在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗預(yù)防術(shù)后感染效果的Meta分析

嚴坤,張子義,冉建

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830002)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染是極其嚴重的并發(fā)癥[1]。盡管在預(yù)防術(shù)后感染方面醫(yī)務(wù)工作者做出了巨大努力,但目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的發(fā)生率仍有0.3%～1.9%[2]。引起人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的因素主要有患者自身因素和手術(shù)因素,前者包括肥胖、糖尿病、營養(yǎng)不良和吸煙等,后者包括預(yù)防性應(yīng)用抗生素的種類和使用方法、皮膚準備、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時間及切口沖洗等[3]。沖洗液沖洗能夠最大限度地減少細菌感染,是預(yù)防假體周圍感染的有效措施,具有低成本、高效益的特點[4]。目前,常用的沖洗液有生理鹽水、氯已定溶液、聚維酮碘溶液等[5-6]。聚維酮碘溶液沖洗是臨床上常用的預(yù)防術(shù)后感染的方法。有研究[4]表明,在普外科手術(shù)中采用聚維酮碘溶液沖洗能夠有效預(yù)防術(shù)后感染。然而,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與普外科手術(shù)存在差異,假體周圍感染也具有特殊的病理表現(xiàn)[7-8]。聚維酮碘溶液沖洗預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的效果目前尚存在爭議[5-6,9]。為此,我們對相關(guān)研究進行了系統(tǒng)評價,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

應(yīng)用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library中關(guān)于在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗預(yù)防術(shù)后感染的對比研究文獻,檢索時限均為建庫至2023年11月1日。中文檢索詞包括全關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、假體周圍感染、切口感染、沖洗、灌洗、聚維酮碘、碘伏,英文檢索詞包括total joint arthroplasty、total knee arthroplasty、total hip arthroplasty、total knee replacement、total knee replacement、periprosthetic joint infection、wound infection、povidone-iodine、betadine。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索,并根據(jù)數(shù)據(jù)庫的檢索特點調(diào)整檢索策略。

1.2 文獻篩選

根據(jù)文獻納入和排除標準對檢索到的文獻進行篩選。

1.2.1文獻納入標準 ①國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗及非隨機對照試驗;②研究對象為采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者;③試驗組術(shù)中采用聚維酮碘溶液沖洗,對照組術(shù)中采用其他沖洗液沖洗;④結(jié)局指標至少包括總感染發(fā)生率、假體周圍感染發(fā)生率、淺層感染發(fā)生率、切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率及二次手術(shù)率中的1項。

1.2.2文獻排除標準 ①無法獲取全文的文獻;②研究數(shù)據(jù)不完整的文獻;③重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

由2名研究人員分別獨立進行數(shù)據(jù)提取和納入研究的質(zhì)量評價,遇到分歧,通過討論或由第3位研究者協(xié)助裁定。提取第1作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、年齡、干預(yù)方法、隨訪時間、結(jié)局指標等信息,數(shù)據(jù)提取后進行交叉核對。采用Jadad量表[10]評價隨機對照試驗的質(zhì)量,采用非隨機研究方法學(xué)評價指標(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[11]評價非隨機對照試驗的質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

采用RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析?？偢腥景l(fā)生率、假體周圍感染發(fā)生率、淺層感染發(fā)生率、切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率及二次手術(shù)率均以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量。采用I2定量判斷異質(zhì)性大小,I2<50%表明各項研究之間不具有明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;I2≥50%表明各項研究之間具有明顯異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

共檢索到601篇文獻,通過逐層篩選,最終納入14篇文獻[5-6,12-23]。文獻篩選流程圖見圖1。

1)601篇文獻分別來源于中國知網(wǎng)(n=121)、萬方數(shù)據(jù)庫(n=113)、Web of Science(n=154)、PubMed(n=114)、Embase(n=99)。

2.2 納入研究的基本特征

納入的14項研究共涉及61 471例患者,其中試驗組20 110例、對照組41 361例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

1項研究[5]為隨機對照試驗,Jadad量表評分為5分;13項研究[6,12-23]為非隨機對照試驗,MINORS評分為13～18分,中位數(shù)為16分。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1總感染發(fā)生率 14項研究[5-6,12-23]報道了總感染發(fā)生率,各項研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組總感染發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。

圖2 總感染發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.2假體周圍感染發(fā)生率 9項研究[6,13-17,19-20,23]報道了假體周圍感染發(fā)生率,各項研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組假體周圍感染發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖3)。

圖3 假體周圍感染發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.3淺層感染發(fā)生率 4項研究[15-16,19,23]報道了淺層感染發(fā)生率,各項研究之間不具有明顯異質(zhì)性;固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組淺層感染發(fā)生率低于對照組(圖4)。

圖4 淺層感染發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.4切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率 4項研究[14,16-17,23]報道了切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率,各項研究之間具有明顯異質(zhì)性;隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖5)。

圖5 切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.4.5二次手術(shù)率 5項研究[6,12,14,17,21]報道了二次手術(shù)率,各項研究之間不具有明顯異質(zhì)性;固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示,試驗組二次手術(shù)率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖6)。

圖6 二次手術(shù)率的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果

基于總感染發(fā)生率的發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示,14項研究的漏斗圖兩側(cè)基本對稱,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖7)。

圖7 基于總感染發(fā)生率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍關(guān)節(jié)感染是骨科臨床面臨的重要挑戰(zhàn)之一。聚維酮碘溶液在臨床上廣泛應(yīng)用于術(shù)前術(shù)者手部消毒、術(shù)區(qū)皮膚消毒,術(shù)中切口浸泡、沖洗,術(shù)后切口消毒等,具有殺菌效果顯著、價格便宜等優(yōu)點[23]。有研究[24]表明,聚維酮碘溶液的殺菌活性高于葡萄糖酸氯己定溶液和萬古霉素溶液。王利宏等[25]研究發(fā)現(xiàn),對于發(fā)生假體周圍感染但不能進行二次手術(shù)清創(chuàng)治療的患者,可選擇聚維酮碘溶液間斷灌洗進行治療。然而,相關(guān)研究的結(jié)果顯示,游離碘具有細胞毒性,會影響軟骨細胞、成骨細胞的增殖與分化[26-28];聚維酮碘溶液沖洗引起的全身性碘吸收可能導(dǎo)致甲狀腺或腎功能障礙[29-30]。此外,目前在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗預(yù)防術(shù)后感染的效果尚存在爭議。Brown等[13,21]的研究結(jié)果顯示,聚維酮碘沖洗組患者的感染發(fā)生率顯著低于生理鹽水沖洗組。Labrecque等[31]研究發(fā)現(xiàn),相較于莫匹羅星,聚維酮碘更適合于術(shù)中關(guān)節(jié)腔注入。Hernandez等[6,12]的研究結(jié)果表明,采用聚維酮碘溶液沖洗并不能降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗,在術(shù)后總感染發(fā)生率、假體周圍感染發(fā)生率、切口延遲愈合或不愈合發(fā)生率、二次手術(shù)率等方面與其他沖洗液的效果相當,但淺層感染發(fā)生率低于其他沖洗液。

現(xiàn)有證據(jù)表明,與其他沖洗液相比,在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗并不能顯著減少術(shù)后假體周圍感染和切口延遲愈合或不愈合的發(fā)生,但能減少術(shù)后淺層感染的發(fā)生。本研究僅納入了1項隨機對照試驗,所得結(jié)論尚需更多高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步驗證。