醫(yī)保智能監(jiān)管體系在醫(yī)院門(mén)診特定病種管理中的應(yīng)用

吳 杰

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 300453

隨著社會(huì)的發(fā)展,當(dāng)前醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的地位發(fā)生了相應(yīng)的改變,已經(jīng)由“賣(mài)方市場(chǎng)”向“買(mǎi)方市場(chǎng)”轉(zhuǎn)變,這就要求更高水平的醫(yī)院醫(yī)保管理[1]。在醫(yī)保管理中,醫(yī)保支付方式是保證醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、控制醫(yī)療費(fèi)用的重要方法,也是強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為的重要措施[2]。但是醫(yī)保支付涉及醫(yī)院、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方關(guān)系,是醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的直接體現(xiàn),需要在保證患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)的同時(shí),提高基金使用效率[3-4]。由于各種因素的影響,當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管是建立在按總額/定額管理、按特定病種管理的基礎(chǔ)上,然后根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求對(duì)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)程管控,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的科學(xué)化[5]。而在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系下,醫(yī)保監(jiān)管需要朝向智能化的方向發(fā)展,以利于醫(yī)?；鸬牧夹园l(fā)展[6-7]。本文具體探討了醫(yī)保智能監(jiān)管體系在醫(yī)院門(mén)診特定病種管理中的應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀,并提出了相關(guān)發(fā)展對(duì)策。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 醫(yī)保智能監(jiān)管體系應(yīng)用背景

在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下,為了保證人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)與相對(duì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)院就需要適應(yīng)現(xiàn)代化的發(fā)展需求,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,加強(qiáng)醫(yī)院管理,提高技術(shù)水平。但是由于當(dāng)前異地就醫(yī)政策的推行與參保人數(shù)的變化,并且越來(lái)越嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管也給醫(yī)院帶來(lái)了更多的挑戰(zhàn)。我國(guó)已經(jīng)要求在各地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用遵循“總量控制、按病種分值結(jié)算、按月預(yù)付、年終清算”的原則,在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額的預(yù)算基礎(chǔ)上,以特定病種為主,結(jié)合按服務(wù)單元、項(xiàng)目付費(fèi)為輔的住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式。同時(shí)為了防止醫(yī)院的利益受損,需構(gòu)建智能監(jiān)管平臺(tái),進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)管,包括事前提示、事中監(jiān)控、事后審核等流程[8]。

當(dāng)前人力資源和社會(huì)保障部已經(jīng)要求各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)必須盡快上線智能審核系統(tǒng),醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能系統(tǒng)走進(jìn)醫(yī)生工作站,通過(guò)與醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的對(duì)接來(lái)實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)。并且控費(fèi)并不是降費(fèi),而是減少不必要的支出,目的是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)抑制過(guò)度醫(yī)療和合理控制成本。如果醫(yī)院的費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)預(yù)算,社保部門(mén)按預(yù)算會(huì)將節(jié)余部分作為獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行支付。當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革一直是深化醫(yī)療改革工作中的關(guān)鍵問(wèn)題,醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行也需要積極進(jìn)行支付方式的改革。但是按總額控制指標(biāo)付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按定額付費(fèi)在實(shí)際運(yùn)行中都存在一定的問(wèn)題,為此需要建立醫(yī)保智能監(jiān)管體系,持續(xù)提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)前我國(guó)很多地區(qū)尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)建立了醫(yī)保智能監(jiān)管體系,取代原有人工審核的方式,可實(shí)現(xiàn)監(jiān)管透明化、準(zhǔn)確化、公平化與高效化。同時(shí)醫(yī)保智能監(jiān)管體系不只是局限于對(duì)醫(yī)院實(shí)施干預(yù)和管理,還需要對(duì)醫(yī)保進(jìn)行科學(xué)評(píng)估與合理補(bǔ)償,確保醫(yī)保支付方式、醫(yī)保保障范圍得到優(yōu)化,可讓各方利益實(shí)現(xiàn)共贏[9]。

2 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管體系應(yīng)用中存在的問(wèn)題

醫(yī)院門(mén)診特定病種管理可有效地控制總體的費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用的預(yù)算管理。其可以從現(xiàn)有的疾病診斷分類和手術(shù)操作分類出發(fā),促進(jìn)醫(yī)院控制成本,優(yōu)化疾病治療方案,設(shè)定各類相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)值。在保障診療質(zhì)量的前提下,合理使用高值耗材,能有效控制藥占比,可為患者及醫(yī)院創(chuàng)造更大的效益[10]。不過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)管體系在醫(yī)院門(mén)診特定病種管理中的應(yīng)用還存在一定的問(wèn)題,具體如下:

2.1 體系數(shù)據(jù)分析與管理能力有待提高

由于各種因素的影響,當(dāng)前醫(yī)保智能監(jiān)管體系的功能比較少,體系分析數(shù)據(jù)的有效性不穩(wěn)定,相關(guān)功能比較滯后,數(shù)據(jù)分析功能尚不完備。特別是一些體系未構(gòu)建預(yù)警模型,維護(hù)具有滯后性,也缺乏時(shí)效性,體系安全存在一定的隱患。并且相關(guān)管理人員對(duì)體系進(jìn)行更新維護(hù)規(guī)則的自主性不強(qiáng),積極性也不高,也存在一定的信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)保智能監(jiān)管政策的解讀存在偏差

隨著社會(huì)的發(fā)展,當(dāng)前醫(yī)保政策的更新頻率比較快,出現(xiàn)了很多版本,對(duì)于醫(yī)保管理的及時(shí)性要求比較高。但是很多醫(yī)院相關(guān)管理人員對(duì)醫(yī)保政策的解讀存在偏差,具有一定的主觀性,容易出現(xiàn)各種違規(guī)風(fēng)險(xiǎn),也帶來(lái)了一定的管理漏洞,并且?guī)?lái)了醫(yī)保拒付的隱患[12]。比如一些醫(yī)生,忽視醫(yī)保智能監(jiān)管體系的限制條件提示,導(dǎo)致在收費(fèi)中超過(guò)限定頻次或限制條件,增加了醫(yī)保解釋工作,也容易造成違規(guī)現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)保智能監(jiān)管信息宣傳培訓(xùn)不及時(shí)

按照現(xiàn)有的院內(nèi)醫(yī)保管理制度,當(dāng)前醫(yī)保智能監(jiān)管信息宣傳培訓(xùn)時(shí)間比較少,頻次也比較低,主要在于管理人員目前對(duì)于醫(yī)保信息宣傳培訓(xùn)的重要性認(rèn)知不強(qiáng),也導(dǎo)致培訓(xùn)效率不高。同時(shí)當(dāng)前很多醫(yī)護(hù)人員的工作壓力比較大,與醫(yī)保管理人員的溝通不足,也很難做到全院科室檢查全覆蓋,從而導(dǎo)致醫(yī)保智能監(jiān)管信息宣傳培訓(xùn)不及時(shí)[13]。

2.4 醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設(shè)有待加強(qiáng)

當(dāng)前很多醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管的管理體系比較復(fù)雜,涉及到管理委員會(huì)、管理辦公室、管理制度、管理預(yù)案等。但是相關(guān)專業(yè)科室沒(méi)有專業(yè)人員進(jìn)行管理,多為醫(yī)護(hù)人員兼職管理,無(wú)法進(jìn)行動(dòng)態(tài)與持續(xù)性管理。并且很多管理體系比較滯后,很難及時(shí)做好管理工作,表明醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設(shè)有待加強(qiáng)[14]。

3 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管體系可持續(xù)發(fā)展對(duì)策

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展與人均收入的增加,醫(yī)療保險(xiǎn)參保率大幅提高,在改善人民醫(yī)療體驗(yàn)的同時(shí),也使得我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出存在超出籌集速度的傾向。為此醫(yī)保改革的方向不僅要保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,也要利用經(jīng)濟(jì)杠桿、借助計(jì)算機(jī)技術(shù)預(yù)防不合規(guī)診療行為或提供過(guò)渡醫(yī)療服務(wù)行為,保證居民醫(yī)療費(fèi)用的合理支付,控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),從而保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展[15]。醫(yī)保智能監(jiān)管體系在醫(yī)院門(mén)診特定病種管理中的應(yīng)用可持續(xù)發(fā)展對(duì)策如下:

3.1 繼續(xù)做好醫(yī)?？刭M(fèi)管理與決策管理

在醫(yī)保智能監(jiān)管體系中,建立一套適合醫(yī)保控費(fèi)管理的智能化系統(tǒng),可提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平,把醫(yī)保各項(xiàng)政策落到實(shí)處,提高醫(yī)?；鸬氖褂觅|(zhì)量。做好醫(yī)?？刭M(fèi)管理就是要精確定位門(mén)診特定病種的類型,對(duì)費(fèi)用與成本進(jìn)行分析,實(shí)現(xiàn)相關(guān)醫(yī)?；痤A(yù)算分解、醫(yī)保結(jié)算情況監(jiān)控、醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)控、醫(yī)保費(fèi)用盈虧核算等功能。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)保決策管理,統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),提升醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量。同時(shí)可動(dòng)態(tài)調(diào)整結(jié)算情況,對(duì)醫(yī)保信息形成預(yù)警,完善操作規(guī)程,保證醫(yī)保數(shù)據(jù)安全,進(jìn)而為醫(yī)院提供了智能化的醫(yī)保結(jié)算監(jiān)管工具。

3.2 建立健全特定病種付費(fèi)監(jiān)管體系

醫(yī)保基金的安全關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展,也關(guān)系到所有參保人員的健康保障。政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)需要成立支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組,召集醫(yī)保、衛(wèi)生健康委、疾控管理局、藥監(jiān)等部門(mén)一起,針對(duì)性制定醫(yī)院和參保人員醫(yī)療消費(fèi)行為的管理制度和規(guī)范,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的行為進(jìn)行約束、規(guī)范與完善。比如在特定病種分組論證時(shí),政府相關(guān)管理部門(mén)可組織專家進(jìn)行論證,專家?guī)斐蓡T經(jīng)隨機(jī)抽取,不定期地參與到特定病種的監(jiān)管中來(lái),最終出具監(jiān)管意見(jiàn)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管體系對(duì)不合規(guī)行為及錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的自動(dòng)攔截,強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師管理,對(duì)非醫(yī)保醫(yī)師的住院病案進(jìn)行自動(dòng)攔截?？蛇\(yùn)用人臉識(shí)別技術(shù)進(jìn)行患者身份核驗(yàn),對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量控制,防范冒名住院、虛假住院的行為[16]。

3.3 建立醫(yī)院門(mén)診特定病種智能評(píng)價(jià)與審核系統(tǒng)

在建醫(yī)院門(mén)診特定病種智能評(píng)價(jià)與審核系統(tǒng)需要同時(shí)積極完善線上績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)。比如在醫(yī)院錄入相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí),可以新增一些指標(biāo)比如醫(yī)院病組數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、病案首頁(yè)準(zhǔn)確率等,從而作為特定病種監(jiān)管的“風(fēng)向標(biāo)”[17]。同時(shí)要積極組建線下評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì),評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)可涉及多方面的人員,可以實(shí)地走訪調(diào)查,除了利用績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)的各項(xiàng)指標(biāo)外,還可對(duì)實(shí)行特定病種改革后的醫(yī)院績(jī)效情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展,當(dāng)前智能監(jiān)管系統(tǒng)在各地得到了重視與應(yīng)用,醫(yī)院需要及時(shí)升級(jí)改造智能審核系統(tǒng),完善現(xiàn)有審核規(guī)則庫(kù),不斷完善數(shù)據(jù)挖掘規(guī)則,促進(jìn)審核規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化、審核行為規(guī)范化?；诂F(xiàn)有病種組合體系對(duì)對(duì)病種組合及分值進(jìn)行調(diào)整,逐步建立病種輔助目錄進(jìn)行精準(zhǔn)校正,實(shí)現(xiàn)“大病大治,小病小治”。在監(jiān)管體系的動(dòng)態(tài)運(yùn)行中,要通過(guò)日常監(jiān)管與數(shù)據(jù)分析實(shí)踐,及時(shí)優(yōu)化調(diào)整監(jiān)管規(guī)則,校驗(yàn)監(jiān)管規(guī)則的有效性及準(zhǔn)確性,提升管理的科學(xué)性[18]。

3.4 建立健全特定病種的資金管理制度

建立健全特定病種的資金管理制度需要對(duì)特定病種管理工作進(jìn)行詳細(xì)預(yù)算,對(duì)已發(fā)生未結(jié)算項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)估,對(duì)將來(lái)可能產(chǎn)生的項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)算,預(yù)算后各財(cái)務(wù)部門(mén)在原則上不得無(wú)故取消和刪減項(xiàng)目。建立涵蓋“分析、預(yù)警、監(jiān)控、反饋”多方位智能監(jiān)管體系,便于管理部門(mén)人員實(shí)時(shí)掌握業(yè)務(wù)運(yùn)行情況,發(fā)現(xiàn)個(gè)案數(shù)據(jù)與相關(guān)均值的離散程度,從而加強(qiáng)針對(duì)性的管理。同時(shí)要嚴(yán)格對(duì)照各部門(mén)報(bào)批的項(xiàng)目,按照“專賬核算、?？顚Ｓ?、專戶存儲(chǔ)、專人管理”的原則,經(jīng)報(bào)批的資金應(yīng)盡快落實(shí)到位,嚴(yán)格對(duì)照各部門(mén)報(bào)批的項(xiàng)目,認(rèn)真履行資金撥付的審核程序進(jìn)行審計(jì),杜絕不合理的開(kāi)支并及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)審計(jì)[19]。

4 結(jié)論

醫(yī)保智能監(jiān)管體系在醫(yī)院門(mén)診特定病種管理中的應(yīng)用是長(zhǎng)期、持續(xù)、漸進(jìn)的過(guò)程,醫(yī)院應(yīng)圍繞醫(yī)保控費(fèi)管理、住院病種付費(fèi)管理、醫(yī)保審批管理等方面加強(qiáng)管理。要積極進(jìn)行對(duì)事前干預(yù)提示、事中監(jiān)控、事后智能審核的綜合分析,并且結(jié)合臨床路徑管理,進(jìn)一步完善系統(tǒng)功能,保證國(guó)家醫(yī)保基金的安全,提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。但是由于經(jīng)費(fèi)所限,本研究沒(méi)有進(jìn)行實(shí)地的調(diào)查數(shù)據(jù)研究分析,沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的定量分析,對(duì)于醫(yī)保智能監(jiān)管體系所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,將在后續(xù)研究中探討。