南非兒童青少年心理健康服務(wù)研究

孫茜 印義 葉穎琪 王慶 顧余情 馬志遠(yuǎn) 陳雪 鄒若雅 周玲

摘? ?要：文章采用文獻(xiàn)分析法，對南非當(dāng)前兒童青少年突出的心理健康問題以及心理健康服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，南非兒童青少年的心理健康問題主要包括情緒問題、酒精與藥物濫用、校園暴力和自殺等。同時，南非依托衛(wèi)生、社會發(fā)展和基礎(chǔ)教育等政府部門，聯(lián)合“家庭-學(xué)校-社會”多方資源，構(gòu)建了全方位、多渠道的心理健康支持體系，為兒童青少年的健康發(fā)展提供了重要保障。目前，南非對心理健康服務(wù)領(lǐng)域的關(guān)注度和投入比例逐漸提高，但仍然面臨資源不足、覆蓋率低等一系列挑戰(zhàn)，尤其在信息技術(shù)應(yīng)用方面目前仍有較大提升空間。

關(guān)鍵詞：南非；兒童青少年；心理健康服務(wù)；學(xué)校綜合衛(wèi)生方案；信息技術(shù)

中圖分類號：G51? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1672-1128.2024.03.005

受環(huán)境、經(jīng)濟(jì)與文化沖突等因素，當(dāng)前南非兒童青少年的心理健康狀態(tài)不容忽視。為提升兒童青少年的心理健康水平，南非以政府牽頭為主推進(jìn)心理健康相關(guān)政策的制訂，同時不斷完善“家庭—學(xué)?！鐣倍喾铰?lián)動的心理服務(wù)支持體系，堅持以“宣傳預(yù)防—篩查評估—干預(yù)治療”為工作主線，力圖為兒童青少年提供多渠道、全方位的心理支持服務(wù)。受疫情影響，南非兒童青少年心理健康的重建工作備受重視[1]，南非利用學(xué)校、專業(yè)組織、社區(qū)等資源為兒童青少年及其監(jiān)護(hù)人提供必要的支持和幫助，積極聯(lián)動各方資源筑牢兒童青少年精神衛(wèi)生防線。雖然南非對心理健康服務(wù)領(lǐng)域的關(guān)注度和投入比例逐漸提高，服務(wù)質(zhì)量和效率逐漸提升，但仍然面臨資源不足、覆蓋率低等挑戰(zhàn)，尤其在信息技術(shù)應(yīng)用方面仍有較大提升空間。

一、南非兒童青少年心理健康問題現(xiàn)狀

南非國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，2021年南非5—17歲兒童青少年人口數(shù)量約為2070萬，占南非總?cè)丝诘娜种唬?4.2%）[2]。兒童青少年的健康發(fā)展一直備受關(guān)注，但由于環(huán)境與經(jīng)濟(jì)等特殊因素，南非許多兒童青少年面臨著巨大的心理健康問題。導(dǎo)致兒童青少年出現(xiàn)心理健康問題的因素種類繁多，除原生家庭、學(xué)業(yè)壓力、人際交往等常見的因素外，南非較為貧困的生活條件和流行率較高的艾滋病毒、登革熱病毒等也是造成心理健康問題的額外風(fēng)險因素。2020年，新冠疫情的大流行也增加了年輕人的心理健康負(fù)擔(dān)。開普敦大學(xué)2021—2022年《兒童和青少年心理健康》調(diào)查顯示，有超過13%的10—19歲青少年確診精神障礙[3]。南非兒童青少年的心理健康問題主要涉及以下幾個方面。

（一）焦慮、抑郁等情緒問題

聯(lián)合國兒童基金會2015年報告中顯示，抑郁、焦慮情緒問題是南非乃至全球兒童青少年都較為嚴(yán)重的心理問題，南非有16.5%的兒童在14歲之前經(jīng)歷過至少一種常見的情緒問題，如焦慮、抑郁、雙相情感障礙等[4]。根據(jù)全球健康指標(biāo)與評估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME）提供的2019年南非兒童青少年抑郁、焦慮的調(diào)查數(shù)據(jù)，5—19歲兒童青少年中抑郁水平較高人數(shù)占比為3.3%，焦慮水平較高人數(shù)達(dá)到6.5%[5]。

在南非，導(dǎo)致抑郁、焦慮等情緒問題的主要因素為負(fù)面的童年經(jīng)歷、接觸暴力、虐待、貧困、藥物使用等[6]。南非抗抑郁和焦慮組織在新冠疫情封鎖期間進(jìn)行的在線調(diào)查結(jié)果顯示，55%的受訪者感到焦慮和恐慌，40%的受訪者認(rèn)為抑郁情緒是封鎖期間需要克服的主要挑戰(zhàn)之一[7]，可見，新冠疫情的暴發(fā)是導(dǎo)致南非心理健康問題日益嚴(yán)重的一個主要原因[8]。

（二）酒精與藥物濫用

在南非，毒品和酒精的低成本和容易獲得是增加青少年藥物濫用的風(fēng)險因素[9]。南非抗焦慮和抑郁組織表示，吸毒成癮的平均年齡為12歲，全國有一半青少年存在酗酒問題。另外，根據(jù)南非社區(qū)吸毒流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（South African Community Epidemiology Network On Drug Use， SACENDU）發(fā)布的最新報告，在2021年，20歲以下兒童青少年主要因大麻濫用而入住治療中心并接受矯正[9]?？梢娗嗌倌陼r期是許多人嘗試使用酒精和其他物質(zhì)的高發(fā)時期，但他們往往未能意識到這些物質(zhì)對健康造成的傷害，也有人通過使用藥物或酒精來處理巨大壓力或困難帶來的消極情緒，然而這些易成癮的物質(zhì)可能會反過來使現(xiàn)有的心理健康問題變得更糟。

（三）校園暴力

在南非，校園暴力包括暴力威脅、心理虐待、搶劫、身體攻擊、幫派暴力、體罰、性暴力和欺凌[2]。南非國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，兒童青少年在學(xué)校遭受的最常見暴力形式是教師體罰，2019年有近84%的兒童遭受過教師體罰，其次是教師的言語侮辱、戲弄和騷擾。與言語虐待相比，兒童青少年更容易遭受同齡人的身體虐待[2]。根據(jù)南非國家統(tǒng)計局2021年發(fā)布的相關(guān)報告顯示，與2009年相比，2019年南非5—17歲兒童遭受學(xué)校暴力的比例下降了近一半[2]，雖然校園暴力現(xiàn)象有所減少，但仍有必要持續(xù)關(guān)注以保護(hù)兒童青少年心理健康。

（四）自殺

根據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2019年全球自殺》報告，南非的自殺率在非洲排名第六，其中青少年自殺問題較為突出[10]。此外，世衛(wèi)組織的全球衛(wèi)生估計項(xiàng)目對2000—2019年南非兒童和青年自殺情況的調(diào)查結(jié)果顯示，15—19歲青少年自殺人數(shù)明顯多于0—14歲兒童的自殺人數(shù)[11]。

南非全國青少年危險行為調(diào)查2018年的數(shù)據(jù)顯示，21%的初二至高二青少年發(fā)生過一次及以上的自殺未遂行為[12]。南非抗抑郁和焦慮組織2019年的報告中也顯示，有17.6%的青少年曾經(jīng)歷過自殺未遂，超過20%的18歲青少年曾有過一次或多次自殺未遂的行為[8]。此外，該組織在2023年發(fā)布的最新報告《自殺的語言：預(yù)防和恥辱》顯示，自殺是造成南非15—24歲人群死亡的第二大原因[13]。

二、南非心理健康政策發(fā)展沿革

南非在1994年結(jié)束了種族隔離政策，開始了民主轉(zhuǎn)型。1997年，南非種族隔離后第一個精神衛(wèi)生政策指南獲得批準(zhǔn)。在2022年之前，心理健康政策的發(fā)展仍處于初始階段，政府對心理健康的重視程度較低。此時，南非的心理健康服務(wù)主要由非政府組織和私人機(jī)構(gòu)提供，政府的角色較為有限[14]。

2002年，南非政府通過了《心理健康法》，正式確立了國家心理健康政策的框架。該法規(guī)定了心理健康服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和程序，并建立了心理健康服務(wù)的管理機(jī)構(gòu)。該法被視為將精神衛(wèi)生作為公共衛(wèi)生問題予以解決的重要一步，并促進(jìn)了需要精神衛(wèi)生保健者的人權(quán)，包括獲得護(hù)理的權(quán)利。此后，南非開始逐步加強(qiáng)對心理健康問題的關(guān)注和投入，政府在心理健康服務(wù)領(lǐng)域的角色逐漸擴(kuò)大[15]。

2013年，南非通過了新的《精神衛(wèi)生政策框架》和《2013—2020年戰(zhàn)略計劃》，與世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生行動計劃保持一致?！毒裥l(wèi)生政策框架》被廣泛認(rèn)為是南非首個官方精神衛(wèi)生政策，是實(shí)施2002年《心理健康法》的重要工具。該框架整合了科學(xué)證據(jù)和最佳實(shí)踐，重點(diǎn)關(guān)注人權(quán)和弱勢群體。 《2013—2020年戰(zhàn)略計劃》則概述了八個關(guān)鍵目標(biāo)：一是以地區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)，并將精神衛(wèi)生納入初級衛(wèi)生保??；二是精神衛(wèi)生保健的機(jī)構(gòu)能力建設(shè)；三是監(jiān)測、研究和創(chuàng)新，以提高服務(wù)質(zhì)量；四是加強(qiáng)提供精神衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)施能力；五是改進(jìn)精神衛(wèi)生技術(shù)、設(shè)備和藥物；六是深化跨部門合作；七是提高精神衛(wèi)生人力資源的能力；八是宣傳、促進(jìn)精神健康和預(yù)防精神疾病。

總的來說，南非的心理健康政策發(fā)展經(jīng)歷了從初級階段到逐步完善的過程，南非政府在心理健康服務(wù)領(lǐng)域的投入和角色逐漸加強(qiáng)，心理健康服務(wù)的質(zhì)量和效率逐步提高。

三、 南非教育體系心理健康服務(wù)

（一）《教學(xué)關(guān)懷與支持方案》

《教學(xué)關(guān)懷與支持方案》（Care and Support for Teaching and Learning ）是南部非洲發(fā)展共同體（Southern African Development Community）的一項(xiàng)倡議，于2008年被南非基礎(chǔ)教育部采納[16]。該方案的目標(biāo)是促進(jìn)學(xué)校成為包容性的學(xué)習(xí)、照料和支持中心，實(shí)現(xiàn)所有兒童，尤其是弱勢兒童的教育權(quán)利，通過消除學(xué)習(xí)和教學(xué)障礙，預(yù)防和減少對弱勢學(xué)生的入學(xué)率、保留率、成績和進(jìn)步產(chǎn)生負(fù)面影響的因素，以綜合應(yīng)對弱勢兒童或受損害兒童面臨的社會排斥、社會障礙和心理健康問題。為了實(shí)現(xiàn)相關(guān)目標(biāo)，南非基礎(chǔ)教育部明確學(xué)校教育在教學(xué)關(guān)懷與支持方案落實(shí)方面的舉措，除了要求各學(xué)校必須確保為學(xué)生提供社會心理支持，為需要情感、心理和社會需求支持的學(xué)生建立轉(zhuǎn)介網(wǎng)絡(luò)，培訓(xùn)教育者向?qū)W生提供心理支持等，還規(guī)定了南非各學(xué)校在關(guān)懷與支持方案中的職責(zé)。

學(xué)校心理支持提供者包括校長和管理團(tuán)隊(duì)、學(xué)校管理機(jī)構(gòu)、學(xué)生代表委員會、學(xué)校支持團(tuán)隊(duì)、教育者。其中校長和管理團(tuán)隊(duì)主要對教育者進(jìn)行評估，審查有關(guān)篩查的知識和能力，確保其在課堂上能夠識別有心理障礙的學(xué)生并為他們提供支持；制定年度學(xué)校改善計劃與個人計劃，以促進(jìn)教育者的個人成長和發(fā)展，提高學(xué)校提供社會心理支持的能力；建立學(xué)校支持團(tuán)隊(duì)，包括具備心理社會技能的個體或組織代表；準(zhǔn)確識別需要心理社會支持的學(xué)生，明確教育者、學(xué)校管理機(jī)構(gòu)和學(xué)生代表委員會各自在提供支持方面的作用；建立學(xué)校與周圍社區(qū)服務(wù)、社會發(fā)展部和其他提供社會心理支持的政府部門的轉(zhuǎn)介網(wǎng)絡(luò)。學(xué)校管理機(jī)構(gòu)通過研究調(diào)查了解什么是社會心理支持以及明確周圍社區(qū)可能導(dǎo)致學(xué)生需要支持的情況；與家長分享什么是社會心理支持和校方的責(zé)任信息；審查發(fā)展教育工作者和學(xué)校資源的預(yù)算撥款以識別和支持需要心理社會支助的學(xué)生。學(xué)生代表委員會主要負(fù)責(zé)調(diào)查了解什么是社會心理支持，以及明確周圍社區(qū)可能導(dǎo)致學(xué)生需要支持的情況；與學(xué)生分享有關(guān)心理社會支持的信息，教授他們?nèi)绾螏椭切┬枰睦砩鐣С值耐?，并向?qū)W生介紹學(xué)校提供的支持措施。學(xué)校支持團(tuán)隊(duì)也對需要提供心理社會支持的弱勢學(xué)生進(jìn)行識別，并規(guī)劃和實(shí)施這方面的策略，并倡導(dǎo)在學(xué)校和社區(qū)中開展關(guān)愛和支持活動。教育者會評估所有經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的學(xué)生對心理社會支持的需求；與需要提供心理社會支持的學(xué)生父母或監(jiān)護(hù)人接觸，了解在課堂上提供的支持以及父母如何在家提供支持，確保學(xué)生上學(xué)和表現(xiàn)良好[17]。

《教學(xué)關(guān)懷與支持方案》同時對學(xué)生、父母或監(jiān)護(hù)人提出了相應(yīng)的職責(zé)指導(dǎo)。學(xué)生需要加入同伴支持小組，幫助識別經(jīng)歷過創(chuàng)傷的學(xué)生，并給他們介紹教育工作者；為經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的學(xué)生提供支持，給予傾聽并支持他們尋求教育者的幫助。父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)確保讓教育者知曉孩子經(jīng)歷過創(chuàng)傷，從而對孩子進(jìn)行額外的學(xué)習(xí)需求評估；向?qū)W校和教育者了解能夠幫助孩子額外需求的相關(guān)服務(wù)和支持，并保障孩子的需求。

目前多個地方政府部門和機(jī)構(gòu)與基礎(chǔ)教育部合作，為教育者和學(xué)生提供心理社會方面的支持。如社會發(fā)展部與衛(wèi)生部合作，幫助學(xué)生與社會工作者、心理學(xué)家和精神病學(xué)家與學(xué)校建立聯(lián)系。同時，學(xué)校與非政府組織或社區(qū)組織聯(lián)系起來，為有酒精和藥物使用問題的學(xué)生提供治療和咨詢；信仰組織也為全體青少年提供心理咨詢服務(wù)，以幫助他們克服個人挑戰(zhàn)和困難，實(shí)現(xiàn)健康成長。

（二）《學(xué)校綜合衛(wèi)生方案》

《學(xué)校綜合衛(wèi)生方案》（Integrated School Health ）于2012年由南非衛(wèi)生部和基礎(chǔ)教育部共同制定并聯(lián)合實(shí)施，逐步擴(kuò)大學(xué)校保健服務(wù)的覆蓋面，使所有中小學(xué)生都能享有這些服務(wù)。旨在解決學(xué)生當(dāng)前面臨的身體和心理健康問題，推進(jìn)實(shí)施能夠促進(jìn)童年和成年期學(xué)生健康與福祉的干預(yù)措施[16]。項(xiàng)目倡導(dǎo)每所學(xué)校在校領(lǐng)導(dǎo)的支持下成立專門負(fù)責(zé)健康服務(wù)的學(xué)校支持團(tuán)隊(duì)。學(xué)校健康服務(wù)貫穿四個學(xué)校教育階段：基礎(chǔ)階段（學(xué)前班至3年級）、中間階段（4至6年級）、高級階段（7至9年級）以及繼續(xù)教育和培訓(xùn)階段（10至12年級），且涉及健康篩查、現(xiàn)場服務(wù)和健康教育三方面措施[18]。

1. 成立學(xué)校支持團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員由生活技能指導(dǎo)教師、學(xué)校衛(wèi)生小組成員、學(xué)校管理層代表、相關(guān)非政府組織或社區(qū)管理組織代表、同伴教育者（peer educators，指經(jīng)過培訓(xùn)的志愿者，他們通過與同齡人互動，發(fā)揮支持和教育的作用）和學(xué)生組成，并由生活技能指導(dǎo)教師或指定人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)校內(nèi)該項(xiàng)目的所有活動。學(xué)校支持團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容包括：動員學(xué)校社區(qū)各方 （包括教育者、學(xué)校管理層和其他參與者）參與并實(shí)施學(xué)校衛(wèi)生方案；確保為所有學(xué)生提供該項(xiàng)目的所有服務(wù)內(nèi)容；確保根據(jù)該項(xiàng)目中監(jiān)測和評估的相關(guān)規(guī)定收集、整理、存儲和轉(zhuǎn)送數(shù)據(jù)；管理該項(xiàng)目為學(xué)校提供的相應(yīng)設(shè)備；與非政府組織和其他社區(qū)組織在內(nèi)的外部服務(wù)單位建立合作關(guān)系。

2. 心理健康支持與教育

一是開展心理評估與篩查工作。該項(xiàng)目的心理健康篩查工作包含基本心理健康和/或心理社會風(fēng)險評估。篩查工作由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)，分別在四個教育階段對學(xué)生進(jìn)行評估。如遇到留級復(fù)讀的情況，或者教師、家長、學(xué)生本人提出要求，可進(jìn)行額外的個人評估?；A(chǔ)教育階段的評估篩查工作側(cè)重于篩查兒童是否存在學(xué)習(xí)障礙以及是否存在或面臨長期健康、心理社會問題或其他問題的風(fēng)險，并倡導(dǎo)以教育中心為篩查發(fā)育或行為障礙的樞紐，幫助有心理健康問題風(fēng)險的兒童與當(dāng)?shù)厣鐣l(fā)展部門或衛(wèi)生部門醫(yī)生建立聯(lián)系，以獲得更多支持，為護(hù)理人員提供信息，按實(shí)際需要與服務(wù)支持網(wǎng)絡(luò)建立聯(lián)系。在基礎(chǔ)教育階段以后的篩查工作，更側(cè)重于保證學(xué)生獲得或能夠獲得性、生育以及心理健康方面的支持關(guān)懷服務(wù)。

二是開展心理健康教育工作。當(dāng)前心理健康教育已納入學(xué)校課程?；A(chǔ)階段主要提供虐待相關(guān)的主題教育；中間階段增加生活導(dǎo)向式的健康教育，重點(diǎn)關(guān)注虐待、青春期、藥物和物質(zhì)濫用相關(guān)主題；高級階段新增艾滋病毒咨詢檢測，以及與自殺相關(guān)的主題。該板塊為學(xué)生提供了全面的生活導(dǎo)向型學(xué)習(xí)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生建立關(guān)于自我、環(huán)境、負(fù)責(zé)任的公民身份，擁有健康和豐富的生活以及培養(yǎng)社會參與、娛樂和體育活動、就業(yè)和職業(yè)選擇的技能、知識和價值觀。

3. 部門協(xié)作

在政府、工會、私營部門、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、公民社會和非政府組織之間建立有效的合作伙伴關(guān)系，以協(xié)助擬訂、執(zhí)行、監(jiān)測和評價學(xué)校衛(wèi)生的優(yōu)先領(lǐng)域，幫助學(xué)校落實(shí)衛(wèi)生方案。由國家及各省衛(wèi)生部、基礎(chǔ)教育部和社會發(fā)展部負(fù)責(zé)學(xué)校衛(wèi)生方案相關(guān)的所有服務(wù)提供者之間的協(xié)調(diào)，并定期召開會議確保各級所需合作的落實(shí)。

（三）同伴教育方案

南非基礎(chǔ)教育部于2011年發(fā)布《南非學(xué)校學(xué)習(xí)者同伴教育方案實(shí)施準(zhǔn)則》[21，23]，提出同伴教育是一個動態(tài)的過程、戰(zhàn)略、溝通渠道、系統(tǒng)和工具，旨在特定情況下選擇和充分訓(xùn)練某些個體，讓他們?yōu)橥幱谠撉闆r的其他個體的福祉做出貢獻(xiàn)。同伴教育者通常具有以下特征：受學(xué)生尊重并能與之交談的人；能對同齡人的行為產(chǎn)生影響；具有良好的人際交往能力；能夠與同伴交往、負(fù)責(zé)任且值得信賴。同伴教育者應(yīng)為群體成員做出貢獻(xiàn)，如有助于促進(jìn)知識、技能、價值觀和態(tài)度；加強(qiáng)尋求健康的行為；減少風(fēng)險行為和脆弱性；提高心理彈性等，以積極的方式影響身邊其他同伴。該方案提出，要成功實(shí)施同伴教育，應(yīng)將其納入教育活動的主流。在校實(shí)施同伴教育干預(yù)主要有以下三種模式[19]。

一是作為生活指導(dǎo)課程的一部分。這種模式在生活指導(dǎo)教育者（Life Orientation Educator）指導(dǎo)下在課堂上實(shí)施，將生活技能培訓(xùn)和同伴教育整合為一個項(xiàng)目，其中不同的執(zhí)行者呈現(xiàn)課程的不同部分。需要特別注意的是，當(dāng)教育者和同伴教育者參與課程的前期工作時，他們應(yīng)該關(guān)注自己最擅長的方面。例如，教育者在提供信息方面表現(xiàn)最好，而同伴教育者在形成規(guī)范方面表現(xiàn)最好。

二是生活指導(dǎo)主題以外的同伴教育。同伴教育課程在前述第一種模式的基礎(chǔ)上加以實(shí)施，但不局限于以班級為單位，而是可以將學(xué)生組織在不同小組中分別實(shí)施。根據(jù)學(xué)校時間表進(jìn)行分配，全校均可在特定時間參與同伴教育（例如活動周），展示他們的課程，這些活動在生活指導(dǎo)教師的監(jiān)督下完成。

三是將同伴教育納入到在校青年（15—24歲）領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展計劃。這部分由學(xué)生代表委員會主持，將同伴教育置于學(xué)生代表委員會的活動時間表中，同伴教育者的活動可以與學(xué)校中其他學(xué)生推進(jìn)的活動協(xié)調(diào)進(jìn)行。生活指導(dǎo)教師監(jiān)督以課外活動為主的同伴教育。在學(xué)生代表委員會的支持下，同伴教育者可以組織適合青年參與的活動，以提高人們對高風(fēng)險行為的認(rèn)識，并讓學(xué)生參加活動。這個模型的重點(diǎn)在于意識、參與和同伴教育者影響其同伴行為的楷模作用。

四、家庭與社會心理健康服務(wù)

（一）針對家庭的心理健康指導(dǎo)

和諧的家庭環(huán)境和積極的家庭支持對兒童青少年的心理健康發(fā)展非常重要，南非政府、衛(wèi)生部、國家社會發(fā)展部、非政府組織等相關(guān)部門組織主要采取以下三項(xiàng)措施為家庭提供支持。

1. 立法和政策改革

《2021年南非家庭白皮書》將促進(jìn)家庭福祉和加強(qiáng)家庭關(guān)系作為優(yōu)先事項(xiàng)，并更加注重促進(jìn)和預(yù)防干預(yù)的相關(guān)措施，比如加強(qiáng)家庭和照料者保護(hù)兒童的能力。國家政策還承認(rèn)家庭功能在兒童心理健康方面發(fā)揮的關(guān)鍵作用：家庭功能影響家庭壓力和父母心理健康狀況，并且可能引起家庭的不穩(wěn)定和暴力行為[20]。這里的家庭功能指的是父母對孩子的養(yǎng)育、照料、支持和保護(hù)等功能，家庭功能障礙包括忽視、暴力、遺棄、溝通不暢、濫用藥物等，健康的家庭有時會表現(xiàn)出這些特征中的一種或多種，但功能失調(diào)的家庭出現(xiàn)家庭功能障礙的頻率會更高并且程度更加嚴(yán)重。

2.“肩并肩”倡議

衛(wèi)生部于2015年發(fā)布的“肩并肩”倡議是一項(xiàng)旨在促進(jìn)形成父母和兒童之間的安全和關(guān)愛關(guān)系以幫助五歲以下兒童健康成長的全國性運(yùn)動。該運(yùn)動以世界衛(wèi)生組織于2018年通過的《養(yǎng)育照料框架》（Nurturing Care Framework）為基礎(chǔ)，以母親和兒童為中心，通過社交媒體資源，為兒童和母親提供財政支持和保障，促進(jìn)幼兒在衛(wèi)生設(shè)施和家庭方面獲得全面的養(yǎng)育照料服務(wù)。該運(yùn)動為完善保健設(shè)施和動員社區(qū)的保健工作人員提供了一個方向，但加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)幼兒及其家庭的能力還需要進(jìn)一步提升[21]。

3. 有針對性的以家庭為中心的育兒干預(yù)措施

包括心理教育、父母和家庭技能培訓(xùn)以及行為、心理和創(chuàng)傷治療在內(nèi)的干預(yù)措施對兒童心理健康、父母的養(yǎng)育行為和家庭功能產(chǎn)生了積極影響[22]，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會帶領(lǐng)設(shè)計的“青少年終身健康育兒項(xiàng)目”于2018年在南非三個社區(qū)開展項(xiàng)目試點(diǎn)。該項(xiàng)目旨在通過改變父母養(yǎng)育子女的態(tài)度和做法改善親子關(guān)系，減少父母的虐待行為，促進(jìn)兒童形成安全型依戀，改善兒童的認(rèn)知和社會情感發(fā)展。特別是在資源貧乏的環(huán)境中，考慮到環(huán)境壓力、父母心理健康和兒童幸福之間的相互作用，為照顧者提供積極育兒策略非常重要[23]。

（二）針對社會的心理健康指導(dǎo)

南非政府、衛(wèi)生部等相關(guān)部門為提供社會支持所采取的行動主要體現(xiàn)在推行一系列立法和政策改革，以及針對地區(qū)精神衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行改革和完善兩方面。

1. 南非政府推行一系列相關(guān)政策和改革

二十多年來，兒童和青少年的心理健康一直受到南非政府和政策制定者的關(guān)注。例如，南非政府在2003年制定了《兒童和青少年心理健康政策指導(dǎo)方針》，2004年制定了《兒童和青少年心理健康框架》[24]。2019年進(jìn)行審查并發(fā)布的《國民健康保險法》旨在通過形成高質(zhì)量的醫(yī)療保健來提供全民醫(yī)療保險，解決南非國民的經(jīng)濟(jì)困境。該法提出，所有兒童都將獲得“基本醫(yī)療保健服務(wù)”[25]，并且學(xué)校將提供健康服務(wù)，以滿足身體的需求和學(xué)齡兒童的心理健康。

2. 完善和加強(qiáng)地區(qū)精神衛(wèi)生系統(tǒng)

南非政府提出以分散精神衛(wèi)生服務(wù)到各個地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)，將其納入基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，因此南非衛(wèi)生部出臺《2013—2020年國家精神衛(wèi)生政策框架和戰(zhàn)略計劃》，并由國家精神衛(wèi)生委員會推行。該計劃詳細(xì)說明了地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在加強(qiáng)南非兒童和青少年心理健康服務(wù)中的核心作用[26]。南非擁有相對于其他非洲國家更多的兒童和青少年精神病學(xué)專家，但是多集中在少數(shù)城市，因此地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的完善十分重要。衛(wèi)生部提出地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將由一個專門的地區(qū)精神衛(wèi)生小組監(jiān)督，負(fù)責(zé)廣泛的活動，包括實(shí)施協(xié)作護(hù)理和任務(wù)分擔(dān)；在心理健康專家小組的支持下，對較低護(hù)理級別的工作人員進(jìn)行心理健康培訓(xùn)和監(jiān)督，制定臨床方案、以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)方案等，促進(jìn)部門間合作[24]。采用以社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式可使人們更公平地獲得醫(yī)療保健服務(wù)。所有社區(qū)均采用世界衛(wèi)生組織提出的三級干預(yù)模式[31]，該模式從以社區(qū)為基礎(chǔ)的“非正式”服務(wù)開始，往上是正式護(hù)理支持的三個層級，隨著級別升高，所提供的醫(yī)療服務(wù)更加專業(yè)。其中，較低層次的服務(wù)能夠滿足大多數(shù)兒童的心理健康需要，級別越高，費(fèi)用也越高[27]。在理想情況下，兒童和青少年都能獲得精神健康服務(wù)，包括促進(jìn)健康、預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)。

具體的精神衛(wèi)生干預(yù)措施被納入地區(qū)保健服務(wù)的核心計劃，并由接受培訓(xùn)的非專業(yè)工作人員實(shí)施。具體包括：（1）對嚴(yán)重精神疾病患者的康復(fù)過程進(jìn)行藥物監(jiān)測和心理社會性康復(fù)訓(xùn)練；（2）在初級保健診所（如南非農(nóng)村或鎮(zhèn)縣小型診所）和社區(qū)（如學(xué)校）發(fā)現(xiàn)和管理兒童青少年精神障礙，并酌情轉(zhuǎn)介；（3）在?？凭癫♂t(yī)院中提供次級專家服務(wù)（sub-specialist services），如針對兒童和青少年的心理健康服務(wù)。

五、南非心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)組織及支持保障

南非的兒童和青少年面臨嚴(yán)重的社區(qū)暴力、虐待、艾滋病毒，相關(guān)心理健康問題對公共健康構(gòu)成重大威脅。面對影響心理健康的復(fù)雜因素，需要通過綜合的跨部門方案來改進(jìn)兒童青少年心理健康的預(yù)防、治療和護(hù)理[28]。這些體現(xiàn)在南非的心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)及財政保障方面。

（一）國家管理機(jī)構(gòu)

南非衛(wèi)生部是與心理健康關(guān)系最密切的部門。衛(wèi)生部在各省分別下設(shè)了省級衛(wèi)生廳，除各省衛(wèi)生廳之外，與心理健康有關(guān)的部門還包括衛(wèi)生部、基礎(chǔ)教育部、社會發(fā)展部、精神病醫(yī)院、護(hù)理和康復(fù)中心、地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等。上文所提及的《教學(xué)關(guān)懷與支持方案》《學(xué)校綜合衛(wèi)生方案》《2021年南非家庭白皮書》等均有上述部門參與制定執(zhí)行。

衛(wèi)生部是南非的國家政府部門，其核心管理職責(zé)是為南非的結(jié)構(gòu)化和統(tǒng)一的衛(wèi)生系統(tǒng)提供框架，目標(biāo)是通過關(guān)注可獲得性、公平、效率、質(zhì)量和可持續(xù)性，不斷改善衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)，通過預(yù)防疾病和促進(jìn)健康的生活方式來改善健康，負(fù)責(zé)政策制定、協(xié)調(diào)和支持省級部門，以及對省級衛(wèi)生部門的監(jiān)測、評估和監(jiān)督；通過應(yīng)用社會團(tuán)結(jié)、交叉補(bǔ)貼和公平原則，逐步實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，并為所有尋求醫(yī)療保健的公民提供財務(wù)風(fēng)險保護(hù)[29]。

基礎(chǔ)教育部的核心管理職責(zé)包括提高教與學(xué)的質(zhì)量、提高教師的能力和實(shí)踐水平、增加獲得高質(zhì)量學(xué)習(xí)資源的機(jī)會；進(jìn)行定期評估以跟蹤進(jìn)展情況，建立世界一流的標(biāo)準(zhǔn)化國家評估體系，從持續(xù)參與國際評估中吸取經(jīng)驗(yàn)；改善兒童早期發(fā)展，如普及學(xué)前班年級教育和提高兒童早期發(fā)展質(zhì)量；建立可信的問責(zé)制度、加強(qiáng)學(xué)校管理，促進(jìn)學(xué)校功能的提升、加強(qiáng)民政事務(wù)處的能力[30]。

社會發(fā)展部的核心管理職責(zé)是管理和監(jiān)督社會保障，包括社會援助和社會保險政策，目的是在出現(xiàn)生存風(fēng)險（如因失業(yè)、殘疾、老年或死亡而失去收入）的情況下預(yù)防和減輕貧困；發(fā)展社會福利服務(wù)，通過與國家資助機(jī)構(gòu)、非政府組織、社區(qū)組織和信仰組織等執(zhí)行機(jī)構(gòu)合作可持續(xù)發(fā)展方案，為減少貧困、脆弱性和艾滋?。ǘ荆┑挠绊懱峁┲С諿31]。

精神病醫(yī)院、護(hù)理和康復(fù)中心歸屬于精神保健單位，其核心管理職責(zé)包括提供住院和有限的門診精神衛(wèi)生服務(wù)；為二級和初級保健服務(wù)提供持續(xù)的日常培訓(xùn)、監(jiān)督和支持；提供專業(yè)服務(wù)，如與法醫(yī)精神病學(xué)有關(guān)的服務(wù)和面向兒童及青少年的專業(yè)服務(wù)[32]。

省衛(wèi)生廳是省級部門，主要職責(zé)是將國家政策轉(zhuǎn)化為省級戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)計劃，其中包括明確的目標(biāo)、預(yù)算和時間表，監(jiān)測和評價國家精神衛(wèi)生政策和立法執(zhí)行情況，為精神衛(wèi)生服務(wù)提供可持續(xù)的預(yù)算，與地區(qū)衛(wèi)生管理人員密切合作，在地區(qū)層面推動精神衛(wèi)生資源和服務(wù)的公平分配和提供；將心理健康指標(biāo)納入日常信息系統(tǒng)，進(jìn)行心理健康看護(hù)的日常監(jiān)測和評價；促進(jìn)部門間合作，將涉及精神衛(wèi)生的所有部門，包括教育、社會發(fā)展、勞工、刑事司法、住房、農(nóng)業(yè)部門和非政府組織聚集在一起，在規(guī)劃和提供服務(wù)方面與各界進(jìn)行協(xié)調(diào)；在各省擴(kuò)大精神衛(wèi)生工作隊(duì)伍，確保將精神衛(wèi)生保健納入所有衛(wèi)生服務(wù)，尤其是納入?yún)^(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，在精神衛(wèi)生規(guī)劃、服務(wù)監(jiān)測和將研究成果轉(zhuǎn)化為政策和實(shí)踐方面建設(shè)省級衛(wèi)生管理能力[32]。

地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是地方性服務(wù)機(jī)構(gòu)，核心管理職責(zé)包括根據(jù)國家和省的優(yōu)先事項(xiàng)，提供促進(jìn)和預(yù)防心理健康的干預(yù)措施；將精神健康納入地區(qū)保健治療和康復(fù)服務(wù)的核心工具包，對孕期精神疾病進(jìn)行例行檢查，并酌情提供咨詢和轉(zhuǎn)診；在嚴(yán)重精神疾病康復(fù)框架內(nèi)進(jìn)行藥物監(jiān)測和心理社會康復(fù)；在初級保健診所檢測精神疾病和管理常見精神障礙（如抑郁癥和焦慮癥），并酌情轉(zhuǎn)診；在初級保健診所發(fā)現(xiàn)和管理兒童和青少年精神障礙，并酌情轉(zhuǎn)診；按照《精神衛(wèi)生法》（2002年）的規(guī)定，在指定地區(qū)和區(qū)域醫(yī)院住院環(huán)境中提供24小時緊急護(hù)理和72小時觀察服務(wù)，為所有普通保健工作人員開展心理健康培訓(xùn)方案，以便進(jìn)行基本的篩查、發(fā)現(xiàn)和治療，以及轉(zhuǎn)診復(fù)雜病例，同時建立和維持精神衛(wèi)生轉(zhuǎn)診和反向轉(zhuǎn)診途徑，在初級保健層面實(shí)施臨床評估和干預(yù)方案；根據(jù)基本藥物清單，向地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的所有適當(dāng)層級提供精神藥物[32]。

（二）社會團(tuán)體組織

1.南非抗抑郁和焦慮組織

南非抗抑郁和焦慮組織（South African Depression and Anxiety Group， SADAG）成立于1994年，是現(xiàn)今非洲最大的精神衛(wèi)生組織，在全國擁有180多個支持小組，內(nèi)容涉及多種不同的精神健康主題，包括抑郁癥、焦慮、創(chuàng)傷、慢性病、雙相情感障礙等[33]。在青少年領(lǐng)域，該組織主要關(guān)注青少年自殺、自殺預(yù)防、考試壓力等問題，通過開設(shè)專門的學(xué)生支持小組，出版青少年自殺預(yù)防手冊，同時開通自殺危機(jī)熱線和Cipla心理健康熱線等服務(wù)，守護(hù)青少年的心理健康[34]。

2.南非心理健康聯(lián)合會

南非心理健康聯(lián)合會（South African Federation for Mental Health， SAFMH）是一個全國性的非政府組織，成立于1920年，是南非最大的全國性精神衛(wèi)生聯(lián)合會[35]。SAFMH以社區(qū)為基礎(chǔ)，為資源不足的社區(qū)提供必要的一線精神衛(wèi)生服務(wù)，旨在改善精神衛(wèi)生資源，提高公眾對精神衛(wèi)生的認(rèn)識。具體職能包括制定各種方案并提供相應(yīng)的服務(wù)，提高公眾的心理健康意識；利用各平臺擴(kuò)充心理健康資源；與政府、非政府組織和其他組織合作，在工作場所、學(xué)校、高等教育機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)和提升計劃；利用網(wǎng)站和其他在線平臺傳播信息，并運(yùn)營心理健康服務(wù)平臺，向有需要的個人及他們的家人、專業(yè)人員和組織提供信息、支持和推薦等內(nèi)容[36]。

3.南非精神衛(wèi)生信息中心

南非精神衛(wèi)生信息中心（Mental Health Information Centre of Southern Africa， MHIC）由開普敦大學(xué)和斯泰倫博斯大學(xué)于1995年合辦，其服務(wù)內(nèi)容包括：提供臨床醫(yī)生和心理健康專業(yè)人員的心理教育培訓(xùn)；在精神病學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域開展研究工作；提高公眾對心理健康問題的認(rèn)識；鼓勵精神疾病的早期診斷和治療；解決與精神疾病相關(guān)的恥辱感等[37]，其中也包括針對兒童和青少年精神病學(xué)的內(nèi)容[38]。

4. 社區(qū)心理健康和精神病學(xué)基金會

精神疾病患者缺乏安全、體面、優(yōu)質(zhì)、永久和負(fù)擔(dān)得起的住房是當(dāng)前南非心理健康保障體系面臨的主要問題。為此，社區(qū)心理健康和精神病學(xué)基金會（Community Mental Health and Psychiatry Foundation，CMHP）通過24小時綜合護(hù)理促進(jìn)長期精神疾病患者的安全和生活質(zhì)量。該基金會致力于根據(jù)患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交環(huán)境，為其介紹精神康復(fù)的實(shí)踐和理念，并提供住房設(shè)施和日常照料的服務(wù)[39]。

此外，兒童熱線和開普敦大學(xué)兒童研究所也是南非提供兒童心理健康服務(wù)的重要組織，通過營造“兒童權(quán)利文化”氛圍，提供研究、宣傳、教育和技術(shù)支持等，為兒童健康成長作出貢獻(xiàn)[40，41]。

（三）資金保障

一是南非政府提供公共精神衛(wèi)生支出。根據(jù)南非心理健康服務(wù)和項(xiàng)目的衛(wèi)生系統(tǒng)成本評估，2016年，南非近一半的精神衛(wèi)生總支出在精神病院一級，有24%的精神疾病患者在出院后3個月內(nèi)再次入院。粗略估計表明，南非需要精神治療的無保險人口中只有極少數(shù)接受了某種形式的住院和門診精神治療。這項(xiàng)研究首次在全國范圍內(nèi)反映了精神衛(wèi)生支出情況，表明南非政府精神衛(wèi)生支出的低效性和局限性[42]。

二是“我的學(xué)校、我的村莊、我的星球”（MySchool MyVillage MyPlanet）項(xiàng)目。該項(xiàng)目創(chuàng)立于1997年，是南非社區(qū)支持的籌款項(xiàng)目[43]。此項(xiàng)目每月會為7500余所學(xué)校、慈善機(jī)構(gòu)、環(huán)境保護(hù)和動物福利組織籌款超過700萬蘭特（約合人民幣269萬元）。在消費(fèi)者購物時，該項(xiàng)目會為其提供捐款的選項(xiàng)。使用“我的學(xué)校、我的村莊、我的星球”卡進(jìn)行支付時，其中一部分將作為捐款捐贈給學(xué)?；虼壬茩C(jī)構(gòu)，保障兒童獲得優(yōu)質(zhì)教育，幫助社區(qū)中的弱勢群體（孤兒、有需要的兒童、老人和殘疾人）獲得福利，同時保護(hù)環(huán)境、保護(hù)野生動物和維護(hù)動物福利[43]。

三是國家彩票委員會（National Lotteries Commission，NLC）。該委員會成立于1998年，自2000年起根據(jù)《彩票修正案》為各界提供資金支持。NLC從國家彩票收入中產(chǎn)生資金和運(yùn)營預(yù)算，每周將27%的收益資助給公益事業(yè)，南非心理健康聯(lián)合會也接受該組織的資助[44]。

六、南非心理健康服務(wù)中的信息化手段

（一）通信技術(shù)支持

隨著網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍的擴(kuò)大，南非網(wǎng)絡(luò)用戶數(shù)量迅速增長。在南非88%的家庭，以及自由州省90%的家庭都至少擁有一部手機(jī)，互聯(lián)網(wǎng)增加了人們獲得保健、監(jiān)測健康結(jié)果的機(jī)會，也為衛(wèi)生干預(yù)創(chuàng)造了更多機(jī)會。由心理學(xué)家在內(nèi)的一系列精神衛(wèi)生保健提供者已開始使用移動網(wǎng)絡(luò)來改善人們獲得保健、監(jiān)測健康結(jié)果的機(jī)會。該方式極大改善了醫(yī)院人手不足以及醫(yī)院的財政負(fù)擔(dān)問題[45]。同時，信息支持也可以幫助父母了解和改善青少年的心理健康問題[46]。

南非的許多心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)了在線咨詢平臺，為公眾提供遠(yuǎn)程心理輔導(dǎo)和咨詢服務(wù)。例如，作為南非最主要的心理健康組織之一，南非抗抑郁和焦慮組織提供了免費(fèi)的心理健康咨詢服務(wù)，包括在線聊天、24小時熱線、電子郵件等。SADAG官網(wǎng)還特別提供青少年自殺相關(guān)的主題欄目，其中包含自殺預(yù)防手冊等一系列宣傳資料。此外，一些心理健康機(jī)構(gòu)和專業(yè)人士也開始在社交媒體平臺如社交網(wǎng)絡(luò)和視頻共享網(wǎng)站上開展宣傳活動。他們通過發(fā)布相關(guān)知識、教育和支持的帖子，來提高廣大公眾的心理健康意識。

（二）遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)支持

南非還采用了遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)，包括心率監(jiān)測器、睡眠追蹤器和其他傳感器設(shè)備，用于記錄有關(guān)個人身體和精神狀態(tài)的數(shù)據(jù)，并將其傳輸?shù)结t(yī)生的數(shù)據(jù)庫。這些數(shù)據(jù)用于識別并更好地管理患者的心理健康問題[47]。

新冠疫情的暴發(fā)使許多衛(wèi)生政策制定者認(rèn)識到人們需要更充分的心理健康支持，因此在一定程度上促進(jìn)了數(shù)字醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。南非在疫情期間采用了基于短信的解決方案、移動的醫(yī)療應(yīng)用程序、遠(yuǎn)程醫(yī)療、基于WhatsApp的系統(tǒng)、人工智能以及聊天機(jī)器人和機(jī)器人等數(shù)字技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)。包括南非在內(nèi)的五個國家還進(jìn)行了一項(xiàng)名為非洲青年心理健康倫理數(shù)字創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)的項(xiàng)目，專注于開發(fā)一個面向非洲年輕人的數(shù)字心理健康干預(yù)措施的強(qiáng)大框架。該項(xiàng)目將不同的年輕人群體置于數(shù)字創(chuàng)新的中心，了解并確定他們的需求，以在非洲背景下實(shí)現(xiàn)心理健康[48]。但醫(yī)療保健的數(shù)字化需要大量資金購買設(shè)備和軟件來應(yīng)用、擴(kuò)展以及推廣，當(dāng)前南非醫(yī)療保健數(shù)字化仍面臨資金不足的挑戰(zhàn)[47]。

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