體格檢查及磁共振對肩胛下肌撕裂的診斷價值研究

蔡 怡，史晨輝，石訓(xùn)達(dá)，劉陳詞

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，新疆 石河子 832000）

肩胛下?。╯ubscapularis，SSC）作為肩袖肌群中唯一的前肩袖肌及內(nèi)旋肌，與岡下肌及小圓肌共同組成肩關(guān)節(jié)的橫向力偶，在維持肩關(guān)節(jié)的前后向穩(wěn)定及內(nèi)旋活動，抵抗肱骨頭的前、后、下移位中發(fā)揮了重要的作用[1，2]。肩胛下肌撕裂常伴有明顯的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前后向的肌肉力量不平衡，使得肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3，4]。過去因?qū)ζ湔J(rèn)識不足，肩胛下肌撕裂極易被忽視，文獻(xiàn)中提到的發(fā)病率較低[5]。而得益于影像檢查工具的進(jìn)步及肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肩袖損傷的治療中的廣泛應(yīng)用，相關(guān)文獻(xiàn)中肩胛下肌撕裂的發(fā)病率已逐漸增高，關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修復(fù)術(shù)的患者中肩胛下肌撕裂的發(fā)病率占31.4%～69%[6，7]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌撕裂能明顯改善臨床癥狀，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，而早期且精準(zhǔn)的術(shù)前診斷是獲得良好臨床結(jié)果的前提[8，9]。漏診肩胛下肌撕裂易導(dǎo)致肌腱回縮、脂肪浸潤進(jìn)一步進(jìn)展，術(shù)后殘留肩關(guān)節(jié)功能障礙，增加翻修手術(shù)的風(fēng)險[10]。目前臨床上精準(zhǔn)診斷肩胛下肌撕裂仍然有一定的困難，體格檢查及MRI 是常用的非侵入性診斷工具，但其可靠性仍存在問題，特別應(yīng)用于診斷肩胛下肌部分撕裂時[11，12]。MRI 診斷肩胛下肌撕裂的敏感性為25%～94%，特異性為64%～100%[13]。規(guī)范詳盡的肩關(guān)節(jié)體格檢查作為檢測SSC 撕裂的一線診斷工具，以往的文獻(xiàn)介紹了多種用于診斷肩胛下肌撕裂的體格檢查，如LOT[14]、BPT[15]、BHT[16]、Napoleon Test[17]、IRRT[18，19]等，現(xiàn)有的證據(jù)表明，眾多體格檢查對肩胛下肌腱撕裂的診斷能力存在一定的差異，目前尚未對具有最佳的敏感性和特異性的體格檢查達(dá)成共識。最近的研究也證實單一的體格檢查無法可靠地診斷肩胛下肌撕裂[20]。臨床常聯(lián)合應(yīng)用多種體格檢查，但對于聯(lián)合方式的選擇目前沒有達(dá)成共識。因此，本次研究以肩關(guān)節(jié)鏡下診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比3.0T MRI 及單項體格檢查的診斷價值，通過串并聯(lián)不同的體格檢查比較聯(lián)合試驗的診斷價值差異，從而明確具有最佳診斷準(zhǔn)確性的查體組合，以優(yōu)化診斷流程和規(guī)劃適當(dāng)?shù)闹委煵呗?，為臨床診斷方法的選擇提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2021 年8 月-2022 年10月在石河子大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科因行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的術(shù)前資料，包括病歷信息及術(shù)前體格檢查、3.0TMRI 結(jié)果。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入143 例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，排除術(shù)前不能配合完成肩關(guān)節(jié)體格檢查患者13 例，共計納入125 例患者。根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果將患者分為肩胛下肌腱撕裂組及非肩胛下肌腱撕裂組，其中撕裂組31 例，非腱撕裂組94 例。該研究已獲得石河子大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批號為KJX-2021-005-01，所有患者及志愿者均簽署書面知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因肩關(guān)節(jié)疼痛或活動范圍受限等肩部不適于我院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者；②術(shù)前完善肩關(guān)節(jié)體格檢查及3.0T 核磁共振檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)肩關(guān)節(jié)既往手術(shù)史；②患側(cè)肩關(guān)節(jié)合并外傷、腫瘤、感染等其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 搜索國內(nèi)外指南及相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)2019 年3 月美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）頒布的《肩袖損傷的處理臨床實踐指南（2019 年）》，結(jié)合臨床實際進(jìn)行選擇，最終挑選出8 種針對性診斷肩胛下肌腱撕裂的體格檢查，分別為抬離實驗（Lift Off Test，LOT）、壓腹試驗（Belly Press Test，BPT）、熊抱試驗（Bear Hug Test，BHT）、拿破侖試驗（Napoleon Test）、離腹實驗（Belly Off Sign，BOS）、內(nèi)旋衰減試驗（Internal Rotation Lag Sign，IRLS）、0°內(nèi)旋抗阻試驗（Internal Rotation Resistance Test at 0° Abduction and 0° External Rotation，IRRT0°）以及90°內(nèi)旋抗阻試驗（Internal Rotation Resistance Test at Maximum 90° abduction and Maximum External Rotation，IRRTM）。本研究小組兩名檢查者對同一受試者分別進(jìn)行8 項體格檢查，有爭議的病例經(jīng)第三位上級主任醫(yī)師評判，達(dá)成一致意見后記錄。對患者進(jìn)行體格檢查前檢查者已經(jīng)學(xué)習(xí)并熟練掌握各項體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)，確保每項體格檢查準(zhǔn)確規(guī)范。

1.2.2 磁共振檢查 患者術(shù)前均行GE 3.0TMRI，掃描前協(xié)助患者擺好體位，佩戴專用肩關(guān)節(jié)線圈，將線圈的中心對準(zhǔn)肩峰，使被掃描肩關(guān)節(jié)接近磁場中心，采用多平面、多序列成像，掃描患側(cè)肩關(guān)節(jié)的橫軸位、斜冠狀位及斜矢狀位，掃描參數(shù)包括橫斷面脂肪抑制T2加權(quán)成像：TR：3000 ms，TE：68 ms，F(xiàn)OV：17 cm，層厚3.5 mm，層數(shù)：16 層；斜冠狀位脂肪抑制T2加權(quán)成像：TR：2500 ms，TE：52 ms，F(xiàn)OV：18 cm，層厚4.0 mm，層數(shù)：16 層；斜冠狀位T1加權(quán)成像：TR：610 ms，F(xiàn)OV：18 cm，層厚4.0 mm，層數(shù)：16 層；斜矢狀位脂肪抑制T2加權(quán)成像：TR：2363 ms，TE：58 ms，F(xiàn)OV：18 cm，層厚4.0 mm，層數(shù)：15 層。磁共振的影像資料由關(guān)節(jié)外科兩位副高級以上的臨床醫(yī)師進(jìn)行分析，若得出不同結(jié)論則請第3 位上級主任醫(yī)師進(jìn)行評判，達(dá)成一致意見后記錄。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 所有患者均由關(guān)節(jié)外科同一名高年資副主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，患者氣管插管全身麻醉后取側(cè)臥位，患肢采用牽引架皮膚牽引，術(shù)前標(biāo)記患側(cè)肩關(guān)節(jié)的骨性體表標(biāo)志，如鎖骨、肩峰、喙突等。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中行控制性降壓，依次建立肩關(guān)節(jié)后方入路，前入路及前外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下探查肩胛下肌腱損傷及分型，并探查是否伴有其他肩袖結(jié)構(gòu)損傷或肩關(guān)節(jié)其他病變，并實施相應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)醫(yī)師不參與本研究的術(shù)前查體評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0 及MedCalc 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。測定單項體格檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確比值比、陽性似然比、陰性似然比、Youden 指數(shù)評價診斷試驗的真實性，采用Kappa 一致性分析比較單項體格檢查的觀察者間差異，繪制ROC 曲線并計算AUC，選取AUC 值最高的四項體格檢查，分別行兩項、三項、四項體格檢查的串并聯(lián)診斷試驗并比較聯(lián)合試驗的診斷價值。最后選取診斷效能最佳的聯(lián)合試驗與MRI 進(jìn)行比較，兩組間AUC 差異比較采用Z檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入125 例患者，疾病類型見表1。

表1 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中診斷疾病類型

2.2 體格檢查質(zhì)量控制 采用Kappa 檢驗比較兩名臨床醫(yī)生的觀察者間變異，結(jié)果顯示這8 項體格檢查在診斷肩胛下肌腱撕裂方面具有極好的觀察者間一致性，見表2。

表2 單項體格檢查的觀察者間變異

2.3 體格檢查及MRI 診斷肩胛下肌腱撕裂的真實性評價 MRI 的靈敏度為77.42%，特異度為84.04%。8項體格檢查對肩胛下肌腱的診斷特異度均大于80%，但靈敏度均小于70%，提示單項體格檢查對肩胛下肌腱撕裂的診斷價值較為有限，見表3。

表3 單項體格檢查及MRI 對肩胛下肌腱撕裂的診斷真實性評價

2.4 體格檢查及MRI 診斷肩胛下肌腱撕裂的ROC曲線分析 繪制8 種體格檢查及MRI 的ROC 曲線，見圖1。其中，以MRI 的AUC 最大。提示MRI 顯示出較好的診斷效能，IRRTM、BOS 診斷肩胛下肌腱撕裂價值中等，BHT、IRRT0°、LOT、BPT 的診斷價值較差，見表4。

圖1 8 種體格檢查及MRI 的ROC 曲線

表4 單項體格檢查及MRI 的曲線下面積

2.5 聯(lián)合體格檢查診斷肩胛下肌腱撕裂的真實性評價 串聯(lián)IRRTM+BOS、IRRTM+BOS+BHT、IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°的診斷靈敏度分別為35.48%、16.13%、9.68%，特異度分別為97.87%、100%、100%，Youden 指數(shù)分別為0.301、0.161、0.097；并聯(lián)IRRTM +BOS、IRRTM +BOS +BHT、IRRTM +BOS +BHT+IRRT0°的診斷靈敏度分別為83.87%、96.77%、100.00%；特異度分別為77.66%、64.89%、60.64%，Youden 指數(shù)分別為0.615、0.617、0.606，見表5。

表5 聯(lián)合體格檢查對肩胛下肌腱撕裂的診斷真實性評價

2.6 聯(lián)合體格檢查診斷肩胛下肌腱撕裂的ROC曲線分析 繪制6 種聯(lián)合體格檢查的ROC 曲線，見圖2。其中并聯(lián)IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°的AUC 最高（AUC=0.798，P＜0.05），提示聯(lián)合體格檢查有助于提高肩胛下肌腱撕裂的診斷價值，見表6。

圖2 6 種聯(lián)合體格檢查的ROC 曲線

表6 聯(lián)合體格檢查的曲線下面積

2.7 聯(lián)合體格檢查及MRI 診斷肩胛下肌腱撕裂的ROC 曲線分析 運用Z 檢驗對AUC 做出比較，并聯(lián)IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°與MRI 的AUC 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示MRI 與并聯(lián)IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°診斷肩胛下肌腱撕裂有著相似的價值，見表7、圖3。

圖3 聯(lián)合體格檢查及MRI 的ROC 曲線

表7 聯(lián)合體格檢查及MRI 的診斷價值比較

3 討論

肩胛下肌腱撕裂常常同時合并岡上肌腱撕裂，孤立性肩胛下肌腱撕裂較少見，既往研究報道中發(fā)病率僅達(dá)5%[21，22]，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前方疼痛及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋力量減弱，僅憑臨床癥狀與肩部其他疾病難以區(qū)分，且由于肩關(guān)節(jié)其他內(nèi)旋肌如胸大肌、三角肌前束、背闊肌、大圓肌等肌肉的代償，內(nèi)旋功能可以接近正常。因此，臨床上容易漏診肩胛下肌腱撕裂。

常用的影像診斷工具如超聲及磁共振的準(zhǔn)確度較有限，相關(guān)文獻(xiàn)報道提及超聲的診斷靈敏度為77.7%，顯著高于MRI（49.7%）[23]。但在部分研究中顯示超聲極其依賴操作者的經(jīng)驗，經(jīng)驗欠豐富的肌骨超聲醫(yī)師靈敏度僅為44%[24]。MRI 對軟組織有較高分辨率，在臨床實踐中是診斷肩袖損傷的重要診斷工具，其在診斷岡上肌腱撕裂方面的能力得到了肯定，但其識別肩胛下肌腱撕裂，尤其是1/3 撕裂顯示出極低的敏感性，肌腱的撕裂程度嚴(yán)重影響MRI 對SSC 撕裂的診斷準(zhǔn)確性。本研究中MRI 診斷SSC 撕裂的靈敏度為77.42%，特異度為84.04%，AUC 為0.807，表明MRI 相較于單項體格檢查表現(xiàn)出較好的診斷價值。研究顯示[13]，MRI 對全層肩胛下肌腱撕裂的診斷敏感性明顯高于部分撕裂，提示MRI 對部分撕裂的診斷價值較有限，MRI 診斷SSC 部分撕裂仍然具有挑戰(zhàn)性。可能的解釋是，行MRI 檢查時，患肢肩胛下肌腱與肱骨小結(jié)節(jié)緊密貼合在一起，無法動態(tài)實時觀察以避免漏診。其次，常規(guī)MRI 掃描層面為5 mm 左右，這也導(dǎo)致MRI 遺漏肩胛下肌腱小撕裂的可能。研究發(fā)現(xiàn)這種基于肌腱信號的改變或肌腱連續(xù)性中斷等直接征象來診斷肩胛下肌腱撕裂時，靈敏度較低，不足以滿足早期診斷，早期治療的需要，越來越多的研究傾向于通過某些間接征象來預(yù)測肩胛下肌腱撕裂[25，26]。未來應(yīng)針對MRI 的間接征象如肌腱處高信號影、肩胛下隱窩積液征、肩胛下肌脂肪浸潤、肱骨頭囊腫、二頭肌長頭肌腱病變等進(jìn)行診斷價值的研究進(jìn)行預(yù)測價值的比較。

本研究中肩胛下肌腱撕裂分型均為LafosseⅠ型及Ⅱ型，即肩胛下肌腱上1/3 撕裂。本研究證實LOT、Napoleon、BPT、IRLS 這四種體格檢查對肩胛下肌腱部分撕裂，尤其是上1/3 部分撕裂診斷價值比較有限。有研究同樣提到LOT 診斷肩胛下肌腱撕裂敏感性僅為35%，但在鑒別肩胛下肌腱全層撕裂與部分撕裂方面有很高的特異性[27]。研究證實[28]，LOT及BPT 對肩胛下肌腱完全撕裂具有較高的診斷價值，即LOT 盡管對肩胛下肌腱部分撕裂不敏感，但卻能可靠地診斷肩胛下肌腱完全撕裂，若術(shù)前查體時LOT 為陽性，臨床醫(yī)生應(yīng)高度懷疑肩胛下肌腱撕裂。

本研究顯示，IRRTM、BOS、IRRT0、BHT 的靈敏度分別為61.29%、58.06%、51.61%、58.06%，這說明IRRTM、BOS、IRRT0°、BHT 對肩胛下肌腱上1/3 撕裂的診斷價值更高。Barth JRH 等[17]的研究提到，與LOT、BPT、Napoleon 相比，BHT 是最敏感的測試。Kappe T 等[27]的研究也表明，與LOT、BPT、IRLS、BOS相比，BHT 診斷肩胛下肌腱的靈敏度最高，尤其是在診斷肩胛下肌腱上部撕裂時。與其他查體試驗相比，BHT 的優(yōu)勢是能夠很好的分辨較小范圍的撕裂。目前較少有研究比較了BHT 及IRRTM 的診斷價值高低，在本研究結(jié)果支持IRRTM 為診斷肩胛下肌腱上1/3 撕裂最敏感的查體試驗。這與Lin L 等[19]的研究一致，可能的解釋是無法排除肩關(guān)節(jié)聯(lián)合病理如肩峰撞擊癥狀，唇唇損傷及肩袖其他肌腱病變在實施BHT 試驗中的干擾。

本研究結(jié)果顯示，8 種體格檢查都有著靈敏度低，特異度高的特點，其中IRRTM 靈敏度最高，也僅為61.29%，提示單項體格檢查對肩胛下肌腱撕裂的診斷價值有限。有研究評估了BHT、BPT、IRLS、LOT這4 種查體試驗的診斷效能，結(jié)果顯示這4 種試驗的特異度＞0.90，但靈敏度均＜0.60，同樣提示單一的體格檢查無法可靠的診斷肩胛下肌腱撕裂[20，29]。

肩關(guān)節(jié)查體試驗多且繁雜，查體試驗往往還會誘發(fā)疼痛，降低患者的配合度，臨床實踐過程中較難完成所有的肩關(guān)節(jié)查體試驗。鑒于單項查體試驗對肩胛下腱撕裂的診斷價值相對有限，臨床上不能單憑一項查體試驗明確診斷，聯(lián)合查體試驗不僅能夠有效的簡化診斷流程，更提高了對肩胛下肌腱撕裂的診斷水平，并能更好地評估患者是否有進(jìn)一步接受影像學(xué)檢查的必要，減少患者的額外支出。Ercan N 等[7]將BHT、LOT 和BPT 三種查體試驗聯(lián)合進(jìn)行肩胛下肌腱撕裂的診斷。當(dāng)三項測試中有兩項呈陽性時，則臨床診斷為肩胛下肌腱撕裂。該研究將這種聯(lián)合臨床檢查方法的敏感性和特異性與MRI 的敏感性和特異性進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示聯(lián)合臨床檢查方法具有與MRI 相同的敏感性和特異性。同時表明BHT 是診斷肩胛下肌腱撕裂最敏感和準(zhǔn)確的查體試驗。Dakkak A 等[30]分析了各種查體試驗組合用于檢測肩胛下肌腱撕裂的有效性，得出BHT和BPT 組合是診斷肩胛下肌腱撕裂的最佳方法。本研究證實了聯(lián)合IRRTM、BOS、BHT 這三種查體試驗有助于提高肩胛下肌腱撕裂的診斷水平，具備一定的預(yù)測價值。當(dāng)IRRTM、BOS、BHT、IRRT0°四項查體試驗中有一項以上為陽性結(jié)果時，應(yīng)懷疑肩胛下肌腱撕裂的可能，關(guān)節(jié)鏡下探查時應(yīng)對肩胛下肌腱撕裂好發(fā)部位多加小心。

本研究是以檢測肌腱斷裂繼發(fā)的內(nèi)旋無力為查體試驗的陽性結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)。此前有研究將疼痛及肌肉無力作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)能顯著提高查體試驗的靈敏度。但Camenzind RS 等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，若將誘發(fā)疼痛作為查體試驗的判定標(biāo)準(zhǔn)，疼痛分級與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肌腱病變大小無相關(guān)性，因為疼痛并不與肌腱撕裂直接相關(guān)，合并有肩峰撞擊征或肱二頭肌長頭肌腱損傷等肩關(guān)節(jié)其他病理時也可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，以疼痛作為陽性結(jié)果，放寬了判定標(biāo)準(zhǔn)，在提升了診斷靈敏度的同時犧牲了特異度，這無疑會造成一定程度的誤診。Itoi E 等[32]的研究表明，肩袖撕裂后的肩部疼痛最有可能與肩峰下滑囊炎有關(guān)，而與撕裂部位無關(guān)。同時該研究表明，以肌肉無力為判定標(biāo)準(zhǔn)時，查體試驗的準(zhǔn)確性更高。另一方面，當(dāng)肩胛下肌腱完全撕裂時，在被動拉伸肌肉的過程中，剩余的完整結(jié)構(gòu)可能沒有任何張力，從而導(dǎo)致疼痛減輕。這種情況下，以肌力為判定標(biāo)準(zhǔn)的查體試驗將更有助于診斷。

需要說明的是，肩關(guān)節(jié)活動受限時，患者無法將手放至查體試驗要求的起始位置，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)后手只能達(dá)到大腿外側(cè)或臀部的位置，這時肩關(guān)節(jié)其他肌肉可代償肩胛下肌內(nèi)旋無力，可能掩蓋了肩胛下肌腱撕裂。這提醒臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范查體，對同時合并肩關(guān)節(jié)活動范圍受限的患者時，慎重考慮使用LOT、IRLS、IRRTM、BHT 這四種查體試驗作為診斷工具。

本研究具有一定的局限性：第一，本研究中肩胛下肌腱撕裂分型均為LafosseⅠ型及Ⅱ型，即肩胛下肌腱上1/3 撕裂，收集的病例中沒有患者的肩胛下肌腱撕裂程度達(dá)到完全撕裂，這種研究對象的分布不平衡可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，但臨床上部分撕裂可占到80%～90%，也正是診斷難點所在，本文的研究結(jié)果對于診斷肩胛下肌腱撕裂仍有重要的意義。第二，本研究中肩胛下肌腱撕裂的患者還合并岡上肌腱撕裂、肩峰撞擊、肩峰下滑囊炎等肩關(guān)節(jié)病變，可能會影響體格檢查的結(jié)果判讀。

綜上所述，單項體格檢查診斷肩胛下肌腱撕裂的價值較有限，MRI 相較于單項體格檢查顯示出較好的診斷效能；聯(lián)合體格檢查有助于提高肩胛下肌腱撕裂的診斷價值，其中，并聯(lián)IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°對肩胛下肌腱撕裂的診斷價值最高；并聯(lián)IRRTM+BOS+BHT+IRRT0°與MRI 相比顯示了相似的診斷價值。