翼腭窩神經(jīng)阻滯對三叉神經(jīng)痛經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)鎮(zhèn)痛效果的影響

王 凱，王 炎

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）是治療三叉神經(jīng)痛時較常見的外科微創(chuàng)手術(shù)方式，因操作簡單、微創(chuàng)舒適、疼痛緩解率高、復(fù)發(fā)率較低及可重復(fù)性等優(yōu)點，被越來越多的研究者作為治療三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）的首選手術(shù)治療方法[1，2]。但是患有三叉神經(jīng)痛且需手術(shù)治療的患者多為老年人，常伴高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，且在行全麻手術(shù)時對該類患者的心肺功能有一定要求，而傳統(tǒng)手術(shù)方式在術(shù)者穿刺進入Meckle 腔后，進行球囊壓迫三叉神經(jīng)時，患者的血流動力極其不穩(wěn)定，不利于對患者術(shù)中的循環(huán)管理，且會增加患者術(shù)中出現(xiàn)心腦血管意外的風(fēng)險[3]。為了保障患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，有研究表明[4]，在穿刺進入Meckle 腔時，直接通過穿刺針往Meckle 腔內(nèi)注射局麻藥物以達到三叉神經(jīng)阻滯，在壓迫三叉神經(jīng)節(jié)時能夠起到一定的效果，但穿刺時產(chǎn)生的三叉神經(jīng)反射和疼痛刺激仍會造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定?；诖耍狙芯恐荚谟^察經(jīng)翼腭窩神經(jīng)阻滯后在PBC 術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月-2023 年3 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院診斷為三叉神經(jīng)痛需擇期行PBC 患者104 例。納入標準：年齡60～85 歲；BMI 18～25 kg/m2；ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，NYHA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：對局麻藥物過敏；凝血功能異常；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神病史；藥物濫用史；有其他頭面部疼痛疾病等；穿刺部位有破損或感染及不能配合手術(shù)者。采用隨機數(shù)字表法分為神經(jīng)阻滯組（N 組）和全身麻醉組（S 組），每組52 例。兩組年齡、性別、BMI、手術(shù)時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

1.2 方法 術(shù)前與所有患者及家屬充分溝通，并簽署知情同意書?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8 h，入室后監(jiān)測心率（HR）、血壓、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、血氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈通路，面罩吸氧，靜脈給予阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20113055，規(guī)格：2 ml∶10 mg）10 mg。N 組患者在麻醉誘導(dǎo)前，選擇由同一位高年資麻醉醫(yī)生對患者行翼腭窩神經(jīng)阻滯，使用索諾生Edge2 便攜式超聲低頻凸陣探頭，超聲探頭涂耦合劑，無菌袖套薄膜包裹擠出空氣后纏緊，將超聲探頭放置于顴弓下方，選用后顴下入路，調(diào)整探頭位置，直至可見翼外板的最上方[5]，選用22 G 神經(jīng)阻滯針經(jīng)側(cè)翼肌從前向后、從外側(cè)向內(nèi)側(cè)推進，直至接觸翼外板頂部，然后撤回針并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，將針插入翼腭窩（PPF）1～2 mm，回抽無血后，注射0.375%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB公司，進口藥品注冊證號H20140763，規(guī)格：10 ml∶100 mg）3 ml[6]，之后在麻醉誘導(dǎo)后行全身麻醉。S 組患者麻醉誘導(dǎo)前不做特殊處理，正常在麻醉誘導(dǎo)后行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈緩慢推注咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格：1 ml∶5 mg）2 mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.2～0.3 μg/kg，依托咪脂（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg。觀察BIS，當值小于60 時，給予羅庫溴銨（廣東星吳藥業(yè)有限公司，國藥準字H20213778，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.8 mg/kg，當患者睫毛反射消失，肌松完全，BIS 維持在40～50 置入達米喉罩，行機械通氣，呼吸參數(shù)調(diào)整如下：潮氣量6～10 ml/kg；呼吸頻率12～16 次/min；吸氣和呼氣比1∶2；維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持[7，8]：持續(xù)泵入丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格：50 ml∶1.0 g）4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197,規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·h）。控制術(shù)中BIS 值在50～60，由同一位術(shù)者進行手術(shù)，在術(shù)者進入Meckle 腔后，向Meckle 腔內(nèi)注射3 ml 0.375%羅哌卡因和地塞米松（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37021969，規(guī)格：1 ml∶5 mg）2 mg，在準備進行穿刺卵圓孔進入Meckle 時和球囊壓迫三叉神經(jīng)時，密切觀察患者生命體征，當血壓超過基礎(chǔ)血壓30%時，靜脈注射烏拉地爾（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20051889，規(guī)格：25 mg）5～10 mg，同時注射舒芬太尼10～15 μg，并記錄用量；當心率低至45 次/min 以下時，靜脈注射阿托品（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021900，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg[9]。手術(shù)結(jié)束前5 min，靜脈注射氟比洛芬酯[遠大生命科學(xué)（武漢）有限公司，國藥準字H20183054，規(guī)格：5 ml∶50 mg]50 mg 用以術(shù)后鎮(zhèn)痛，然后停止注入藥物，送入麻醉復(fù)蘇室，同時記錄蘇醒至拔管所需時間。術(shù)畢，兩組患者均不使用術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術(shù)前平靜時（T0）、術(shù)中穿刺進入Meckle 腔前（T1）、進入Meckle 時（T2）、球囊壓迫前（T3）、球囊壓迫時（T4）、進入PACU 蘇醒后拔除喉罩（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；②兩組各時間段BNI 評分（評分越高，疼痛程度越劇烈）及NRS 評分（評分越高，疼痛程度越劇烈）；③比較兩組炎性因子（TNF-α、IL-6）；④比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中除去誘導(dǎo)量以外的舒芬太尼用量、術(shù)中烏拉地爾用量、術(shù)中阿托品用量、進入PACU 后拔管所需時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，不同時間點組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各個時間段MAP 比較 N 組T0～T4時MAP低于S 組（P＜0.05），而兩組T5時MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組各個時間段MAP 比較（±s，mmHg）

2.2 兩組各個時間段HR 比較 N 組T2～T4時HR 低于S 組（P＜0.05），而兩組T0、T1、T5時HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組各個時間段HR 比較（±s，次/min）

表3 兩組各個時間段HR 比較（±s，次/min）

2.3 兩組各時間段BNI 及NRS 評分比較 N 組術(shù)后6、12、24 h NRS 評分均低于S 組（P＜0.05），而兩組術(shù)前術(shù)后BNI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組各時間段BNI 及NRS 評分比較（±s，分）

表4 兩組各時間段BNI 及NRS 評分比較（±s，分）

2.4 兩組炎癥因子比較 N 組術(shù)后TNF-α、IL-6 水平低于S 組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組炎癥因子比較（±s，pg/ml）

表5 兩組炎癥因子比較（±s，pg/ml）

2.5 兩組術(shù)中輔助用藥量及入PACU 后拔管所需時間比較 N 組術(shù)中追加使用舒芬太尼用量、烏拉地爾用量、阿托品用量及拔管時間少于S 組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)中輔助用藥量及入PACU 后拔管時間比較（±s）

表6 兩組術(shù)中輔助用藥量及入PACU 后拔管時間比較（±s）

3 討論

三叉神經(jīng)痛是臨床常見的顏面部神經(jīng)病理性疼痛，年發(fā)病率為（4～20）/10 萬，且多發(fā)生于中老年人，40 歲以上起病占70%～80%，女性多見，約為男性2～3 倍。疼痛多局限于三叉神經(jīng)一或兩個分支分布區(qū)，第2～3 支最常見，多為單側(cè)，以面頰上下頜及舌部最顯著[10]。目前外科治療三叉神經(jīng)痛的方法較多，其中包括微血管減壓術(shù)、PBC、射頻熱凝術(shù)等[11]。而PBC則是將球囊導(dǎo)人三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，充盈后壓迫半月節(jié)造成神經(jīng)的機械性損傷來達到治療目的[12]。由于該技術(shù)安全有效、操作簡便，且治療三叉神經(jīng)痛緩解率較高，已成為難以耐受開顱手術(shù)的老年患者三叉神經(jīng)痛的首選治療方法之一[13-15]。

然而，早期的PBC 手術(shù)通過局麻進行手術(shù)，術(shù)中疼痛刺激較強，患者易躁動，給手術(shù)操作和帶來不便；隨后為了方便術(shù)中安全及管理，手術(shù)轉(zhuǎn)為全身麻醉，但在術(shù)者進行穿刺卵圓孔以及球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié)時，仍會出現(xiàn)由疼痛刺激引起的交感興奮，或者三叉神經(jīng)反射引起的迷走神經(jīng)興奮，以及同時出現(xiàn)上述兩種情況[16，17]，即使在足量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物輔助下，仍會有較大的血壓波動。且該類患者多為身患多種基礎(chǔ)疾病的老年人，過大的血壓波動對該類患者來說，術(shù)中發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險更大。而在我國逐漸步入老齡化社會后，出現(xiàn)這種風(fēng)險的概率也會隨之提高。為了減少術(shù)中血壓波動，有術(shù)者選擇在Meckle 腔中注射局麻藥，以達到三叉神經(jīng)節(jié)阻滯，輔以充分鎮(zhèn)靜，進而增加術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，減少球囊壓迫時的血壓波動。有研究表明[18，19]，使用該方法后，血流動力學(xué)的波動及三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)雖能夠得到一定的緩解，但在穿刺卵圓孔進入Meckle 腔時，患者的血流動力學(xué)仍未能降至相對安全的程度。因此，尋找新的方法確保PBC 術(shù)中血流動力學(xué)至關(guān)重要。三叉神經(jīng)的上頜支由圓孔出顱腔，下頜支則是由卵圓孔出顱腔，圓孔開口于翼腭窩的后方[20]，在翼腭窩內(nèi)注射藥物，可以使藥物分散至圓孔周圍，并通過圓孔擴散至Meckle 腔內(nèi)，因此翼腭窩神經(jīng)阻滯可以阻滯到三叉神經(jīng)另外兩個分支。研究表明[21]，超聲引導(dǎo)下翼腭窩三叉神經(jīng)阻滯可以有效緩解三叉神經(jīng)痛及不典型面痛。

本研究結(jié)果顯示，N 組T0～T4時MAP 低于S 組（P＜0.05），而兩組T5時MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；N 組T2～T4時HR 低于S 組（P＜0.05），而兩組T0、T1、T5時HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且N 組術(shù)后TNF-α、IL-6 水平低于S 組（P＜0.05）；N 組術(shù)中追加使用舒芬太尼用量、烏拉地爾用量、阿托品用量及拔管時間少于S 組（P＜0.05）。分析認為，在PBC 術(shù)中，術(shù)者在穿刺進入Meckle 腔時，患者血流動力學(xué)波動幅度較大[16]，通常需要追加多種藥物來維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[22]。而在本研究中，進行該步驟時，N 組血流動力學(xué)相對更加穩(wěn)定，S 組仍需要追加多種藥物保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定。兩組患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛裝置，而N 組術(shù)后6、12、24 h NRS 評分均低于S 組（P＜0.05），而兩組術(shù)前術(shù)后BNI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明超聲引導(dǎo)下翼腭窩神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉起到了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。有研究表明，翼腭窩神經(jīng)阻滯能夠使局麻藥通過圓孔擴散至半月神經(jīng)節(jié)，達到阻滯三叉神經(jīng)三個分支的效果[23，24]。另有研究表明[4]，在穿刺卵圓孔進入Meckle腔時，穿刺針對三叉神經(jīng)節(jié)的刺激以疼痛引起的交感神經(jīng)反應(yīng)為主，表現(xiàn)為心率血壓升高。而本研究在PBC 術(shù)時，較早的通過翼腭窩途徑阻滯三叉神經(jīng)并在術(shù)者進入Meckle 腔后再進行三叉神經(jīng)半月節(jié)的阻滯，使三叉神經(jīng)在整個手術(shù)過程中幾乎處于完全阻滯狀態(tài)，阻斷了穿刺針進入Meckle 腔時對三叉神經(jīng)的疼痛刺激，同時在Meckle 腔內(nèi)追加三叉神經(jīng)節(jié)阻滯，阻斷球囊壓迫神經(jīng)時的三叉神經(jīng)反射，使術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更加完全，手術(shù)過程中需要追加鎮(zhèn)痛的藥物更少。此外，翼腭窩神經(jīng)阻滯由超聲引導(dǎo)，穿刺過程中可以避開重要血管及組織，PBC 手術(shù)由CT精準引導(dǎo)，使手術(shù)過程可視化，對于老年患者，全麻手術(shù)則會更加安全穩(wěn)定[25]。

綜上所述，相較于常規(guī)全身麻醉，超聲引導(dǎo)下翼腭窩神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在PBC 術(shù)中可穩(wěn)定三叉神經(jīng)痛患者血流動力學(xué)，降低疼痛程度，減少術(shù)中輔助用藥量，并縮短入PACU 后拔管所需時間，值得臨床應(yīng)用。