。

1.3 觀察指標

（1）檢出情況：分析良性、惡性檢出情況。（2）診斷效能：以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標準，分析超聲檢查、超聲引導下細針穿刺活檢的診斷效能。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%，陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%，陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%。（3）TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況[6]，分為4A 低度可疑惡性（1 個惡性特征），4B中度可疑惡性（2 個惡性特征），4C 高度可疑惡性（3、4 個惡性特征）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）明確診斷效能；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方案良惡性檢出情況對比

手術(shù)病理診斷結(jié)果顯示惡性45 例，良性15 例；超聲檢查惡性38 例，良性22 例；超聲引導下細針穿刺活檢惡性44 例，良性16 例。見表1。

表1 兩種方案良惡性檢出情況對比 單位：例

2.2 兩種方案診斷效能對比

超聲引導下細針穿刺活檢靈敏度97.78%、特異度100.00%、準確率98.33%、陽性預測值100.00%、陰性預測值93.75%均高于超聲檢查的68.89%、53.33%、65.00%、81.58%、36.36%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種方案診斷效能對比[%（n/m）]

2.3 兩種方案對TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況對比

病理結(jié)果顯示4A 35 例、4B 8 例、4C 2 例，超聲引導下細針穿刺活檢后檢出4A、4B、4C 總檢出率97.78%高于超聲檢查的68.89%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩種方案對TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況對比[n（%）]

3 討論

甲狀腺的良惡性結(jié)節(jié)在超聲圖像上存在重疊性，多表現(xiàn)為同病異影或異病同影的情況，因此甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別一直為臨床診治甲狀腺疾病的難點[7]。TIRADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)為可疑惡性結(jié)節(jié)，可分為4A、4B、4C 3 個亞型，其中4A、4B 類結(jié)節(jié)是處于良惡性之間的過渡區(qū)域，惡性風險具有較大的不確定性，因此需要明確診斷，為術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)提供參考[8]。

本研究顯示，病理結(jié)果顯示4A 35 例、4B 8 例、4C 2 例，超聲引導下細針穿刺活檢后檢出4A、4B、4C總檢出率97.78%高于超聲檢查的68.89%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見超聲引導下細針穿刺活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中可行性較好，究其原因在于超聲引導下的細針穿刺活檢，是一種利用超聲實時定位進行細針穿刺取樣的方法，可清晰地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)、位置以及與周圍組織的關(guān)系，為穿刺提供指導[9]；其次由于穿刺針的直徑小，對甲狀腺結(jié)節(jié)的損傷較小、患者痛苦小、恢復快，在TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中，超聲引導下的細針穿刺具有顯著的價值，通過穿刺獲取樣本后進行病理檢查，不僅可以準確地評估結(jié)節(jié)的性質(zhì)，避免誤診和漏診，繼而為后續(xù)的治療提供了依據(jù)[10-12]；再者根據(jù)穿刺結(jié)果，醫(yī)生可以制定更精確的治療方案，如手術(shù)、放療等，達到改善預后效果的目的。與傳統(tǒng)的粗針穿刺相比，超聲引導下的細針穿刺具有明顯的優(yōu)勢，首先超聲能夠?qū)崟r定位結(jié)節(jié)，降低穿刺過程中的盲目性，提高了穿刺的成功率；其次超聲能夠顯示結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，幫助醫(yī)生選擇最佳的穿刺位置和角度，減少了副損傷的風險；此外超聲引導下的細針穿刺操作簡便，對醫(yī)生的技術(shù)要求不高，適合在基層醫(yī)院推廣應用[13]。

本研究顯示，超聲引導下細針穿刺活檢靈敏度97.78%、特異度100.00%、準確率98.33%、陽性預測值100.00%、陰性預測值93.75%均高于超聲檢查的68.89%、53.33%、65.00%、81.58%、36.36%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見超聲引導下細針穿刺活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷有效性較高，究其原因在于超聲引導的細針穿刺方案可以提供直接的細胞學樣本，通過顯微鏡分析來確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，這相對于超聲或其他方案來說是一個巨大的優(yōu)勢，且無需進行手術(shù)操作便可取出病理組織，可減少患者痛苦[14]；其次超聲檢查主要依賴于結(jié)構(gòu)特征的評估，而這些特征有時難以準確區(qū)分惡性和良性結(jié)節(jié)，通過超聲引導的細針穿刺方案可以更直接地了解結(jié)節(jié)內(nèi)部的細胞構(gòu)成，從而更準確地確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，而在超聲引導下進行定位及組織提取可避免穿刺周圍的正常組織，提高了取樣的準確性、敏感度及特異度。但實際操作中需要結(jié)合關(guān)注穿刺結(jié)果與患者個體化的治療方案之間的協(xié)調(diào)問題，如對于某些特殊類型的甲狀腺結(jié)節(jié)，可能需要結(jié)合其他影像學檢查或病理檢查進行綜合判斷。

綜上所述，基于超聲引導的細針穿刺方案在TIRADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中應用價值及準確率較高，既可明確具體類型，亦可為臨床醫(yī)師制定治療方案提供參考，但該方案依舊存在不足，第一是穿刺取得的是組織樣本，可能會受到樣本量的影響，導致結(jié)果的準確性受到一定限制；第二是穿刺過程可能會增加腫瘤細胞擴散的風險，對于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)應謹慎應用；第三是穿刺過程中也可能發(fā)生一些并發(fā)癥，如出血、感染等，但相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及優(yōu)化，各類診療方案可更準確、安全、簡便。