右美托咪定對腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者血流動力學及認知功能的影響

胡業(yè)軍 陳彩玲

【摘要】 目的 探討右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）對腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）患者血流動力學及認知功能的影響。方法 選擇2020年3月—2022年2月于九江市濂溪區(qū)人民醫(yī)院行LA治療的80例患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，每組40例。2組均行LA治療，采用全身麻醉，觀察組靜脈泵注Dex，對照組靜脈泵注等量質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液。比較2組血流動力學、蘇醒及拔管時間、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果、認知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組氣管插管即刻（T1）、術(shù)后即刻（T2）時的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后2 h、4 h時的視覺模擬評分（visual analogus scale，VAS）低于對照組，術(shù)后2 h、4 h時的鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）及術(shù)后72 h時的簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組POCD、躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組蘇醒及拔管時間、頭昏、惡心/嘔吐及呼吸抑制等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 LA術(shù)中采用Dex是安全可行的，有利于穩(wěn)定患者的血流動力學，為患者提供良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，降低POCD、躁動發(fā)生率，減小對患者認知功能的影響。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡闌尾切除術(shù);右美托咪定;血流動力學;認知功能

文章編號：1672-1721（2024）07-0038-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R614.2

急性闌尾炎作為腹部外科最常見的急腹癥，LA憑借創(chuàng)傷小、疼痛輕和恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療急性闌尾炎的優(yōu)選術(shù)式[1]。但LA術(shù)中受到氣管插管、腹腔充氣等多種因素的影響，極易誘發(fā)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導致患者血流動力學波動，進而影響手術(shù)的順利進行。Dex屬于α-2腎上腺能受體激動劑，與α-2受體的親和力較高，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等作用，是目前唯一可喚醒且具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的藥物，已被用于全身麻醉、重癥監(jiān)護室及術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中[2-3]。鑒于此，本研究將探討Dex對LA患者的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月—2022年2月于九江市濂溪區(qū)人民醫(yī)院行LA治療的80例患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，各40例。觀察組男性25例，女性15例;年齡19～65歲，平均年齡（39.08±4.72）歲;美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級，其中Ⅰ級25例，Ⅱ級15例。對照組男性18例，女性22例;年齡18～66歲，平均年齡（38.76±4.85）歲;ASA分級，Ⅰ級23例，Ⅱ級17例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：患者均首次就診，均為化膿性闌尾炎;ASA分級Ⅰ級—Ⅱ級;患者均接受LA治療。

排除標準：對Dex過敏;精神行為異常，依從性較差;肝、腎功能不全;伴有感染性疾病;酒精、精神類藥物依賴。

1.3 方法

2組均行LA治療，采用全身麻醉?；颊呷胧液蟛捎帽O(jiān)護儀（邁瑞公司，BeneView T8型）對HR、MAP進行監(jiān)測，開放靜脈通路。麻醉誘導前觀察組患者靜脈滴注0.8 μg/kg的Dex（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183220）10 min，對照組靜脈滴注等量質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液。2組均靜脈注射1.5～2 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842）、0.4～0.6 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20054171）、0.10～0.15 mg/kg維庫溴銨（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準字H20084539）麻醉誘導，隨后行氣管插管，吸入質(zhì)量分數(shù)為2%～4%的七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172）、20～30 μg/（kg·h）維庫溴銨麻醉維持，血壓波動范圍小于基礎(chǔ)值的±20%。

1.4 評價指標

（1）血流動力學。記錄2組麻醉前（T0）、T1、T2時的HR、MAP水平。（2）統(tǒng)計2組蘇醒和拔管時間。（3）鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后2 h、4 h時采用VAS評分法評估，在10 cm的刻度尺上分別標注0～10分，其中0分表示無痛，10表示難以忍受的劇痛，分數(shù)越高表明患者疼痛越嚴重。（4）鎮(zhèn)靜效果。術(shù)后2 h、4 h時采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估，評分范圍1～6分，其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，1分為鎮(zhèn)靜欠佳，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。（5）POCD。術(shù)前、術(shù)后72 h時采用MMSE量表評估，評分范圍0～30分，評分<27分即可判斷為POCD。（6）統(tǒng)計2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗;計量資料以x±s表示，采用t檢驗;不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學比較

2組HR、MAP組間比較，時間點比較和交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組T1、T2時的HR、MAP較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 蘇醒及拔管時間比較

2組蘇醒及拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及認知功能比較

觀察組術(shù)后2 h、4 h時VAS評分較對照組低，術(shù)后2 h、4 h時Ramsay評分及術(shù)后72 h時MMSE評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組術(shù)后72 h的MMSE評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組POCD、躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組頭昏、惡心/嘔吐及呼吸抑制等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

目前，急性闌尾炎以手術(shù)切除為主，手術(shù)方式主要包括開腹手術(shù)及LA[4]。與開腹手術(shù)相比，LA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點，已逐漸取代開腹手術(shù)。LA手術(shù)時間短，于全身麻醉下進行，但受到人工氣腹、氣管插管和疼痛等影響，患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強烈，會導致血管加壓素、兒茶酚胺和皮質(zhì)醇等水平升高，導致HR加快、血壓升高[5-6]。因此，為了在整個手術(shù)過程中確?；颊叩纳w征平穩(wěn)，對腹部肌肉松弛度和麻醉深度提出了較高的要求。

1999年美國藥品食品管理局批準Dex上市，2009年引入我國。Dex屬于α-2腎上腺素受體激動劑，Dex最初被用于患者的鎮(zhèn)靜中，近年來已被廣泛用于區(qū)域麻醉、全身麻醉和重癥監(jiān)護室中，成為麻醉及鎮(zhèn)痛的常用輔助手段[7]。本次研究中探討Dex對LA患者血流動力學及認知功能的影響，研究結(jié)果顯示，T1、T2時，觀察組的HR、MAP水平低于對照組;術(shù)后2 h、4 h時，觀察組的VAS評分較對照組低，Ramsay評分較對照組高;

2組蘇醒及拔管時間比較相近。趙江河等[8]研究中指出，小兒急性化膿性闌尾炎手術(shù)麻醉中采用Dex預(yù)處理有利于減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學，臨床應(yīng)用安全性高，與本次研究結(jié)果較為相似。這提示，Dex用于LA術(shù)中能夠穩(wěn)定患者的血流動力學，術(shù)后早期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用良好，且并未延長蘇醒及拔管時間。分析原因可能為，Dex可通過激動腦干藍斑核中的α-2 AR亞型產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和擬睡眠作用，并可抑制脊髓背角痛覺神經(jīng)點活動，阻礙傷害性刺激的傳入，達到鎮(zhèn)痛效果，可抑制交感神經(jīng)興奮，使患者的血流動力學穩(wěn)定，為患者提供舒適、優(yōu)質(zhì)的治療過程[9]。術(shù)后POCD是全身麻醉術(shù)后一種中樞系統(tǒng)并發(fā)癥，可持續(xù)數(shù)天、數(shù)月甚至數(shù)年，對患者術(shù)后機體恢復(fù)影響較大，若未能及時處理，可演變?yōu)橛谰眯哉J知功能障礙，故如何防范和治療POCD已成為麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點問題[10]。目前POCD發(fā)病機制仍未完全明晰，但POCD是由多重因素作用所致的結(jié)果，主要包括手術(shù)應(yīng)激、手術(shù)所致的全身炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等[11]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h時觀察組MMSE評分較對照組高，POCD發(fā)生率較對照組低。提示LA術(shù)中采用Dex有利于減輕對患者認知功能的損害，加快患者術(shù)后認知功能的恢復(fù)，降低POCD發(fā)生率，可作為LA患者術(shù)中一種安全、有效的麻醉輔助用藥。分析原因可能為，Dex具有抗感染作用，能夠減少炎癥介質(zhì)的過度分泌，抑制神經(jīng)元的炎癥反應(yīng)，進而減小POCD發(fā)生風險;同時Dex具有神經(jīng)保護作用，能夠通過上調(diào)抗凋亡蛋白抑制線粒體分泌促凋亡的蛋白酶，發(fā)揮神經(jīng)保護作用，對患者的認知功能具有潛在保護作用[12]。同時本次研究結(jié)果顯示，觀察組躁動發(fā)生率低于對照組，提示LA術(shù)中采用Dex麻醉有利于降低躁動發(fā)生率，有利于促使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。Dex起效快速且呼吸抑制作用小，鎮(zhèn)靜效果良好，能夠提供一種可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減小術(shù)后躁動發(fā)生風險。同時LA術(shù)中采用Dex能夠減少阿片類藥物使用量，抑制腺體分泌，可減小術(shù)后惡心/嘔吐發(fā)生風險，但本次研究中2組頭昏、惡心/嘔吐及呼吸抑制等發(fā)生率比較相近。這可能與本次研究納入樣本量相對較小有關(guān)，研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，故還有待臨床開展大樣本量隨機對照研究，以進一步探討Dex對LA患者的影響，并總結(jié)Dex的用藥機制，以期為LA患者的臨床麻醉用藥選取提供參考。

綜上所述，Dex用于LA術(shù)中有利于穩(wěn)定患者的血流動力學，減小對患者認知功能的影響，為患者提供良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，降低POCD、躁動發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全可靠。

參考文獻

[1] ERG?N E，GURBANOV A，GOLLU G，et al.Effects of intraperitoneal bupivacaine injection in laparoscopic appendectomy in children on post-operative pain：a controlled randomized double-blinded study[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2022，28（7）：974-978.

[2] 何勇，許斌兵.右美托咪定復(fù)合鹽酸納美芬用于闌尾切除術(shù)患兒喉罩麻醉對復(fù)蘇質(zhì)量及應(yīng)激指標的影響[J].河北醫(yī)科大學學報，2021，42（11）：1323-1327.

[3] 趙三軍，張軍華，于洋.硬膜外麻醉闌尾切除術(shù)中分別靜脈給予舒芬太尼、納布啡、右美托咪定的患者內(nèi)臟牽拉痛對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2020，60（33）：50-52.

[4] LEE S H，LEE J Y，CHOI Y Y，et al.Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy for suspected appendicitis during pregnancy：a systematic review and updated meta-analysis[J].BMC Surg，2019，19（1）：41.

[5] 張琦，張修德.右美托咪啶對老年腹部手術(shù)患者血流動力學、應(yīng)激反應(yīng)以及蘇醒質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2021，24

（下轉(zhuǎn)第44頁）

（上接第40頁）

（8）：657-659.

[6] 朱海峰，周懿之，曾真.右美托咪定聯(lián)合超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯對上腹部手術(shù)患者應(yīng)激和認知功能障礙的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2020，22（4）：237-242.

[7] ZHANG Y，SUN X，LIANG J，et al.Observation of analgesic effect of dexmedetomidine combined with ketorolac tromethamine in laparoscopic surgery under ERAS[J].Panminerva Med，2020，62（4）：280-281.

[8] 趙江河，李筱穎，李立，等.右美托咪定預(yù)處理對小兒急性化膿性闌尾炎術(shù)中血流動力學及術(shù)后氧化應(yīng)激的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報，2020，37（3）：478-482.

[9] 蔡軍，于剛，顏建娥，等.右美托咪定在小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中對麻醉深度和術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學雜志，2019，14（9）：857-860.

[10] 范玉紅，趙倩，員勃，等.不同劑量右美托咪定對攜帶載脂蛋白Eε4等位基因老年患者全靜脈麻醉術(shù)后認知功能的影響[J].中國醫(yī)刊，2021，56（4）：454-457.

[11] 王喜軍，陸思施，韋松里，等.右美托咪定對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后早期認知功能的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報，2020，37（8）：1542-1546.

[12] 韓琪，李鳳玲，陳冬鳳.右美托咪定復(fù)合全身麻醉對腹腔鏡疝氣或闌尾手術(shù)患兒術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛程度的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報，2019，36（9）：1475-1479.

（編輯：許 琪）