移動健康技術(shù)在癌癥篩查中應(yīng)用的研究進展

趙冰燕，梁 琪，劉 洋，王冰潔，張春梅

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

癌癥是全球最重要的健康問題之一，也是我國人口的主要死因[1]。全球癌癥報告顯示，2020 年我國新發(fā)癌癥病例（456 萬例）占全球的23.7%，死亡人數(shù)（300 萬例）占30.2%[2]。預(yù)計到2040 年，我國新增癌癥病例將達685 萬例，死亡病例將達507 萬例[3]。癌癥給我國帶來了巨大的負擔(dān)，我國居民因癌癥損失的健康壽命是全球平均水平的近2 倍[4]。癌癥篩查有助于癌前病變的早識別、早診斷和早治療，可有效降低死亡率，減少醫(yī)療成本[5-7]。移動健康（mobile health）由于技術(shù)進步、政策支持和健康理念的轉(zhuǎn)變等原因在癌癥篩查領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用。世界衛(wèi)生組織（WHO）將移動健康定義為使用移動和無線技術(shù)提供醫(yī)療和公共衛(wèi)生實踐，即利用信息和通信技術(shù)(ICT)的快速普及來改善衛(wèi)生系統(tǒng)使用效率和健康結(jié)局，如智能手機、短信、移動應(yīng)用程序、平板電腦、社交媒體和網(wǎng)站等[8]。因其低成本、可移動性、隨時訪問性、易用性和高度可擴展性等優(yōu)勢，在促進癌癥篩查知識科普、加強醫(yī)患共同決策、提高癌癥篩查質(zhì)量和篩查依從性等方面取得了良好的效果[9-12]。目前，移動健康技術(shù)在國外癌癥篩查中開展的相關(guān)研究較多，且發(fā)展較為成熟，但在我國癌癥篩查領(lǐng)域應(yīng)用的相關(guān)報道較少。因此，現(xiàn)對移動健康技術(shù)在癌癥篩查中的應(yīng)用進行綜述，旨在為今后我國更好地開展癌癥篩查的移動健康服務(wù)提供借鑒和參考。

1 移動健康技術(shù)在癌癥篩查中的應(yīng)用

1.1 癌癥篩查教育

癌癥篩查相關(guān)健康教育不足是居民篩查意愿和篩查依從性低的重要原因[13]。通過移動應(yīng)用程序、手機短信和網(wǎng)站等移動健康技術(shù)可提供居民癌癥知識、篩查方法、篩查過程以及地點、費用等不同方面的教育，提高居民癌癥篩查知識，增加篩查接受度，從而提高癌癥篩查依從性。

1.1.1 移動應(yīng)用程序

Yaacob 等[14]將移動應(yīng)用程序Color App 用作社區(qū)結(jié)直腸癌教育的工具。Color App 基于健康信念模型，圍繞結(jié)直腸癌的簡介、癥狀和體征、風(fēng)險因素、預(yù)防、篩查和免疫化學(xué)糞便隱血檢測試劑盒的使用說明6 個方面提供教育，結(jié)果顯示，用戶的結(jié)直腸癌篩查知識明顯提高。Sewitch 等[15]對結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備工作方面提供篩查教育，運用智能手機應(yīng)用程序Colon APP Scopy，主要介紹結(jié)腸鏡檢查的過程、檢查前食物、液體和藥物的限制要求以及清淡流質(zhì)飲食和瀉藥的使用說明，提高了結(jié)直腸癌篩查的質(zhì)量和準(zhǔn)備度。Lee 等[16]應(yīng)用移動應(yīng)用程序mMammogram 為用戶提供乳腺癌和乳腺癌篩查的知識和指南以及乳房X 光檢查的程序，經(jīng)干預(yù)提高了用戶的乳腺癌篩查知識和對定期乳房X 光檢查重要性的認識，減輕了女性篩查的焦慮感并提升了篩查興趣。Lee等[17]通過應(yīng)用程序mScreening在提供宮頸癌篩查知識的基礎(chǔ)上，還增加醫(yī)療保健相關(guān)知識，介紹如何獲取巴氏試驗、人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗以及HPV 疫苗價格等信息，該程序配備1 名注冊護士作為健康導(dǎo)航員以回答用戶的問題和評論，研究發(fā)現(xiàn)女性的宮頸癌和巴氏試驗相關(guān)知識顯著增加，對宮頸癌危險因素的認識和宮頸癌篩查的信念與態(tài)度有所提高，且篩查依從性較之前提高23%，同時有83% 的參與者表示對該應(yīng)用程序滿意或非常滿意。

1.1.2 手機短信

Bonful 等[18]以短信的方式為宮頸癌篩查者提供教育，告知其早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的重要性，消除宮頸癌篩查的恐懼，并鼓勵女性關(guān)注自己的健康，干預(yù)結(jié)果顯示，女性宮頸癌篩查的主動性和依從性均有所提高。

1.1.3 網(wǎng)站

Bowen 等[19]通過網(wǎng)站提供乳腺癌的早期檢測方法以及運動、健康飲食和他莫昔芬等藥物的預(yù)防教育，干預(yù)后增加了女性乳房X 光檢查和乳房的自我檢查，癌癥篩查率較之前提高了13%。由此可知，移動健康技術(shù)在癌癥篩查教育方面的應(yīng)用較為廣泛，且效果良好。隨著通信技術(shù)的進步，與傳統(tǒng)的印刷材料相比，人們更喜歡在手機上使用Web 瀏覽器或APP 閱讀。因此，將移動健康技術(shù)用于癌癥篩查教育具有良好的應(yīng)用前景。需要注意的是，癌癥篩查教育軟件或應(yīng)用程序的開發(fā)應(yīng)依據(jù)不同癌癥和不同使用人群的特點，著眼于改善后續(xù)癌癥篩查中的薄弱點，制定個性化的教育內(nèi)容。

1.2 癌癥篩查輔助決策

病人與醫(yī)療保健提供者依據(jù)最佳證據(jù)共同討論癌癥篩查的益處和危害，并根據(jù)病人的價值觀和偏好讓病人參與決定的過程，被稱為共享決策（SDM）[20]。共享決策在癌癥篩查領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛，在國外已被納入有關(guān)癌癥篩查指南中。由于癌癥的篩查過程較為復(fù)雜，對疾病的不確定性以及感知癌癥篩查潛在的風(fēng)險和危害，如假陽性結(jié)果和過度診斷，可導(dǎo)致個體難以決策，妨礙癌癥篩查。移動應(yīng)用程序通過評估病人對癌癥篩查的看法以及提高癌癥篩查的社會支持水平，指導(dǎo)病人癌癥篩查的益處和危害，可提高其對癌癥篩查的認識并幫助其選擇合適的篩查方式，促進病人知情同意和醫(yī)患共同決策。Carter-Harris 等[21]使用計算機決策支持工具LungTalk 介紹肺癌篩查的益處和危害，提供用戶希望與臨床醫(yī)生進行討論的問題，提高了用戶的相關(guān)知識水平。Eden 等[10]通過乳腺癌篩查決策輔助工具Mammopad 幫助用戶在乳腺癌篩查的好處（及早發(fā)現(xiàn)癌癥）和危害（誤診和過度診斷）之間設(shè)定優(yōu)先級，并與醫(yī)療保健提供者討論乳房X 光檢查，確定用戶對乳房X 光檢查的擔(dān)憂，最終Mammopad 會提供一份定制的報告，總結(jié)用戶的篩選優(yōu)先級和篩選意圖、關(guān)注點和問題，結(jié)果表明，該干預(yù)有助于指導(dǎo)女性完成決策過程，減少女性對乳房X 光檢查的決策沖突，增加決策自我效能。參與共享決策以做出明智的決定對病人來說是一個挑戰(zhàn)，因此醫(yī)療保健專業(yè)人員需要新的策略，如利用交互式移動應(yīng)用程序，以吸引病人，增加病人與醫(yī)療保健提供者的溝通，并提高共享決策質(zhì)量和癌癥篩查依從性。

1.3 癌癥風(fēng)險評估

目前的癌癥篩查多針對高風(fēng)險人群，癌癥風(fēng)險評估是推進篩查和早診斷、早治療項目的重要手段[22]。移動應(yīng)用程序通過綜合分析患癌風(fēng)險因素，計算出個體患癌的高、中、低風(fēng)險，高風(fēng)險人群為預(yù)防和進一步診斷性篩查的重點人群。Szanto 等[23]通過智能手機應(yīng)用程序LungScreen，利用GPS 導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)肺癌高風(fēng)險人群至相應(yīng)醫(yī)療保健場所獲取進一步醫(yī)療援助。對于中低風(fēng)險組的用戶，該程序會在2 周后提醒其進行體檢。Eden 等[24]通過移動應(yīng)用程序MammoScreen 評估40～74 歲女性患乳腺癌的風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險結(jié)果，用戶后續(xù)會收到來自程序的護理信息，如建議乳房腫塊的婦女及時就醫(yī)并進行評估。Pereira-Azevedo 等[25]根據(jù)移動應(yīng)用程序RPCRC 評估個體患前列腺癌的風(fēng)險。RPCRC 共有4 種不同的算法，每次使用其中1 種算法來預(yù)測前列腺癌和嚴重前列腺癌的風(fēng)險，預(yù)測結(jié)果以百分比顯示，可用于病人的日常管理并協(xié)助醫(yī)療保健專業(yè)人員進行決策。在從未篩查的男性中，該應(yīng)用程序運用不同的算法預(yù)測前列腺癌的受試者工作特征曲線下面積為0.69～0.79，預(yù)測嚴重前列腺癌的受試者工作特征曲線下面積為0.74～0.86，具有良好的預(yù)測能力。風(fēng)險評估工具優(yōu)化了癌癥的篩查過程，更好地對癌癥風(fēng)險進行分層，有助于加強對高風(fēng)險人群的隨訪管理，促進潛在疾病人群的早期診斷，同時減少不必要的活檢，防止癌癥的過度治療。應(yīng)用程序可被病人、非病人、醫(yī)生和護士廣泛使用，同時又能輔助臨床決策過程，建議依據(jù)我國癌癥風(fēng)險特點，研發(fā)符合我國國情的癌癥風(fēng)險評估工具。

1.4 診斷性篩查工具的轉(zhuǎn)化應(yīng)用

醫(yī)院大型超聲設(shè)備、陰道鏡作為傳統(tǒng)癌癥篩查工具成本昂貴，且笨重、便攜性差，而移動應(yīng)用程序可有效解決此類問題。在手機或平板電腦上使用Phillips Lumify 應(yīng)用程序，再連接線性超聲換能器即可進行超聲檢查，且該超聲智能技術(shù)設(shè)備與金標(biāo)準(zhǔn)病理結(jié)果的一致性在惡性病變中達97%，在良性病變中達100%[26]。Gallay 等[27]研發(fā)了移動應(yīng)用程序代替陰道鏡進行宮頸癌篩查，該程序的工作原理是基于宮頸經(jīng)過醋酸和盧戈氏碘染色后引起的宮頸表面變化，而這種變化可以通過智能手機攝像頭捕捉，每例病人的宮頸圖像會被保存在應(yīng)用程序中，可通過初篩日期、病人在篩查活動中的編號或病人的姓名來檢索，并且所有的圖片會被發(fā)送到中央數(shù)據(jù)庫，隨時可以訪問。經(jīng)過陰道鏡專家評估發(fā)現(xiàn)，93.27%的圖像被判斷為質(zhì)量良好，足以進行診斷。研究發(fā)現(xiàn)，基于智能手機的組織學(xué)診斷與陰道鏡檢查結(jié)果之間的Kappa 值為0.67，具有較好的一致性，智能手機在診斷宮頸上皮內(nèi)癌變1 級及以上的敏感性、特異性為89%,33%；診斷宮頸上皮內(nèi)腫瘤2 級及以上的敏感性、特異性為92%,24%[28]。移動健康技術(shù)因其成本低、可操作性強、便攜等優(yōu)勢，極具擴展性，尤其適用于大規(guī)模篩查，但智能手機診斷的特異性并不高，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果而導(dǎo)致誤診。此外，篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性還取決于智能手機拍攝的圖像質(zhì)量，建議首選高像素、高分辨率的智能設(shè)備。

1.5 癌癥篩查數(shù)據(jù)收集

移動應(yīng)用程序可代替?zhèn)鹘y(tǒng)紙質(zhì)病歷收集病人癌癥篩查數(shù)據(jù)，易于使用并可提高病人篩查后的護理質(zhì)量。Quercia 等[29]使用智能手機應(yīng)用程序CCPS 收集參與宮頸癌篩查者的數(shù)據(jù)。收集的數(shù)據(jù)被自動實時發(fā)送到Medical Unit 中央數(shù)據(jù)庫，如需病人檔案，可通過掃描每例病人的唯一條形碼或輸入病人全名，可隨時隨地查閱病人數(shù)據(jù)。通過CCPS 收集的宮頸圖像，可幫助醫(yī)療保健人員了解宮頸的變化，為病人制定最佳的管理方案。如果病人決定在其他保健中心接受隨訪，其檔案可與其他保健人員共享。此外，宮頸篩查圖片數(shù)據(jù)庫也可用于臨床的繼續(xù)教育。CCPS 在收集宮頸癌篩查者的數(shù)據(jù)方面被證明是有效的，其具有易于理解、穩(wěn)定和高效等優(yōu)勢，不同教育程度的醫(yī)護人員均可使用，但有數(shù)據(jù)丟失的風(fēng)險。與紙質(zhì)病歷相比，移動健康應(yīng)用程序不僅在節(jié)省人力的同時可收集詳細的病人數(shù)據(jù)，還可以快速實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

1.6 癌癥篩查后追蹤

由于醫(yī)療追蹤系統(tǒng)薄弱而導(dǎo)致癌癥篩查者后續(xù)的治療和隨訪不足，降低了癌癥篩查的質(zhì)量。移動健康技術(shù)可對癌癥篩查結(jié)果異常的病人進行追蹤和數(shù)據(jù)儲存，并向病人自動發(fā)送短信提供保障服務(wù)，指導(dǎo)病人完成篩查后的治療和隨訪。Mabachi 等[30]通過一款移動健康工具——癌癥追蹤系統(tǒng)（CATSystem)，改善了宮頸癌篩查者篩查結(jié)果異常后的隨訪。該系統(tǒng)可以評估病人宮頸癌的風(fēng)險因素，記錄臨床癥狀、子宮頸視覺圖像和實驗室檢查結(jié)果。宮頸癌篩查結(jié)果呈陽性的婦女，當(dāng)錯過治療時程序會自動發(fā)起短信提醒并根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)自動追蹤，直至病人完成臨床指示的治療和護理。篩查結(jié)果正常的婦女會被提示在指定的時間間隔內(nèi)進行重新篩查，當(dāng)病人錯過關(guān)鍵治療、實驗室檢查或后續(xù)護理時，該系統(tǒng)會自動通知臨床醫(yī)生。該系統(tǒng)經(jīng)過試驗后，結(jié)果顯示，篩查結(jié)果呈陽性的病人接受臨床適當(dāng)護理率較之前增加了5 倍。但需要指出的是，該系統(tǒng)目前仍在完善中，尚存在不足之處。

綜上所述，移動健康技術(shù)在國外癌癥篩查領(lǐng)域方面的應(yīng)用越來越廣泛，在宮頸癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌中的應(yīng)用廣泛，主要集中在健康教育、輔助決策和風(fēng)險評估方面。移動健康技術(shù)增加了病人的癌癥篩查知識和接受度，提高了癌癥篩查的質(zhì)量和依從性，降低了醫(yī)療成本，成了醫(yī)療創(chuàng)新發(fā)展新的推動力。

2 移動健康技術(shù)在癌癥篩查領(lǐng)域中應(yīng)用的不足

移動健康技術(shù)應(yīng)用于癌癥篩查領(lǐng)域，是一種新型模式，在方便、快捷的同時也存在一些不足之處。

2.1 安全與隱私問題

信息泄露和數(shù)據(jù)丟失會給病人造成許多負面影響，是許多用戶群體較為擔(dān)心的問題，需增加數(shù)據(jù)管理手段，強化網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管，提高科學(xué)技術(shù)水平[31]。

2.2 程序準(zhǔn)確問題

程序不準(zhǔn)確會導(dǎo)致錯誤的風(fēng)險評估而影響疾病診斷，可能給病人帶來潛在致命病變的虛假安全感，或在良性病變被錯誤分類時造成不必要的擔(dān)心，建議以指南提供的癌癥風(fēng)險分層為依據(jù)，同時加快技術(shù)的升級創(chuàng)新，并在病人應(yīng)用時加以提醒，以提高篩查的準(zhǔn)確性[32]。

2.3 文化適應(yīng)性問題

不同文化背景的用戶對移動健康的接受度不同。研究發(fā)現(xiàn)，老年群體更喜歡電話提醒，年輕群體則更喜歡短信提醒[33]。因此，應(yīng)根據(jù)用戶群體的文化偏好，選擇合適的干預(yù)方法，制定個性化的信息，滿足不同用戶的需求，體現(xiàn)更多人文關(guān)懷[33]。

3 移動健康技術(shù)在癌癥篩查領(lǐng)域中應(yīng)用的建議

我國移動健康技術(shù)在癌癥篩查的應(yīng)用較少且覆蓋面較窄，有學(xué)者將微信用于癌癥篩查的健康教育，取得了良好的效果，但評價指標(biāo)較為單一、樣本量較少[34-35]。目前，我國癌癥篩查面臨著癌癥篩查參與率低、醫(yī)療資源分配不均、資金缺乏和篩查質(zhì)量不高等問題[36]。依據(jù)我國國情，提出以下建議：1）依據(jù)用戶特點選擇合適的移動健康技術(shù)，加強相關(guān)教育，提高群眾對癌癥的認識，教育內(nèi)容可依據(jù)最新版指南制定，應(yīng)適應(yīng)不同的文化需求，減少病人對癌癥篩查程序的焦慮和尷尬情緒，并提高醫(yī)患共同決策，建立以病人為中心的癌癥篩查環(huán)境；2）加快護理人才培養(yǎng)，授權(quán)于護士，擴大腫瘤?？谱o士的執(zhí)業(yè)范圍，提高其移動健康技術(shù)的使用能力，并逐步完善癌癥篩查與診斷項目培訓(xùn)體系，加快早期癌癥篩查門診的建設(shè)；3）針對我國癌癥患病特點，從篩查教育和技術(shù)創(chuàng)新著手開發(fā)應(yīng)用程序，充分發(fā)揮移動健康低成本、數(shù)據(jù)收集便捷、儲存和實時追蹤的優(yōu)勢，并與遠程醫(yī)療相結(jié)合，使其功能達到最大化，從而應(yīng)對資金缺乏和篩查質(zhì)量不高的問題。

4 小結(jié)

移動健康技術(shù)在促進癌癥篩查方面存在著巨大的潛力。研究顯示，世界上共有51.6 億人使用互聯(lián)網(wǎng)，占世界總?cè)丝诘?4.4%；47.6 億社交媒體用戶，相當(dāng)于世界總?cè)丝诘?0.0%，并且這一數(shù)據(jù)還在不斷上升，其廣泛的覆蓋范圍以及數(shù)據(jù)的共享性尤其適用于大規(guī)模的癌癥篩查，將成為今后發(fā)展的趨勢[37]。但移動健康在我國癌癥篩查領(lǐng)域中的發(fā)展與應(yīng)用尚處于初始階段，建議未來開展更多大樣本、多中心的干預(yù)試驗來驗證移動健康技術(shù)的應(yīng)用效果，為臨床提供實踐依據(jù)，并借鑒國外成功的經(jīng)驗，開發(fā)相應(yīng)的癌癥篩查移動健康服務(wù)平臺，推動癌癥事業(yè)的發(fā)展。