汪家鵬,張慶梅,夏曉瓊,熊 敏
(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科,安徽 巢湖 238000)
抑郁癥患者情緒低落,表現(xiàn)為對(duì)通常令人愉快的活動(dòng)失去興趣和樂(lè)趣、思維和決策困難、食欲和睡眠障礙等多種癥狀,不但給患者及其家屬帶來(lái)痛苦,也給社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)惡性腫瘤人群中抑郁的患病率是54.90%,明顯高于健康人群抑郁發(fā)生率17.50%;而相對(duì)于罹患其他惡性腫瘤,乳腺癌患者的焦慮、抑郁等精神障礙的發(fā)生率更高。2020 年,女性乳腺癌已超過(guò)肺癌,成為全球癌癥發(fā)病率之首[2]。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步,乳腺癌患者的生存時(shí)間延長(zhǎng),患者能長(zhǎng)期的保持帶瘤生存狀態(tài),不正常的生存狀態(tài)會(huì)增加心理疾病的發(fā)生率。因此腫瘤患者的心理障礙問(wèn)題逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。有研究表明[4],乳腺癌術(shù)后抑郁的危險(xiǎn)因素包括患者對(duì)于癌癥的恐懼,女性特征的損毀,以及對(duì)于術(shù)后一系列并發(fā)癥的痛苦體驗(yàn)。乳腺癌術(shù)后抑郁會(huì)增加患者的癌癥復(fù)發(fā)率[5]。前鋸肌及胸橫平面阻滯可以為乳腺癌根治術(shù)患者提供更全面的鎮(zhèn)痛[6]。前鋸肌主要針對(duì)胸腹側(cè)壁、前胸腹壁外側(cè)的鎮(zhèn)痛,胸橫平面阻滯主要針對(duì)胸壁正中區(qū)域的鎮(zhèn)痛。兩種神經(jīng)阻滯聯(lián)合可以針對(duì)性的對(duì)乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)范圍鎮(zhèn)痛,使患者的痛苦體驗(yàn)得到極大的削弱。艾司氯胺酮不但具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,也具有抗抑郁的療效[7]。本研究旨在通過(guò)前鋸肌阻滯及胸橫肌平面阻滯聯(lián)合艾司氯胺酮對(duì)乳腺癌根治術(shù)術(shù)后抑郁患者進(jìn)行干預(yù),觀察此種方式是否可以更好的改善乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者抑郁情況,旨在為臨床上乳腺癌術(shù)后抑郁的預(yù)防與治療方案選擇提供參考。
1.1 一般資料 本研究通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYXM-2022.07-007),患者均簽署知情同意書(shū)。選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2021 年9 月-2022 年12 月行乳腺癌根治術(shù)的患者66 例,所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(C 組)和試驗(yàn)組(S 組),每組33 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前評(píng)估HAMD-17 評(píng)分在8~24 分的輕中度抑郁患者;②接受術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛治療;③年齡18~65 歲;④ASAⅠ~Ⅱ級(jí);⑤BMI 18~28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前HAMD-17 評(píng)分>24 分或<7 分的患者;②有精神病史的患者;③服用過(guò)精神藥物的患者;④患有其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾?。òㄐ呐K、腎臟和肝臟疾?。┑幕颊摺M顺鰳?biāo)準(zhǔn):①術(shù)后拒絕電話隨訪;②惡心嘔吐致使PCIA 中斷。兩組年齡、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥(有無(wú)惡心嘔吐)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1,研究具有可比性。
表1 兩組一般資料比較(n,±s)
表1 兩組一般資料比較(n,±s)
1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食禁飲,無(wú)術(shù)前用藥。患者入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路、連接監(jiān)護(hù)儀,常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫等,準(zhǔn)備好吸痰管及搶救藥物。術(shù)前患者均仰臥位,肩下墊薄枕,頭后仰口微張使頸部肌肉放松,準(zhǔn)備0.3%羅哌卡因(AstraZeneca AB,國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763,規(guī)格:100 mg∶10 ml),在超聲引導(dǎo)下于前鋸?。?~5 肋間)及胸橫肌表面各注入局麻藥10 ml,所有神經(jīng)阻滯由同一名麻醉科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。S 組患者通過(guò)靜脈注射0.4 μg/kg 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:1 ml∶50 μg),0.1 mg/kg 艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336,規(guī)格:2 ml∶50 mg),2.5 mg/kg異丙酚(西安力邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318,規(guī)格:1.0 g∶50 ml),0.2 mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042,規(guī)格:10 mg∶5 ml)誘導(dǎo),然后進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。在手術(shù)醫(yī)師完成消毒鋪巾后,開(kāi)始泵注丙泊酚4~12 mg/kg/h、艾司氯胺酮0.1 mg/kg/h、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格:1 mg)0.2~0.5 μg/(kg·min)、順式阿曲庫(kù)銨1~2μg/(kg·min)。設(shè)定合適的呼吸參數(shù),使呼末二氧化碳維持在35~45 mmHg。在手術(shù)結(jié)束后停用所有藥物,送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)觀察,按艾司氯胺酮1 mg/kg+舒芬太尼0.03 μg/(kg·h)+氟比洛芬酯(武漢大安制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054,規(guī)格:5 ml∶50 mg)0.03 μg/(kg·h)+阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20113055,規(guī)格:2 ml∶10 mg)10 mg 與生理鹽水總計(jì)配比成100 ml 鎮(zhèn)痛泵藥液(2 ml/h 持續(xù)輸注48 h,自控容量2 ml,鎖定時(shí)間15 min),待患者自主呼吸恢復(fù),意識(shí)清醒拔管后接入電子鎮(zhèn)痛泵。C 組將S 組艾司氯胺酮置換為等量的生理鹽水。
1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥(有無(wú)惡心嘔吐)。分別在術(shù)前(T0)、術(shù)后1(T0.5)、3(T1)、7 天(T2)評(píng)估匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表PSQI 評(píng)分,按PSQI評(píng)分分為4 個(gè)等級(jí):0~5 分,睡眠質(zhì)量良好;6~10 分睡眠質(zhì)量還行;11~15 分,睡眠質(zhì)量一般;16~21 分,睡眠質(zhì)量很差。T0.5,T1、T2評(píng)估疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分。T0、T0.5、T1檢測(cè)血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)和5-羥色胺(5-HT),采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清BDNF 和5-HT 濃度。評(píng)估患者T0、T1、T2、術(shù)后1 個(gè)月(T3)的HAMD-17 評(píng)分量表。HAMD-17 評(píng)分量表將抑郁程度分為3個(gè)等級(jí):輕度抑郁:HAMD-17 評(píng)分>7 分,≤17 分;中度抑郁:HAMD-17評(píng)分>17 分,≤24 分;重度抑郁:HAMD17 項(xiàng)評(píng)分>24 分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理;計(jì)量資料符合正態(tài)分布,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),用(±s)表示,計(jì)數(shù)資料使用(n)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組VAS 評(píng)分比較 兩組T0.5、T1、T2的VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組VAS 評(píng)分比較(±s,分)
表2 兩組VAS 評(píng)分比較(±s,分)
2.2 兩組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表PSQI 評(píng)分比較兩組T0PSQI 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);S 組T0.5、T1、T2PSQI 評(píng)分低于C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組PSQI 評(píng)分比較(±s,分)
表3 兩組PSQI 評(píng)分比較(±s,分)
2.3 兩組HAMD-17 評(píng)分的比較 兩組T0HAMD-17評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);S 組T1、T2、T3的HAMD-17 評(píng)分低于C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組HAMD-17 評(píng)分比較(±s,分)
表4 兩組HAMD-17 評(píng)分比較(±s,分)
2.4 兩組血清BDNF 及5-HT 濃度的比較 兩組T0血清BDNF 和5-HT 濃度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);S 組T0.5、T1血清BDNF 和5-HT 水平高于C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。
表5 兩組血清BDNF 及5-HT 濃度比較(±s,ng/ml)
表5 兩組血清BDNF 及5-HT 濃度比較(±s,ng/ml)
抑郁癥對(duì)于人類(lèi)社會(huì)而言是一項(xiàng)發(fā)病率高,持久性長(zhǎng)并且后果嚴(yán)重的精神疾病[8]。盡管醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展,手術(shù)后減輕這些患者的抑郁癥狀仍然是一項(xiàng)臨床挑戰(zhàn)[9]。乳腺癌根治術(shù)后一系列痛苦體驗(yàn)是產(chǎn)生乳腺癌術(shù)后抑郁的重要危險(xiǎn)因素,因而改善乳腺癌患者術(shù)后不良體驗(yàn)?zāi)茌^好的減輕患者術(shù)后抑郁[10]。自1997 年Henrikkehlet 教授提出加速康復(fù)外科(ERAS)概念后,醫(yī)學(xué)界開(kāi)展了一系列關(guān)于ERAS 理念的研究[11];其中多模式鎮(zhèn)痛也稱(chēng)為平衡鎮(zhèn)痛,是一種新的鎮(zhèn)痛觀念,是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和/或多種鎮(zhèn)痛方法,作用于疼痛生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位,以期達(dá)到優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、提高患者舒適度、加速功能康復(fù)及減少副作用的目標(biāo)[12]。目前,多模式鎮(zhèn)痛的方式已被廣泛認(rèn)可及研究。
基于多模式鎮(zhèn)痛的理論,本研究?jī)?yōu)化了乳腺癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛策略,將神經(jīng)阻滯與新型藥物(艾司氯胺酮)以及患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)聯(lián)合。本研究針對(duì)乳腺癌根治術(shù)手術(shù)方式,選擇前鋸肌加胸橫平面阻滯來(lái)進(jìn)行輔助鎮(zhèn)痛。前鋸肌及胸橫平面阻滯對(duì)于乳腺癌根治術(shù)患者具有良好的鎮(zhèn)痛作用已經(jīng)被證實(shí)[13,14]。其中前鋸肌平面阻滯最早由Blanco R 等[15]于2013 年提出,主要用于胸壁手術(shù)的麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛,包括乳腺手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)等。研究顯示[16],對(duì)于乳腺手術(shù),前鋸肌平面阻滯可以提供與椎旁阻滯相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。前鋸肌位于胸廓的外側(cè)皮下,上部為胸大肌和胸小肌所遮蓋,每組兩塊的前鋸肌從胸前部的肋骨開(kāi)始,圍繞體側(cè)延伸到肩胛骨,在前鋸肌表面注射局麻藥,可阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。主要針對(duì)胸腹側(cè)壁,前胸腹壁外側(cè)的鎮(zhèn)痛,這個(gè)區(qū)域即為肋間神經(jīng)外側(cè)皮支支配區(qū)域。與硬膜外麻醉相比,前鋸肌平面阻滯可以提供類(lèi)似的鎮(zhèn)痛效果而不影響血壓等生命體征[17]。胸橫肌位于胸骨體和肋軟骨后面,是腹橫肌的延續(xù),在胸骨旁第3 與第4 肋骨之間,注射局麻10~20 ml/每側(cè),可有效地阻滯T2~T6肋間神經(jīng)前支,為乳腺前內(nèi)側(cè)區(qū)域提供良好的鎮(zhèn)痛,主要針對(duì)胸壁正中區(qū)域的鎮(zhèn)痛[18]。聯(lián)合前鋸肌平面阻滯及胸橫平面阻滯可以為乳腺癌根治術(shù)提供更全面的鎮(zhèn)痛,減輕患者對(duì)于術(shù)后疼痛的不良體驗(yàn)。
本研究聯(lián)合應(yīng)用了前鋸肌、胸橫平面阻滯及艾司氯胺酮。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu),其麻醉鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度是氯胺酮的2 倍,達(dá)到相同麻醉效果使用劑量?jī)H是后者的1/2,主要作用于NMDA 受體[19]。研究表明[20],艾司氯胺酮可以改善抑郁狀態(tài)。相關(guān)研究表明,艾司氯胺酮可增加BDNF 表達(dá)水平[21],這可能是發(fā)揮抗抑郁作用的關(guān)鍵生化因子,因而監(jiān)測(cè)BDNF 的血清濃度水平可以反映抑郁程度;而5-HT 與患者抑郁狀態(tài)關(guān)系緊密,正常濃度的5-HT 可以使人產(chǎn)生愉悅的情緒,5-HT 濃度降低會(huì)使人產(chǎn)生抑郁,測(cè)定5-HT 的血清濃度水平也可以在一定程度上反映患者的抑郁狀態(tài)[22]。本研究顯示S 組患者的BDNF 與5-HT 的血清濃度水平在術(shù)后1、3 天高于C 組,表明S 組患者的抑郁狀態(tài)得到了改善。雖然艾司氯胺酮是一種新型的快速抗抑郁用藥,但在乳腺癌根治術(shù)的麻醉中單一應(yīng)用此種藥物,可能無(wú)法滿足所有患者的鎮(zhèn)痛及抗抑郁的需求,隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步,各種安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少的神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛。因此,面對(duì)乳腺癌患者術(shù)后的痛苦體驗(yàn),可以加入前鋸肌及胸橫平面阻滯聯(lián)合來(lái)改善患者情況。
HAMD-17 評(píng)分量表能準(zhǔn)確的反映治療效果,廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)患者的抑郁狀態(tài)。本研究中采用此評(píng)分對(duì)患者抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示艾司氯胺酮聯(lián)合前鋸肌及胸橫平面阻滯可以有效降低患者術(shù)后3 天、術(shù)后7 天、術(shù)后1 個(gè)月的HAMD-17 評(píng)分,表明此種鎮(zhèn)痛模式可以改善乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后抑郁。PSQI 評(píng)分量表廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)患者治療前后睡眠的改善情況。本研究采用此種評(píng)分對(duì)患者圍術(shù)期睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示S 組患者術(shù)后1、3、7 天匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表PSQI 評(píng)分低于C 組,表明了艾司氯胺酮聯(lián)合前鋸肌及胸橫平面阻滯對(duì)乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者的睡眠起到了良好作用。因此,此種方法可以對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后的心理狀態(tài)起到積極的作用。
綜上所述,艾司氯胺酮聯(lián)合前鋸肌及胸橫肌平面阻滯對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者術(shù)后抑郁可以起到干預(yù)作用,可以減少抑郁的發(fā)生率,改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量,從而促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。本研究的不足之處在于未能找到前鋸肌及胸橫平面阻滯最佳的羅哌卡因的容量及濃度,以及未能采用連續(xù)神經(jīng)阻滯的方法來(lái)進(jìn)行術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛,且研究樣本較少,其具體臨床應(yīng)用效果需要大樣本以及多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。