艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)腹腔鏡胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)老年患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響

林容木，章 銳，雷程雯，何 鵬，夏曉瓊，陶志國(guó)

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 238000）

近年來(lái)，胃癌和結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率的前5 位[1]。腹腔鏡胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)由于切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床常見(jiàn)手術(shù)治療方式之一[2]。但此類手術(shù)破壞了胃腸道的生理解剖和腹腔植物神經(jīng)系統(tǒng)，容易引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激炎癥反應(yīng)，誘發(fā)術(shù)后疼痛、免疫抑制等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)[3]。另外，此類手術(shù)以老年患者居多，隨著年齡的持續(xù)增長(zhǎng)，老年人可能經(jīng)歷身體功能逐漸衰退、基礎(chǔ)健康狀況差、手術(shù)耐受性低，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)增加譫妄、腸道功能恢復(fù)減慢等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。因此，選擇合適的麻醉藥物減輕胃腸道腫瘤老年患者圍術(shù)期應(yīng)激炎癥反應(yīng)，符合快速康復(fù)外科理念的同時(shí)也有助于改善治療結(jié)局。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對(duì)映異構(gòu)體，其與N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的親和力強(qiáng)于傳統(tǒng)的氯胺酮，具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用、更高的清除率，可應(yīng)用于圍術(shù)期疼痛管理的治療[6]。帕瑞昔布鈉是選擇性COX-2抑制劑，具有抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)機(jī)體器官等作用，是臨床上廣泛應(yīng)用、安全性高的抗炎藥和鎮(zhèn)痛藥[7]。艾司氯胺酮和帕瑞昔布鈉在減輕圍術(shù)期應(yīng)激炎癥反應(yīng)中均具有一定效果，然而兩種藥物在老年患者腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術(shù)中聯(lián)合使用以及其對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響尚不清楚。本研究旨在探討艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)腹腔鏡胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)老年患者應(yīng)激炎癥反應(yīng)和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年8 月-2023 年2 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院擇期行全麻下腹腔鏡胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡≥60 歲；BMI 18.5～25.0 kg/m2；ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾??；氯胺酮、NSAIDs 過(guò)敏史；出凝血功能異常；患有精神疾病無(wú)法合作；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：腔鏡手術(shù)改為經(jīng)腹；局麻藥過(guò)敏；術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室；隨訪缺失或死亡。本研究樣本量根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，采用PASS14.0 軟件，選擇Tukey-Kramer 的多組間比較模式（β=0.1，α=0.05），假設(shè)術(shù)后第3 天QoR-40 量表評(píng)分差異最小為10，標(biāo)準(zhǔn)差為7，計(jì)算得出每組需29 例患者，考慮10%的失訪率，本研究計(jì)劃納入患者96 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為帕瑞昔布鈉組（P 組）、艾司氯胺酮組（E 組）及帕瑞昔布鈉聯(lián)合艾司氯胺酮組（PE 組），每組32 例。共納入患者96例，剔除2 例，包括P 組1 例（改變手術(shù)方式），E組1 例（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU），最終納入分析共94 例。三組性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)種類（胃/結(jié)直腸）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比，見(jiàn)表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYXM-202210-018），并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（ChiCTR2200066169），患者或家屬簽署知情同意書。

表1 三組一般情況比較（n，±s）

表1 三組一般情況比較（n，±s）

1.2 方法 P 組麻醉誘導(dǎo)前15 min 注射帕瑞昔布鈉40 mg；E 組麻醉誘導(dǎo)前注射艾司氯胺酮0.25 mg/kg，麻醉維持期以0.25 mg/（kg·h）的速度泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min；PE 組按照P 組和E 組的方法聯(lián)合使用兩種藥物。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h。入室后常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)BP、SpO2、ECG 和BIS，開(kāi)放外周靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。術(shù)前靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉（重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136，規(guī)格：40 mg）40 mg。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg 和苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，待患者意識(shí)消失與肌松完全、BIS 為45～60 時(shí)行可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管，確認(rèn)氣管插管成功后采用容量控制通氣模式行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置：氧流量2 L/min，F(xiàn)iO250%，VT 6～8 ml/kg，RR 12～16 次/min，I∶E=1∶2，維持PETCO235～45 mmHg。氣管插管后由同一名麻醉科醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，左右兩側(cè)各注射0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB 公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格：10 ml∶100 mg）20 ml。麻醉維持：血漿靶控濃度丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 ml∶1.0 g）1.5～3.0 μg/ml、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）1.0～3.0 ng/ml，維持MAP 和HR 波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)，BIS 維持在40～60，間斷追加苯磺順阿曲庫(kù)銨維持肌松?？p皮前所有患者靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg、阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113055，規(guī)格：2 ml∶10 mg）10 mg。縫皮結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚與瑞芬太尼?；颊咦灾骱粑鼭M意、意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。拔管即刻連接靜脈鎮(zhèn)痛泵行PCIA，鎮(zhèn)痛泵藥液配方為舒芬太尼2.0 μg/kg、阿扎司瓊10 mg 加生理鹽水稀釋至100 ml，負(fù)荷劑量2 ml，2 ml/h 持續(xù)靜注，單次劑量2 ml，極量15 ml，鎖定時(shí)間15 min。若術(shù)后48 h 內(nèi)患者VAS 評(píng)分≥4 分，靜脈注射曲馬多（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023785，規(guī)格：2 ml∶100 mg）50 mg 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較三組術(shù)前1 天、術(shù)后第1、3、7天QoR-40 量表評(píng)分：量表包括身體舒適度12 項(xiàng)，情緒狀態(tài)9 項(xiàng)，自理能力5 項(xiàng)，心理支持7 項(xiàng)，疼痛7 項(xiàng)，共40 小項(xiàng)，每一小項(xiàng)評(píng)分范圍為1～5 分，QoR-40 總分范圍為40～200 分，分?jǐn)?shù)越高提示恢復(fù)質(zhì)量越好。同一位麻醉科醫(yī)師于術(shù)前1 天、術(shù)后1、3、7 天隨訪時(shí)指導(dǎo)患者完成QoR-40 量表自我評(píng)估并記錄評(píng)分；②比較三組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、術(shù)后24 h（T2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集肘靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血漿N、NE、IL-2、IL-6、TNF-α 含量，相關(guān)試劑盒由江萊生物科技有限公司提供；③比較三組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間；④比較三組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)；⑤比較三組術(shù)后4、12、24、48 h的靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)VAS 疼痛評(píng)分：對(duì)患者主觀疼痛感覺(jué)進(jìn)行量化評(píng)分，范圍為0～10 分，0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；⑥比較三組術(shù)后24 h 惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制（SpO2＜90%)、低血壓（MAP＜60 mmHg）的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)點(diǎn)QoR-40 量表評(píng)分比較 PE 組術(shù)后第1、3、7 天身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛評(píng)分及總評(píng)分均高于P 組、E 組（P＜0.05），而三組自理能力、心理支持評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組不同時(shí)點(diǎn)QoR-40 量表評(píng)分比較（±s，分）

表2 三組不同時(shí)點(diǎn)QoR-40 量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與P 組、E 組比較，aP＜0.05

2.2 三組不同時(shí)點(diǎn)血漿N、NE、IL-2、IL-6、TNF-α 含量比較 三組T1、T2時(shí)血漿N、NE、IL-6、TNF-α 含量高于T0時(shí)、血漿IL-2 含量低于T0時(shí)，而PE 組T1、T2時(shí)血漿N、NE、IL-6、TNF-α 含量低于P 組、E組，IL-2 含量高于P 組、E 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組不同時(shí)點(diǎn)血漿N、NE、IL-2、IL-6、TNF-α 含量比較（±s）

表3 三組不同時(shí)點(diǎn)血漿N、NE、IL-2、IL-6、TNF-α 含量比較（±s）

注：與T0 時(shí)比較，aP＜0.05；與P 組、E 組比較，bP＜0.05

2.3 三組手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較 PE 組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量少于P 組、E 組（P＜0.05），而三組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組手術(shù)時(shí)間，麻醉藥物、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較（±s）

表4 三組手術(shù)時(shí)間，麻醉藥物、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較（±s）

注：與P 組、E 組比較，aP＜0.05

2.4 三組術(shù)后恢復(fù)情況及鎮(zhèn)痛情況比較 PE 組術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)低于P 組、E 組（P＜0.05），而三組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組術(shù)后恢復(fù)情況及鎮(zhèn)痛情況的比較[±s，n（%）]

注：與P 組、E 組比較，aP＜0.05

2.5 三組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 PE 組術(shù)后12、24、48 h 靜息及運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分低于P 組、E 組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 三組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表6 三組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與P 組、E 組比較，aP＜0.05

2.6 三組術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 三組術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表7。

表7 三組術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國(guó)老年患者胃腸道腫瘤發(fā)病率始終高居不下。老年患者常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)，手術(shù)和麻醉的要求更高，圍術(shù)期并發(fā)癥更易發(fā)生。多項(xiàng)研究表明[8-10]，圍術(shù)期過(guò)重的應(yīng)激炎癥反應(yīng)和疼痛反應(yīng)嚴(yán)重影響老年患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。因此，選擇合適且完善的麻醉藥物，減輕應(yīng)激炎癥反應(yīng)的同時(shí)保證鎮(zhèn)痛效果，提高老年患者恢復(fù)質(zhì)量成為麻醉醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。艾司氯胺酮、帕瑞昔布鈉均是常規(guī)麻醉藥物，臨床應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果表明，相比于單純用藥，艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可減輕應(yīng)激炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛反應(yīng)，有效改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

QoR-40 量表具有全面性、有效性和精確性等特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于不同手術(shù)和麻醉術(shù)后恢復(fù)情況的評(píng)估[11]。研究表明[8]，結(jié)腸癌根治術(shù)中使用小劑量艾司氯胺酮，可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，改善術(shù)后情緒狀態(tài)，有助于早期康復(fù)。艾司氯胺酮靜脈注射30 s 內(nèi)起效，作用持續(xù)30～45 min，且其使用劑量與手術(shù)刺激的強(qiáng)弱以及術(shù)中是否持續(xù)泵注有關(guān)[12]，故本研究艾司氯胺酮亞麻醉劑量劑量為負(fù)荷劑量為0.25 mg/kg，維持劑量為0.25 mg/（kg·h）。劉琳等[7]在胃癌根治術(shù)中觀察到，基于ERAS 策略帕瑞昔布鈉的使用可有效減輕術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。帕瑞昔布鈉靜脈注射7～13 min 起效，消除半衰期為8 h，其鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間可達(dá)12 h，但其對(duì)切口痛等銳痛的鎮(zhèn)痛有封頂效應(yīng)[13]。故本研究在誘導(dǎo)前15 min 使用帕瑞昔布鈉40 mg，結(jié)果顯示采用艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉老年患者術(shù)后1、3、7 天QoR-40 量表中身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛評(píng)分及總評(píng)分高于單純用藥患者，提示聯(lián)合用藥可改善老年患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)更快恢復(fù)正常生活。其可能原因是艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可降低機(jī)體的應(yīng)激炎癥反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，從而提高QoR-40 量表中情緒狀態(tài)、身體舒適度、疼痛等方面的評(píng)分。

患者自身（緊張焦慮恐懼情緒）、手術(shù)操作（術(shù)中牽拉、內(nèi)臟探查）、麻醉操作（氣管插管、術(shù)后拔管）均可激活藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)可引發(fā)機(jī)體激素和代謝發(fā)生變化，導(dǎo)致血壓升高、心率增快、代謝增強(qiáng)，以及心臟負(fù)荷及營(yíng)養(yǎng)負(fù)擔(dān)加重[14]。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，有效緩解應(yīng)激反應(yīng)意味著更好的恢復(fù)質(zhì)量。目前，血漿N、NE 是反映應(yīng)激反應(yīng)的主要指標(biāo)[15，16]。本研究中三組T1、T2時(shí)血漿N、NE 含量較T0時(shí)均升高，表明切口創(chuàng)傷、腹膜刺激、胃腸道牽拉誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可減少T1、T2時(shí)血漿N、NE 含量?？紤]一方面艾司氯胺酮抑制杏仁體、海馬以及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)中NMDA 受體以及機(jī)體其他離子通道，有效調(diào)節(jié)機(jī)體脊髓神經(jīng)元多變觸傳導(dǎo)過(guò)程，減少中樞敏化，有效控制疼痛，最終改善應(yīng)激反應(yīng)[8，17]。另一方面，帕瑞昔布鈉可有效減少外周組織和中樞前列腺素的合成，減少炎性因子對(duì)傷害性神經(jīng)纖維和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激和興奮作用，顯著提高疼痛閾值，避免中樞和外周疼痛敏化，提高機(jī)體抗應(yīng)激能力[4，10]。

應(yīng)激反應(yīng)可刺激細(xì)胞因子的釋放，而手術(shù)創(chuàng)傷本身也可直接刺激各種細(xì)胞因子釋放。維持促炎和抗炎因子之間的平衡，對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)至關(guān)重要，過(guò)重的炎癥反應(yīng)不利于老年患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸和長(zhǎng)期生存[18]。血IL-2、IL-6、TNF-α 是應(yīng)激反應(yīng)中與免疫和炎癥反應(yīng)相關(guān)的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可減小老年患者T1、T2時(shí)IL-6、TNF-α 升高幅度和IL-2 降低幅度，提示艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可有效抑制促炎因子釋放，有助于維持炎癥因子平衡?？紤]可能是艾司氯胺酮和帕瑞昔布鈉分別通過(guò)不同的作用機(jī)制發(fā)揮抗炎作用，即艾司氯胺酮抑制氧自由基刺激的炎癥細(xì)胞的釋放，帕瑞昔布鈉阻斷COX-2/PGE2 途徑以及抑制NLRP3、TLR4 等多種炎癥相關(guān)信號(hào)通路激活[19]，因此聯(lián)合用藥時(shí)可發(fā)揮附加抗炎作用，進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)。

炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致胃腸道腫瘤患者術(shù)后疼痛的潛在原因，而術(shù)后疼痛劇烈一定程度上誘導(dǎo)炎性因子瀑布式表達(dá)，兩者之間存在惡性循環(huán)，疼痛減輕與圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的抑制相關(guān)[20]。有專家共識(shí)指出[21]，老年患者人群的特殊性，并鑒于其圍術(shù)期疼痛管理的復(fù)雜性推薦多模式低阿片鎮(zhèn)痛策略。本研究中三組患者術(shù)后4 h 靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分無(wú)差異，可能與誘導(dǎo)后行TAP 阻滯以及術(shù)畢時(shí)注射舒芬太尼已經(jīng)發(fā)揮了很好的鎮(zhèn)痛作用，掩蓋了聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉的老年患者術(shù)后12、24、48 h 靜息和活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)降低，提示艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉具有一定的鎮(zhèn)痛作用，二者聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛作用不完全受藥理作用時(shí)間制約，停止輸注后鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)一段時(shí)間，考慮可能是本研究中采取麻醉前給予帕瑞昔布鈉和艾司氯胺酮，通過(guò)減輕中樞和外周敏化，從而發(fā)揮預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用[8，10]；二者聯(lián)合使用作用于不同時(shí)相的抗炎作用，有助于提高鎮(zhèn)痛效果。此外，聯(lián)合用藥的老年患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量明顯減少，考慮阿片類藥物節(jié)約的原因可能是NMDA 受體與阿片受體之間相互作用結(jié)果；抑制COX-2 的活性，減輕前列腺素相關(guān)反應(yīng)[7，17]。

本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而PE 組術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間短于P 組、E 組（P＜0.05），表明艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可以有效促進(jìn)老年患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，同時(shí)又不增加不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，可能與聯(lián)合用藥發(fā)揮雙重抗炎作用和節(jié)約阿片類藥物有關(guān)[22]。本研究也存在一定的局限性。首先，本研究未對(duì)艾司氯胺酮、帕瑞昔布鈉的不同劑量進(jìn)行對(duì)比，使用的用藥劑量和時(shí)機(jī)并非最佳選擇。其次，既往研究表明[8，12]，艾司氯胺酮可能增加幻覺(jué)、譫妄等精神類不良反應(yīng)發(fā)生幾率。本研究中艾司氯胺酮的使用劑量對(duì)精神類不良反應(yīng)的影響尚未明確。另外，本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，無(wú)法確定聯(lián)合用藥對(duì)老年患者術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的影響。未來(lái)應(yīng)在進(jìn)行更大樣本、更長(zhǎng)隨訪周期的探索時(shí)，深入探究聯(lián)合用藥的最佳配伍劑量和最佳時(shí)機(jī)以及艾司氯胺酮?jiǎng)┝恳蕾囆缘木裣到y(tǒng)不良反應(yīng)，以期為老年患者提供更為安全有效的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，在腹腔鏡胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)老年患者中，采用艾司氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉可以有效改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，減輕圍術(shù)期應(yīng)激炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后早期疼痛。