基于德爾菲法的臨床科室運營評價指標體系構(gòu)建

邱 玥 耿慶山 戴 斌 姜 未 鄺炎輝 謝筱柔

深圳市人民醫(yī)院 廣東深圳 518020

自2017年10月黨的十九大首次提出“高質(zhì)量發(fā)展”論述以來,如何去踐行高質(zhì)量發(fā)展成為各行業(yè)當下的首要課題。2019年1月國家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,全面啟動國家三級公立醫(yī)院績效考核工作,這也是實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手[1]。2021年6月國務院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,明確提出“三個轉(zhuǎn)變”“三個提高”的發(fā)展要求,也全面闡述了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展“五個新”的核心要義[2]。除此以外,為配合高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略,國家醫(yī)療保障局2021年印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,明確提出到2025年,實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)四個全覆蓋:地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病組、基金,這也在醫(yī)保支付方式改革上倒逼公立醫(yī)院走高質(zhì)量轉(zhuǎn)型之路[3]?；谝陨媳尘?2020年12月國家衛(wèi)健委出臺《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》,指出當前公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴大,醫(yī)教研防等業(yè)務活動、預算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟活動、人財物技術(shù)等資源配置活動愈加復雜,亟須加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項,向精細化管理要效益,為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供有效保障[4]。

科室是醫(yī)院運營管理的基本戰(zhàn)略業(yè)務單元,常態(tài)化關(guān)注科室運營發(fā)展情況,及時有效指導醫(yī)療業(yè)務科室提升運營效益,是醫(yī)院運營管理工作的基本內(nèi)容,而對科室進行精準評估則是精細化運營管理的必要前提[5]。根據(jù)文獻分析,國外對于臨床科室運營評價主要從服務質(zhì)量方面進行[6-7],直接對科室運營評價的研究較少。目前國內(nèi)研究大多數(shù)是針對醫(yī)院整體運營效率評價分析[8-9]、醫(yī)院運營管理模式探索及優(yōu)化策略等領(lǐng)域[10-12],對于醫(yī)院運營情況的評價集中在多個醫(yī)療機構(gòu)之間的比較,針對院內(nèi)科室運營的研究比較少,且傾向于探索科室運營模式、評價科室運營效率[13]等方向。因此,構(gòu)建一套科學有效的科室運營評價指標體系是醫(yī)院加強運營精細化管理、提升績效考核能力、促進高質(zhì)量發(fā)展的必要路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取深圳市某三甲醫(yī)院2022年度“運營管理分析報表” “質(zhì)控報表”“財務報表”“人事科花名冊”等作為本研究的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法

本研究采用政策文件及文獻研究法建立指標庫。首先將政府主管部門的考核指標納入指標庫,主要包括《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(試行)》《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2023版)》《復旦排行榜學科評估指標體系及計分辦法》《深圳市衛(wèi)健委綜合績效考核指標體系》中的指標,以及DIP醫(yī)保支付的相關(guān)評價指標。其次通過文獻研究法,搜集和整理國內(nèi)外醫(yī)院目標管理體系的理論研究及實踐案例,歸納出對醫(yī)院運營質(zhì)量產(chǎn)生重要影響的評價指標。最后將搜集的所有指標進行歸納,剔除部分重復指標后得到備選評估指標庫。

1.2.2 頭腦風暴法和平衡記分卡

邀請醫(yī)院相關(guān)職能部門的8名管理專家采用頭腦風暴、平衡記分卡等方法對備選指標庫進行初步研討和篩選,構(gòu)建了三個層次結(jié)構(gòu)的臨床科室運營評價指標體系初稿。

1.2.3 德爾菲法專家咨詢

本研究采用OA辦公系統(tǒng)和問卷星形式發(fā)放問卷,對選取的44位專家進行了兩輪專家咨詢。首先根據(jù)指標體系初稿擬定第一輪專家函詢問卷;將第一輪專家給予的意見進行匯總與分析,在此基礎(chǔ)上形成第二輪專家函詢問卷,兩輪函詢后專家意見基本趨于一致時結(jié)束咨詢。研究小組結(jié)合咨詢結(jié)果對指標體系作出相應修改,確定指標體系終稿。

1.2.4 Likert量表法

在專家函詢表中,專家通過個人判斷并依據(jù)Likert量表對每一指標的重要性進行打分,按照其重要程度由大到小分別賦予5、4、3、2、1分。根據(jù)第二輪專家咨詢的打分情況,并結(jié)合專家權(quán)威程度Cr,使用百分權(quán)重法計算各級指標權(quán)重,即通過專家在第二輪咨詢過程中對各指標重要性評分的算術(shù)平均數(shù),再以100分為總分值,分別計算一、二、三級指標的最終權(quán)重值。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

采用EXCEL 2013軟件和SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行定性和定量分析,包括均數(shù)、最大值、最小值、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共納入52名本院醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的專家學者,其中8名專家參與指標初篩,44名專家參與兩輪專家咨詢。52名專家工作領(lǐng)域涉及醫(yī)院行政管理、科研教學以及臨床醫(yī)技等崗位。其中,男女比例為1.3 ∶1,平均年齡為43歲,博士研究生學歷占比86.5%,高級職稱占比90.4%,工作年資在20年以上的專家占比達53.8%,總體來說具有較好的代表性。

2.2 專家量化指標

①專家積極系數(shù)。兩輪專家咨詢各發(fā)放調(diào)查問卷44份,回收44份,專家積極系數(shù)均為100%。②專家權(quán)威系數(shù)。經(jīng)計算,專家權(quán)威程度Cr為0.86(大于0.7),說明本研究所選擇的專家具有較高的權(quán)威性,研究結(jié)果可信[14]。③專家協(xié)調(diào)程度。兩輪專家咨詢變異系數(shù)CV分別為0.15和0.11,肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.174和0.135(均P<0.05),且各級指標和諧系數(shù)均有上升,說明第2輪咨詢的專家意見收斂情況較第1輪有所提升。

2.3 構(gòu)建臨床科室運營評價指標體系

本研究以資源投入產(chǎn)出效率為核心,以建立醫(yī)院各類科室運營水平“一把評價標尺”為目標,覆蓋醫(yī)、教、研各方面產(chǎn)出,平衡經(jīng)濟效益與社會效益權(quán)重,兼顧當下及未來,首先通過頭腦風暴法、平衡記分卡等方法,并結(jié)合醫(yī)院實際,構(gòu)建了包含5個一級指標、10個二級指標、28個三級指標的指標體系理論框架。

接著,通過第一輪專家咨詢,重要性打分均數(shù)為3.15～5.00分,滿分比為40.91%～100.00%。結(jié)合專家意見,將“人均出院患者數(shù)”更改為“人均負擔床日數(shù)”,并新增“人均RW值”和“萬元固定資產(chǎn)產(chǎn)出”兩個指標。第二輪專家咨詢重要性打分均數(shù)為4.48～5.00分,滿分比為63.05%～100.00%,結(jié)合專家意見計算出各指標權(quán)重。最終確定本研究的臨床科室運營評價體系為5個維度,即醫(yī)療服務、運營效率、患者評價、科教產(chǎn)出和持續(xù)發(fā)展,下設(shè)10個二級指標及30個三級指標。

①醫(yī)療服務維度:主要用于評價臨床科室醫(yī)療服務能力和效率,權(quán)重為30分,下設(shè)2個二級指標和7個三級指標;②運營效率維度:旨在衡量科室投入產(chǎn)出、成本管控、藥品耗材控費方面的表現(xiàn),權(quán)重為30分,下設(shè)2個二級指標和7個三級指標;③患者評價維度:為了全面了解科室服務質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等情況,權(quán)重為10分,下設(shè)1個二級指標和2個三級指標;④科教產(chǎn)出維度:用于量化評價科室的科研管理水平和臨床教學質(zhì)量,權(quán)重為20分,下設(shè)2個二級指標和6個三級指標;⑤持續(xù)發(fā)展維度:分析的是科室生存潛力和發(fā)展?jié)摿?權(quán)重為10分,下設(shè)3個二級指標和8個三級指標,見表1。

2.4 臨床科室精細化指導

應用構(gòu)建好的臨床科室運營評價指標體系對各科室2022年全年運營情況開展評價分析,根據(jù)科室運營評價得分情況,即可對科室各指標模塊深入剖析,幫助科室找準切入點和著力點,促進科室提升運營效能。以A科室為例,作為我院的明星科室,一直給人以醫(yī)療業(yè)務實力、效能雙高的印象。經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn),其全院排名第6,但其一級指標科教產(chǎn)出和持續(xù)發(fā)展在全院排名分別為37和16;據(jù)此下探到二級指標,其精細管理、科研產(chǎn)出、教學產(chǎn)除和學科帶頭人的全院排名為25、21、43、24;再下探至三級指標,其醫(yī)療服務收入占比全院排名29,藥耗收入占比全院排名37,人均科研成果轉(zhuǎn)化金額、專利授權(quán)以及學科帶頭人的學術(shù)任職和人才稱號得分均為0,見圖1。由此可見,A科室提升運營效能的方向應該是在保證醫(yī)療服務的同時,優(yōu)化業(yè)務收入結(jié)構(gòu),降低藥耗占比,加強科研轉(zhuǎn)化,提升學科帶頭人的影響力等。

3 討論

2020年12月國家衛(wèi)健委出臺《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》,明確提出公立醫(yī)院應加強臨床、醫(yī)技和醫(yī)輔等業(yè)務科室的運營指導,常態(tài)化關(guān)注科室運營發(fā)展情況。運營指導的前提在于運營評價,應對醫(yī)院各科室運營現(xiàn)狀進行科學評估,找出問題,應靠數(shù)據(jù)說話,也應考量科室性質(zhì)不一、功能各異的因素[15]。因此,要實現(xiàn)業(yè)務科室運營指導,促進公立醫(yī)院精細化管理轉(zhuǎn)型,首先需構(gòu)建一套科學、合理、有效的臨床科室運營評價指標體系,發(fā)揮院內(nèi)橫向評價“一把標尺”的作用。

為保證臨床科室運營評價指標體系的科學性和有效性,其構(gòu)建應把握如下幾個原則。①順應外部考核要求。內(nèi)部評價的目的是為了提升整個醫(yī)院運營效率,進而更好地滿足公立醫(yī)院外部考核的要求和醫(yī)院自身戰(zhàn)略發(fā)展的需求[16-17]。因此,本研究在構(gòu)建運營指標體系的第一步便是以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、三級公立醫(yī)院績效考核、三級醫(yī)院等級評審、廣東省考績效考核、委屬單位綜合目標考核等指標體系為基礎(chǔ),求同存異,建立備選指標庫。②建立院內(nèi)“一把標尺”。醫(yī)院內(nèi)部,尤其是大型三甲醫(yī)院,臨床科室設(shè)置繁多,服務內(nèi)容及能力差異性較大,在對不同臨床科室進行評價時,一般會按內(nèi)科/外科或術(shù)科/非術(shù)科進行分類設(shè)置標準,但存在橫向比較不充分以及少部分科室性質(zhì)界定不清的問題?；诖?本研究不對臨床科室進行分類,以帕累托“二八”定律為原則,從備選指標庫中挑選最關(guān)鍵的共性指標作為評價主體,以此實現(xiàn)“一把標尺”,比如舍棄“出院患者國考四級手術(shù)占比”等術(shù)科專有的國考指標,設(shè)置如“人均產(chǎn)出”等共性指標。③以資源投入產(chǎn)出效率評價為核心。運營評價指標體系構(gòu)建應區(qū)別于醫(yī)院內(nèi)部管理的其他指標體系,如質(zhì)量管理指標、學科能力評價指標等,堅持以評價臨床科室資源投入產(chǎn)出效率為核心,覆蓋醫(yī)、教、研各方面產(chǎn)出,平衡經(jīng)濟效益產(chǎn)出與社會效益產(chǎn)出權(quán)重,并要兼顧當下及未來可持續(xù)發(fā)展?jié)摿Α?/p>

基于上述原則,本研究結(jié)合外部考核要求和醫(yī)院運營管理實際需求構(gòu)建備選評估指標庫,然后采用德爾菲法篩選指標,邀請運營管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、臨床科室等領(lǐng)域經(jīng)驗豐厚的專家學者指導修訂相關(guān)指標,將科室運營水平分解為醫(yī)療服務、運營效率、患者評價、科教產(chǎn)出和持續(xù)發(fā)展5個一級指標,下設(shè)10個二級指標和30個三級指標,以此更全面、更精準地去發(fā)現(xiàn)科室運營存在的問題,從而有的放矢地提出指導意見,不斷促進科室提升運營效能,逐步形成不同學科、不同科室間良性競爭態(tài)勢[18-19],以達到學科布局更加優(yōu)化、收支結(jié)構(gòu)更加合理和臨床科室運營效能逐步提升的良性發(fā)展模式。

然而,本研究也有一定的局限。首先,本研究僅納入本單位臨床科室作為評價對象,在指標體系構(gòu)建和應用推廣的普適性上存在一定局限,這也是本研究下一步需完善優(yōu)化的方向。其次,本研究所構(gòu)建指標體系是建立在當前政策背景及外部考核環(huán)境之下,故其應用的時效性也需要關(guān)注,未來可根據(jù)實踐過程中碰到的問題,結(jié)合社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展需求、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的變化靈活考量,不斷完善和優(yōu)化,助推醫(yī)院高水平、高質(zhì)量、高效率發(fā)展。