成年病人經(jīng)下肢行PICC 的研究進(jìn)展

劉春麗，章毛毛，于 蓉，李曉旭，邾 萍，薛 慧，徐禮勇，趙 云，張柳柳*

1.江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 210009；2.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院

日常臨床實(shí)踐中，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段[1]，由于治療及用藥的多樣性、特殊性，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）被廣泛應(yīng)用于臨床靜脈治療[2]。PICC 可從上肢或下肢靜脈置入，對(duì)于成年病人，置管首選經(jīng)上肢外周靜脈置入，但臨床部分病人由于縱隔腫瘤、伴有縱隔浸潤(rùn)的肺癌、淋巴瘤上腔靜脈壓迫、雙乳癌、燒傷等疾病或血管條件限制，不適合經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)路徑置入PICC。此時(shí)，經(jīng)下肢PICC置管成為補(bǔ)充替代選擇[3-8]。而傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝區(qū)域置管時(shí)，誤穿動(dòng)脈、血腫、導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高，且存在日常活動(dòng)受限、隱私暴露、護(hù)理困難等缺點(diǎn)[9-10]，因此，對(duì)于成年病人如何經(jīng)下肢順利進(jìn)行PICC 置管，預(yù)防及減少相關(guān)并發(fā)癥且克服上述缺點(diǎn)，確保留置期間帶管安全成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

近年來(lái)，經(jīng)下肢PICC 置管研究逐漸增多，聚焦經(jīng)下肢PICC 置管方法及技術(shù)改進(jìn)優(yōu)化，具體包括置管靜脈及穿刺部位選擇、超聲下不同平面穿刺技術(shù)、隧道技術(shù)的選擇應(yīng)用、經(jīng)下肢PICC 置管腔內(nèi)心電圖（ECG）定位方法探索等，具有操作安全、置管成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，為上腔靜脈置管受限的病人開(kāi)辟了一條安全、有效的輸液治療途徑，滿足了病人治療需求[11-15]。因此，本研究針對(duì)成年病人經(jīng)下肢行PICC 置管技術(shù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考借鑒。

1 相關(guān)概念及定義

下肢PICC 置管不同于上肢，成年病人也有別于小兒、新生兒，明確成年病人下肢PICC 置管及相關(guān)靜脈概念、定義范疇及應(yīng)用解剖，是指導(dǎo)臨床下肢PICC置管的基礎(chǔ)。

1.1 成年病人下肢PICC 置管定義范疇

成年病人經(jīng)下肢靜脈置入PICC，通常選擇股總靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈置入，導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈。有 學(xué) 者 將 股 靜 脈 置 入PICC 稱為FICC[16]、FIVC[17]，還有學(xué)者將經(jīng)股靜脈置入PICC 導(dǎo)管定義為PICC 導(dǎo)管示外應(yīng)用，本研究統(tǒng)稱為下肢PICC。

1.2 股淺靜脈（superficial femoral vein，SFV）

股淺靜脈是股靜脈的一部分，開(kāi)始于腘靜脈之后，結(jié)束于腹股溝以下，并與股深靜脈（deep femoral vein，DFV）合并為股總靜脈（common femoral vein，CFV），是大腿的主要靜脈。有時(shí)也被稱為“股靜脈”，有學(xué)者建議保留“股淺靜脈”一詞，可明確區(qū)分該靜脈穿刺與傳統(tǒng)的股總靜脈穿刺。同時(shí)，必須明確的是“股淺靜脈”是深靜脈[18-19]。

1.3 下腔靜脈

由左右髂總靜脈匯合而成，匯合部位多平第五腰椎，少數(shù)平第4 腰椎。下腔靜脈收集下肢、盆部和腹部的靜脈血。位于脊柱的右前方，沿腹主動(dòng)脈右側(cè)上行，經(jīng)肝的腔靜脈溝，穿膈的腔靜脈孔進(jìn)入胸腔，再穿纖維心包注入右心房[20]。

1.4 隧道

主要指兩針式隧道，是一種既提供最佳穿刺點(diǎn)又提供最佳出口點(diǎn)位置的技術(shù)策略，將導(dǎo)管出口部位移至遠(yuǎn)離穿刺部位可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若將“穿刺點(diǎn)/穿刺部位”定義為針頭經(jīng)皮穿刺血管的位置，則“出口點(diǎn)/出口部位”定義為導(dǎo)管經(jīng)皮膚從體內(nèi)出來(lái)的位置，隧道的目標(biāo)是獲得一個(gè)與穿刺點(diǎn)不一致的出口點(diǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。

2 成年病人經(jīng)下肢PICC 置管適應(yīng)證及禁忌證

2.1 成年病人經(jīng)下肢PICC 置管適應(yīng)證

對(duì)于成年病人，首選經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)置入PICC，當(dāng)存在以下情形時(shí)，可選擇經(jīng)下肢靜脈置入PICC：1）縱隔淋巴瘤、惡性胸腺瘤、食管癌、肺癌等病人由于腫塊及縱隔淋巴結(jié)壓迫致上腔靜脈狹窄、阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，需要輸液或化療時(shí)；2）雙上肢或上腔靜脈內(nèi)有血栓形成的復(fù)雜血管通路病人，上腔靜脈內(nèi)已存在多根導(dǎo)管；3）雙乳癌根治術(shù)后病人或單側(cè)乳腺癌合并對(duì)側(cè)肢體血栓或頭臂靜脈閉鎖病人；4）急診靜脈插管過(guò)程中需要立即靜脈通路進(jìn)行容量充盈和復(fù)蘇的創(chuàng)傷病人和其他血容量過(guò)低的休克病人；5）由于上肢和頸胸區(qū)域的病理改變(燒傷、廣泛手術(shù)、彌漫性皮膚疾病等)，可能難以或不能插入PICC 或中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的重癥監(jiān)護(hù)病人；6）患有認(rèn)知障礙的上肢PICC 及頸胸部CVC 意外拔管高風(fēng)險(xiǎn)非合作病人；7）上肢肌攣縮、肌強(qiáng)直病人；8）血管條件限制，上肢PICC置管失敗病人，下肢PICC 置管作為補(bǔ)救選擇[3-8,13-14,21-28]。

2.2 成年病人經(jīng)下肢PICC 置管禁忌證

1）預(yù)插管途徑有感染源；2）置管區(qū)域有放療史；3）創(chuàng)傷或手術(shù)致導(dǎo)管行經(jīng)靜脈的解剖異常；4）下腔靜脈變異、缺如；5）雙下肢靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成；6）下腔靜脈留置濾網(wǎng)者；7）患有嚴(yán)重出血性疾病的病人[13-15]。

3 成年病人經(jīng)下肢PICC 置管技術(shù)應(yīng)用研究現(xiàn)

3.1 下肢PICC 置管區(qū)域選擇策略

3.1.1 右側(cè)下肢PICC 置管優(yōu)于左下肢

雙側(cè)下肢均可進(jìn)行PICC 置管，一般建議首選右側(cè)下肢，可減少置管過(guò)程中送管困難及血栓發(fā)生。因股靜脈經(jīng)腹股溝韌帶后方延續(xù)為髂外靜脈，與髂內(nèi)靜脈在骶髂關(guān)節(jié)的前方匯成髂總靜脈，左右髂總靜脈在第4、第5 腰椎右前方匯合成下腔靜脈，其中右側(cè)髂總靜脈幾乎呈直線與下腔靜脈連續(xù)，經(jīng)右下肢PICC 置管時(shí)，便于送管，而左側(cè)髂總靜脈自骨盆橫行向右，經(jīng)腰骶椎前側(cè)，與下腔靜脈幾乎呈直角匯合，導(dǎo)管在此處容易出現(xiàn)送管困難或反折。同時(shí)，選擇右側(cè)下肢靜脈置管可降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。因左髂總靜脈易受到右髂總動(dòng)脈與骶骨岬或第5 腰椎的壓迫使其前后壁長(zhǎng)期處于接觸狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)黏連帶的形成，右髂總動(dòng)脈的壓迫和靜脈腔內(nèi)黏連帶的形成造成了左髂總靜脈在解剖上的狹窄，左髂總靜脈在此處受到從前方跨過(guò)的右髂動(dòng)脈的長(zhǎng)期壓迫及其搏動(dòng)所產(chǎn)生的機(jī)械作用，會(huì)引起左下肢靜脈回流障礙而出現(xiàn)一系列臨床癥狀，即左髂總靜脈壓迫綜合征（Cockett 綜合征），如果經(jīng)左側(cè)下肢靜脈置管時(shí)會(huì)加重癥狀，靜脈血流緩慢或血液呈高凝狀態(tài)，則髂靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，左下肢發(fā)生血栓的比例較右側(cè)高2.6 倍。因此，為降低相關(guān)血栓發(fā)生，建議首選右側(cè)下肢進(jìn)行PICC置管[12-13]。

3.1.2 應(yīng)用區(qū)域選擇法（ZIM）策略優(yōu)化下肢PICC 置管部位

經(jīng)下肢靜脈PICC 置管操作，病人通常選擇平臥位，穿刺側(cè)下肢外展，個(gè)別病人因病情限制在俯臥位下穿刺置管[29]，置管部位選擇在腹股溝區(qū)域至大腿髕骨以上，早期經(jīng)股靜脈PICC 置管穿刺部位多選擇腹股溝區(qū)域，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2.0 cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm，存在感染、誤穿動(dòng)脈、活動(dòng)不便等缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者萬(wàn)永慧等[11-13]率先開(kāi)展腹股溝以下10～20 cm 大腿中段超聲下PICC 置管，穿刺部位下移，克服上述缺點(diǎn)，取得較好的臨床應(yīng)用效果。Brescia 等[21]在上臂PICC 置管ZIM 的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出ZIM 在下肢中心靜脈置管應(yīng)用分區(qū)，將腹股溝和大腿分為3個(gè)不同的區(qū)域：紅色、黃色和綠色分別對(duì)應(yīng)腹股溝、大腿上三分之一和大腿中部。綠色區(qū)域?qū)?yīng)于大腿中部區(qū)域，在這里超聲引導(dǎo)下穿刺股淺靜脈通常是可行的[18,30-31]。大腿中部細(xì)菌污染和脫出的風(fēng)險(xiǎn)較低。同時(shí)，導(dǎo)管位于大腿中部，遠(yuǎn)離腹股溝褶皺，在干凈、平坦、穩(wěn)定區(qū)域，便于敷料固定管理。紅色區(qū)域是皮膚細(xì)菌污染嚴(yán)重的區(qū)域，因?yàn)槠淇拷谀蛏硡^(qū)，由于下肢的運(yùn)動(dòng)，這也是導(dǎo)管脫出的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。傳統(tǒng)通過(guò)股靜脈在腹股溝處紅色區(qū)域插管，有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，特別是感染和血栓(由于多種因素，但主要是由于導(dǎo)管出口位置在屈曲區(qū)域時(shí)導(dǎo)管的不穩(wěn)定性)形成[32-35]。黃色區(qū)域?qū)?yīng)于大腿上三分之一區(qū)域，在此處超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺股總靜脈簡(jiǎn)便、可行，在大腿上三分之一區(qū)域置管是可以接受的，但并不總是理想的，也建議建立隧道，以便將導(dǎo)管出口部位移到更安全的地方。在緊急情況下，PICC 通常通過(guò)超聲引導(dǎo)腹股溝區(qū)域的股總靜脈插入，考慮到感染的高風(fēng)險(xiǎn)，出口位于腹股溝的導(dǎo)管應(yīng)盡快取出[36]。

3.2 下肢隧道技術(shù)評(píng)估及建立策略

臨床實(shí)踐中，為了降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓、導(dǎo)管脫出等風(fēng)險(xiǎn)，避開(kāi)腹股溝出口部位，可通過(guò)選擇在大腿中部股淺靜脈穿刺（無(wú)需建立隧道）或在腹股溝區(qū)股總靜脈或股淺靜脈穿刺，結(jié)合隧道技術(shù)將導(dǎo)管出口位置遠(yuǎn)離腹股溝區(qū)[18]。隧道技術(shù)應(yīng)用于下肢PICC 置管時(shí)，除了減少感染的發(fā)生，隧道穿刺還使下肢PICC 的應(yīng)用更廣泛并且降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

3.2.1 隧道方向、長(zhǎng)度評(píng)估及選擇

1999 年，隧道技術(shù)應(yīng)用于下肢股靜脈置管[38]，建立方法可分為一針式皮下隧道和兩針式隧道。一針式皮下隧道指通過(guò)擴(kuò)展的皮下路徑（穿刺針經(jīng)皮穿刺潛行一段距離進(jìn)入血管）技術(shù)允許創(chuàng)建一個(gè)小于5 cm 的皮下隧道，無(wú)需皮膚切口和額外的操作[39]；兩針式隧道通常應(yīng)用于經(jīng)腹股溝處股靜脈置入PICC，隧道建立方向分為兩類：向上或向下，即從腹股溝區(qū)穿刺點(diǎn)向下建立隧道到大腿中部或向上至腹部建立皮下隧道。1）對(duì)于直立位、可步行病人，通過(guò)向上建立隧道，導(dǎo)管出口部位在腹部，可減少腿部運(yùn)動(dòng)對(duì)導(dǎo)管帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及不適；2）對(duì)于臥床病人，可選擇通過(guò)向下建立隧道，導(dǎo)管出口部位在大腿中部。此外，大小便失禁的臥床病人，建議延長(zhǎng)隧道，將導(dǎo)管出口設(shè)置在大腿遠(yuǎn)端三分之一，降低被大小便污染的可能[40-41]。

根據(jù)隧道長(zhǎng)度將隧道分為短隧道（≤5 cm）、長(zhǎng)隧道（＞5 cm），通常使用專用的隧道針或套管針建立隧道。因短隧道長(zhǎng)度限制，一般不建議應(yīng)用到下肢PICC置管，選擇建立短隧道的原因，通常是在缺乏專用的隧道針條件下的替代選擇。短隧道可以通過(guò)使用一針式隧道技術(shù)和使用14G 套管針（可接受4～5Fr 導(dǎo)管）2 種方法實(shí)現(xiàn)。較長(zhǎng)的隧道需要通過(guò)兩針式隧道來(lái)實(shí)現(xiàn)，可以使用不同長(zhǎng)度類型的專用隧道針（5～25 cm）[42]，在腹股溝區(qū)穿刺，建議隧道長(zhǎng)度需達(dá)到10 cm 可有較好效果[38]。

3.2.2 隧道建立方法及選擇

兩針式隧道技術(shù)為目前下肢PICC 置管通用，其隧道建立方法為順行隧道、逆行隧道2 種。具體操作為超聲引導(dǎo)穿刺后送入導(dǎo)絲，然后將導(dǎo)管從新的出口部位皮下帶入插入部位(順行隧道)或從穿刺部位皮下帶入新的出口部位(逆行隧道)。順行隧道穿刺技術(shù)用于大多數(shù)遠(yuǎn)端(前端)修剪或不能修剪的PICC；近端（后端）可修剪式的PICC 可以進(jìn)行逆向隧道穿刺。隧道技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，并發(fā)癥較少。隧道出口部位的血腫發(fā)生率低，特別是穿刺前使用注射局部麻醉劑或生理鹽水?dāng)U張皮下組織時(shí)，可以減少穿刺帶來(lái)的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，與超聲下經(jīng)大腿中段股淺靜脈非隧道PICC置管比較，隧道式經(jīng)腹股溝區(qū)股總靜脈留置PICC 操作成功率高，不增加病人出血量和痛苦，能明顯減輕穿刺點(diǎn)滲血程度，減少置管早期PICC 維護(hù)次數(shù)，降低導(dǎo)管脫出率、癥狀性靜脈血栓形成率和非計(jì)劃拔管率[43]。

綜上所述，下肢隧道PICC 推薦采用兩針式隧道技術(shù)，采用專用隧道針可建立較長(zhǎng)距離隧道，遠(yuǎn)離腹股溝區(qū)域。盡管隧道無(wú)明顯禁忌證，對(duì)于隧道的建立，最好使用鈍性隧道器，因即使在凝血功能障礙或血小板減少的病人中，鈍性穿隧器也與局部出血風(fēng)險(xiǎn)最小相關(guān)。

3.3 下肢靜脈超聲評(píng)估及穿刺策略

臨床實(shí)踐中，由于缺乏對(duì)局部靜脈解剖變化或病理異常的了解，或缺乏對(duì)周圍結(jié)構(gòu)(動(dòng)脈、神經(jīng)束和器官)的識(shí)別，導(dǎo)致重復(fù)穿刺、不良臨床結(jié)局和/或穿刺相關(guān)并發(fā)癥[44]。因此，超聲靜脈評(píng)估的重要性不言而喻，術(shù)前使用超聲評(píng)估靜脈可確定最佳穿刺部位；術(shù)中實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺置管使得操作更快、更安全，實(shí)時(shí)超聲檢查穿刺相關(guān)并發(fā)癥，超聲尖端導(dǎo)航，以驗(yàn)證導(dǎo)絲和/或?qū)Ч苓M(jìn)入血管系統(tǒng)時(shí)的正確方向，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖定位導(dǎo)管尖端位置；術(shù)后超聲探查并發(fā)癥，如纖維蛋白鞘、血栓、導(dǎo)管移位等[19,44-46]。

3.3.1 下肢靜脈解剖學(xué)特征

成年病人下肢PICC 置管主要選擇大腿髕骨以上的股淺靜脈、股總靜脈、大隱靜脈。其中股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈屬于深靜脈，有同名動(dòng)脈伴行，大隱靜脈屬于淺靜脈。股淺靜脈是腘靜脈的直接延續(xù)，與股深靜脈匯合，成為股總靜脈。后者向上延伸到腹股溝韌帶的后緣繼續(xù)進(jìn)入髂外靜脈。股淺靜脈位于股淺動(dòng)脈的后方和外側(cè)，繞股淺動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)，呈螺旋狀上升，然后向后方和內(nèi)側(cè)穿過(guò)。股總靜脈直徑大，定位容易，即使在嚴(yán)重低血容量的病人中，使這種靜脈通路在緊急情況下非常方便。在大多數(shù)病人中，隨著血管向膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端下降，動(dòng)靜脈重疊的頻率和程度增加，靠近腹股溝韌帶處的動(dòng)靜脈并列最常見(jiàn)[47-48]。

3.3.2 下肢靜脈超聲評(píng)估策略

靜脈入路的合理選擇應(yīng)基于客觀的解剖標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)系統(tǒng)地對(duì)置管解剖區(qū)域進(jìn)行術(shù)前超聲掃描，可以對(duì)每例病人的血管解剖特征進(jìn)行合理、客觀地評(píng)估，可評(píng)估靜脈變異、靜脈的深度和大小，任何生理異常或病理改變的存在以及與其他鄰近動(dòng)脈或神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系。不同探頭平面和靜脈軸之間的空間關(guān)系，可以獲得短軸（short axis，SA）、長(zhǎng)軸(long axis，LA)、斜軸(oblique axis，OA)視圖。短軸也稱為橫軸，指靜脈的主軸垂直于探頭平面；長(zhǎng)軸即縱軸，靜脈的主軸平行于探頭的平面；斜軸視圖可以從探頭在短軸上的位置開(kāi)始，然后旋轉(zhuǎn)獲得，在短軸上顯示的明顯優(yōu)點(diǎn)是其提供了與靜脈相鄰的各種結(jié)構(gòu)，如動(dòng)脈和神經(jīng)一起走行的全景視圖[42,49-50]。

對(duì)病人靜脈進(jìn)行正確的初步超聲評(píng)估和選擇合適的靜脈是保證靜脈通路穩(wěn)定和持久的基本要求，通過(guò)超聲評(píng)估靜脈大小從而選擇合適的導(dǎo)管/靜脈比值，降低導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[51-53]。Brescia 等[21]針對(duì)下肢股靜脈置管，介紹了快速股靜脈評(píng)估方案（RaFeVA），對(duì)下肢從腹股溝到大腿中部不同部位的靜脈進(jìn)行系統(tǒng)超聲評(píng)估，基于血管解剖、治療類型和持續(xù)時(shí)間、導(dǎo)管所需停留時(shí)間、既往導(dǎo)管植入歷史和潛在共病，以評(píng)估股總靜脈和股淺靜脈的通暢度和直徑，并在插入PICC 前選擇最佳的靜脈穿刺位置。快速股靜脈評(píng)估方案由7 個(gè)步驟組成：第1 步，橫軸下檢查股總靜脈和股總動(dòng)脈；第2 步，長(zhǎng)軸下檢查股總靜脈髂外靜脈及股總動(dòng)脈；第3 步，橫軸下探查股總動(dòng)脈、股總靜脈和大隱靜脈；第4 步，橫軸下評(píng)估股淺動(dòng)脈股、深動(dòng)脈、股總靜脈；第5 步，橫軸下評(píng)估股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈及股淺靜脈；第6 步，橫軸下評(píng)估股淺動(dòng)脈、股淺靜脈；第7 步，斜軸下評(píng)估股淺動(dòng)脈、股淺靜脈。

3.3.3 下肢靜脈超聲不同平面可視化穿刺策略

超聲可視化策略包括不同平面靜脈可視化(短軸、長(zhǎng)軸、斜軸)和不同平面穿刺針的可視化，即平面外(out of plane，OP)、平面內(nèi)(in plane，IP)。靜脈穿刺技術(shù)由探頭和穿刺針之間的關(guān)系來(lái)定義，不管血管視圖如何，穿刺針都可以在平面外，即垂直于探頭平面或平面內(nèi)，即在探頭平面內(nèi)[49,54]。因此，每種靜脈穿刺技術(shù)都可通過(guò)探頭和靜脈之間的關(guān)系(短軸、長(zhǎng)軸、斜軸)和由探頭和針之間的關(guān)系(平面外或平面內(nèi))考慮不同的可視化。Wan 等[30-31]和率先成功應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺(短軸、平面外技術(shù))大腿中部股淺靜脈（出口距離腹股溝10～20 cm）PICC 置管。Annetta 等[16]首次描述了超聲引導(dǎo)下的股淺靜脈斜軸可視化和平面外穿刺方法，認(rèn)為超聲下股淺靜脈穿刺是一種安全的中心靜脈置入技術(shù)，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的置入相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)股淺靜脈位于股淺動(dòng)脈外側(cè)或內(nèi)側(cè)時(shí)，采用短軸視圖顯示結(jié)合平面外視圖穿刺，當(dāng)股淺靜脈位于股淺動(dòng)脈下方時(shí)，首選斜軸視圖和平面內(nèi)視圖顯示穿刺[18]。在大腿中部，股淺靜脈通常位于動(dòng)脈的稍內(nèi)側(cè)位置，靜脈深度距皮膚3～5 cm，因此，最簡(jiǎn)單的方法是根據(jù)短軸視圖和平面外視圖顯示穿刺。在大腿下三分之一，距離髕骨5～10 cm 處，股淺靜脈通常位于動(dòng)脈下方，位置較深(＞5 cm)。因此，在該區(qū)域斜軸視圖顯示結(jié)合平面內(nèi)視圖穿刺，建議使用較長(zhǎng)的微插管擴(kuò)張器(7 cm)[18]。同時(shí)，可以通過(guò)下肢的外展或內(nèi)收等體位調(diào)整，可改變兩者的位置關(guān)系，使股靜脈與股動(dòng)脈呈現(xiàn)左右平行關(guān)系，超聲斜軸視圖引導(dǎo)PICC 置管可使穿刺針、靜脈及周圍組織結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置清晰可見(jiàn)，幫助操作者了解解剖變異(靜脈和動(dòng)脈的移位及動(dòng)脈和靜脈的重疊)，提高穿刺成功率。超聲減少了早期機(jī)械并發(fā)癥、晚期感染、血栓性并發(fā)癥發(fā)生率和嘗試次數(shù)和成本[55]，每種超聲引導(dǎo)技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床使用時(shí)需根據(jù)病人血管條件及操作者自身技術(shù)選擇合適超聲引導(dǎo)方法[15]。

研究表明，右下肢大隱靜脈可作為新生兒PICC的最佳置管部位[56]，而大隱靜脈在成年病人下肢PICC置管中的應(yīng)用具有爭(zhēng)議性。研究報(bào)道，經(jīng)大腿中段大隱靜脈PICC 置管應(yīng)用于成年病人安全、可靠，具有一次穿刺成功率高、術(shù)中出血量少和術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，可作為無(wú)法經(jīng)上肢PICC 置管的可靠替代[14,57]；但也有學(xué)者不建議成年病人實(shí)施大隱靜脈PICC 置管，因選擇大隱靜脈雖未伴行動(dòng)脈，但置入路徑過(guò)長(zhǎng)、分叉多，且管腔小、易異位[13,42]。

綜上所述，進(jìn)行下肢PICC 置管時(shí)，需要熟悉下肢靜脈解剖學(xué)特征及超聲評(píng)估下肢股靜脈方案，掌握超聲可視化穿刺策略、不同平面靜脈可視化(短軸、長(zhǎng)軸、斜軸)和不同平面穿刺針的可視化(平面外、平面內(nèi))技術(shù)，根據(jù)穿刺靜脈不同特征，采用最佳穿刺方案，由于大腿中部的股靜脈往往上下交錯(cuò)伴行于股動(dòng)脈的深面，建議選擇最佳的進(jìn)針部位和角度，采用超聲斜軸視圖下穿刺，提高下肢PICC 的一次置管成功率，避免誤穿動(dòng)脈。

3.4 下肢PICC 置管尖端定位策略

3.4.1 下肢PICC 置管尖端位置界定

靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（INS）指南推薦，從下半身置入的中心血管通路裝置，導(dǎo)管尖端需位于膈肌水平以上的下腔靜脈[2]，其支撐文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源均為新生兒及小兒下肢PICC 研究。對(duì)于成年病人，國(guó)內(nèi)外相關(guān)血管通路專家學(xué)者均持有不同觀點(diǎn)。萬(wàn)永慧等[11,13]建議導(dǎo)管的尖端需到達(dá)髂血管分叉以上部位，位于骶髂關(guān)節(jié)和劍突之間下腔靜脈、腎靜脈以下，避免后續(xù)因重力因素導(dǎo)致導(dǎo)管反折引起堵管或反折后誤入腎靜脈。皮蒂魯?shù)俚萚42]認(rèn)為導(dǎo)管位于下腔靜脈中間部分是最安全的位置，即髂總靜脈以上至腎靜脈下方；Brescia等[21]建議根據(jù)置入導(dǎo)管的目的確定導(dǎo)管尖端位置，如果導(dǎo)管目的是單純用來(lái)輸液，尖端可位于下腔靜脈中部，如果導(dǎo)管除了用于輸液，還進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，則需位于膈肌水平以上下腔靜脈或者下腔靜脈與右心房連接處。由此可見(jiàn)，對(duì)于成年病人來(lái)說(shuō)，下肢PICC尖端位置具有爭(zhēng)議性，不建議常規(guī)將導(dǎo)管尖端置于膈肌水平以上下腔靜脈，理由如下：1）導(dǎo)管尖端到達(dá)下腔靜脈，即可避免藥物對(duì)血管壁的損害；2）由于成年病人經(jīng)常會(huì)處于立位，導(dǎo)管在下腔靜脈中置入過(guò)長(zhǎng)，會(huì)因重力作用引起導(dǎo)管尖端向下反折，導(dǎo)致機(jī)械性堵管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)，若反折后誤入腎靜脈繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患增加。

3.4.2 下肢PICC 置管尖端定位方法選擇

成年病人下肢PICC 置管尖端位置及其定位方法不同于上肢，體現(xiàn)在置管前體表預(yù)測(cè)量、置管中心電圖（ECG）實(shí)時(shí)定位波形判斷以及置管后X 片影像解剖學(xué)位置確定。若尖端位于下腔靜脈中部，可使用體表預(yù)測(cè)量估計(jì)長(zhǎng)度，術(shù)中腹部超聲檢查，并考慮術(shù)后X 線檢查；若尖端須位于右心房或者下腔靜脈與右心房連接處，使用體表預(yù)測(cè)量聯(lián)合腔內(nèi)心電圖和/或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(肋下視圖，使用“氣泡試驗(yàn)”)。

3.4.2.1 體表測(cè)量預(yù)置管長(zhǎng)度

體表預(yù)測(cè)量是置管前常用方法，文獻(xiàn)回顧顯示測(cè)量方法多樣，有研究報(bào)道置管長(zhǎng)度從穿刺點(diǎn)量至臍上2.5 cm[23-24]，也有研究報(bào)道自穿刺點(diǎn)測(cè)量至劍突[58]或劍突下2.0～3.0 cm 處[22]，也有文獻(xiàn)顯示從穿刺點(diǎn)到骶髂關(guān)節(jié)聯(lián)合至劍突下的距離為置入長(zhǎng)度[11]，近來(lái)多項(xiàng)研究認(rèn)為，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至腹股溝中點(diǎn)，經(jīng)臍部到劍突連線總距離為導(dǎo)管預(yù)置長(zhǎng)度[12-13,59-60]。有學(xué)者認(rèn)為，若尖端位于下腔靜脈的中部，置管長(zhǎng)度可測(cè)量穿刺部位與臍部之間的距離，因下腔靜脈中央的體表投影就是臍部，以便尖端位于髂靜脈匯合處上方和腎靜脈下方[18]?？烧J(rèn)為若尖端位于下腔靜脈與右心房連接處，則采用穿刺點(diǎn)-腹股溝中點(diǎn)-臍部-劍突連線的測(cè)量距離。

3.4.2.2 腔內(nèi)ECG 術(shù)中實(shí)時(shí)尖端定位

對(duì)于尖端位于右心房或者下腔靜脈與右心房連接處的病人，可使用體表預(yù)測(cè)量聯(lián)合ECG 和/或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(肋下視圖，使用“氣泡試驗(yàn)”)的方法。ECG在上腔靜脈導(dǎo)管尖端定位中應(yīng)用安全、有效，有成熟規(guī)范[2]，如何采用ECG 定位下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管尖端位置，相關(guān)學(xué)者也進(jìn)行了探索。但不同研究報(bào)道導(dǎo)管尖端接近下腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P 波形態(tài)具有差異性，具體表現(xiàn)為心電圖顯示倒置P 波[59]、無(wú)P 波或P 波不明顯[60]、大多數(shù)出現(xiàn)負(fù)向P 波，也有部分低平的正向P波[61]；具體操作判斷方法為當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房下部時(shí)，出現(xiàn)倒置P 波，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房中部時(shí),出現(xiàn)雙向P 波，此時(shí)停止送管并后退導(dǎo)管至雙向P 波消失及倒置P 波也消失,此處為導(dǎo)管留置的最佳位置,即下腔靜脈與右心房的交界處[60]。也有報(bào)道在首次出現(xiàn)雙向P 波時(shí)后退2 cm，即導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈與右心房交界處[62]。由此可見(jiàn)，ECG 定位下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管尖端位置波形具有多樣性，有待更進(jìn)一步深入研究。

3.4.2.3 術(shù)后胸腹部X 片定位

導(dǎo)管尖端位于膈肌水平之上下腔靜脈，以第1 腰椎位置最佳[12]。導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈中部，腎靜脈以下，腹部X 片顯示位于腰2～腰3 椎體水平[11]。

4 小結(jié)及展望

我國(guó)學(xué)者率先開(kāi)展下肢PICC，并將置管部位優(yōu)化至大腿中部，在此基礎(chǔ)上，國(guó)外學(xué)者進(jìn)一步系統(tǒng)完善了下肢PICC 置管部位優(yōu)化策略，包括快速股靜脈評(píng)估方案、下肢ZIM 分區(qū)輔助規(guī)劃最佳穿刺及出口位置、下肢PICC 安全置管策略，為不同目的PICC 置入選擇最佳入路和導(dǎo)管出口位置，主要有3 類置管路徑：1）非隧道型PICC，經(jīng)股總靜脈穿刺，出口位置在腹股溝區(qū)域，適用于緊急情況；2）非隧道PICC，經(jīng)股淺靜脈穿刺，出口位于大腿中部；3）隧道型PICC，經(jīng)股總靜脈穿刺，聯(lián)合隧道技術(shù)，出口位置在大腿中部或腹部。后2類適用于所有其他可能需要股靜脈的非緊急臨床情況，通常是由于存在上腔靜脈系統(tǒng)置管禁忌或置管失敗。

盡管成年病人下肢PICC 置管不斷優(yōu)化改進(jìn)，仍需思考以下幾個(gè)問(wèn)題：1）對(duì)下肢PICC 最佳尖端位置的界定，可開(kāi)展前瞻性觀察性多中心研究，比較導(dǎo)管尖端在下腔靜脈不同位置（下腔靜脈中部、膈肌水平以上下腔靜脈）導(dǎo)管相關(guān)性血栓、堵管等并發(fā)癥發(fā)生率；2）腹股溝區(qū)隧道式PICC 與大腿中部非隧道PICC 相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較；3）隧道式PICC 不同隧道方向（向下大腿方向、向上腹部方向）相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較；4）ECG 定位下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管尖端位置波形具有多樣性，有待更進(jìn)一步多中心研究明確波形變化規(guī)律。