耐甲氧西林金黃色葡萄球菌致化膿性扁桃體炎1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郝月明 楊變轉(zhuǎn) 程美齡 陳英

【摘要】 目的 總結(jié)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）致化膿性扁桃體炎診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致化膿性扁桃體炎患者入院前后診治過程。結(jié)果 急性化膿性扁桃體炎臨床常為敏感菌感染所致，診斷較容易，大多療效較好。隨著抗生素廣泛應(yīng)用和不合理使用，耐藥菌逐年增加。傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療存在盲目性和風(fēng)險，如果不及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，可使療程延長，并發(fā)癥發(fā)生率提高，增加健康風(fēng)險。結(jié)論 化膿性扁桃體炎是細(xì)菌導(dǎo)致的常見上呼吸道感染性疾病，目前細(xì)菌感染菌群特征發(fā)生變化，金黃色葡萄球菌感染比例明顯增高，且耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染明顯增加。臨床應(yīng)警惕化膿性扁桃體炎耐藥菌感染，診治過程中應(yīng)盡早完善病原菌培養(yǎng)和藥敏檢測，縮短療程，避免延誤診治，減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 化膿性扁桃體炎;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌;耐藥性

文章編號：1672-1721（2024）07-0016-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R766.18

化膿性扁桃體炎是細(xì)菌導(dǎo)致的常見上呼吸道感染性疾病，多見于兒童、青少年，常見病原菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。若不早期、有效治療，易引起中耳炎、鼻炎等局部并發(fā)癥，或引發(fā)心肌炎、腎炎等，嚴(yán)重威脅患者健康。臨床常首選青霉素、第一代頭孢、第二代頭孢及大環(huán)內(nèi)脂類藥物進(jìn)行抗感染治療。隨著抗生素的不合理使用，細(xì)菌對藥物的耐藥性逐年增加，導(dǎo)致臨床療效不理想。了解病原菌對于抗生素的耐藥性、及時進(jìn)行病原學(xué)耐藥性檢測，對于選用合適的抗生素具有重要參考意義?；仡櫺苑治?例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染所致急性化膿性扁桃體炎患者入院前后的診治情況，報告如下。

1 臨床資料

患者崔某，女性，25歲，主因“發(fā)熱、咽痛10 d”于2022年11月1日入院。緣于2022年10月20日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，伴咳嗽，體溫最高39.0 ℃，無明顯咳痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，自行口服阿莫西林膠囊0.5 g，3次/d，服用3 d，癥狀無緩解;就診于單位衛(wèi)生所，考慮急性化膿性扁桃體炎，給予青霉素800萬U靜脈滴注，1次/d，用藥3 d，效果欠佳;后調(diào)整為甲硝唑注射液0.5 g靜脈滴注，1次/d，左氧氟沙星0.4 g/次靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用藥3 d，仍有發(fā)熱、咽痛;遂于2022年10月30日就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八五醫(yī)院感染科，門診以“化膿性扁桃體炎”收住院。既往體健，發(fā)病前3個月內(nèi)無抗生素使用史。入院查體，體溫38.7 ℃，脈搏94次/min，精神可，咽部明顯充血，扁桃體Ⅱ度腫大、充血，表面可見大量黃白色膿苔附著，雙肺（-），心率94次/min，律齊，腹部（-）。入院后立即局部采咽拭子標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。血常規(guī)，白細(xì)胞數(shù)目12.74×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為86.94%，C-反應(yīng)蛋白定量32.83 mg/L，降鈣素原2.13 ng/mL，紅細(xì)胞沉降率53 mm/h，抗鏈球菌溶血素“O”75.31 U/mL，β-D-葡聚糖10.00 pg/mL，G-脂多糖<5 pg/mL，肝功、腎功、心肌酶譜、凝血等均正常，結(jié)核抗體陰性，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、抗-HIV均為陰性。經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢拉定2 g靜脈滴注，1次/8 h，患者仍有發(fā)熱、咽痛，扁桃體紅腫、化膿明顯。2022年11月3日扁桃體局部分泌物拭子培養(yǎng)顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對頭孢西丁、克林霉素、紅霉素、左氧氟沙星等耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺等敏感，立即更換敏感抗生素，給予萬古霉素1 g靜脈滴注，1次/12 h，3 d內(nèi)體溫漸降至正常;7 d后患者無發(fā)熱，咽痛明顯減輕，查體顯示，生命體征正常，咽部稍充血，扁桃體Ⅰ度腫大，稍充血，表面無明顯膿苔。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞數(shù)目7.42×109/L、中性粒細(xì)胞百分比71.9%，C-反應(yīng)蛋白定量10.00 mg/L，紅細(xì)胞沉降率33 mm/h，降鈣素原0.06 ng/mL，取扁桃體咽拭子送培養(yǎng);10 d后患者無發(fā)熱、咽痛，查體示扁桃體無腫大，無充血，表面無明顯膿苔，復(fù)查血常規(guī)示C-反應(yīng)蛋白、血紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原均恢復(fù)正常，咽拭子培養(yǎng)顯示無致病菌生長?；颊吲R床治愈，共住院14 d，總療程24 d。

2 討論

抗生素是臨床治療各種細(xì)菌感染常用藥物。隨著抗生素種類和數(shù)量越來越多，抗生素使用不規(guī)范、濫用現(xiàn)象也日益增多，導(dǎo)致細(xì)菌對藥物的敏感性逐漸下降、耐藥性不斷上升[1]。目前，細(xì)菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療存在盲目性和風(fēng)險，為細(xì)菌感染的治療帶來困難[2]。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測對制定用藥方案、指導(dǎo)臨床合理使用抗生素以及遏制耐藥細(xì)菌的流行有重要意義[3]。化膿性扁桃體炎是常見的上呼吸道細(xì)菌感染性疾病，多見于兒童、青少年，多在冬、春兩季發(fā)病，受涼、勞累常為其誘因?；撔员馓殷w炎發(fā)病急、進(jìn)展快，主要病原菌是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等。細(xì)菌引起局部炎癥反應(yīng)，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物刺激炎癥因子的釋放，引起局部血管通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致咽部充血及扁桃體彌漫性腫大、化膿。若干預(yù)不及時，極易反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)蜂窩組織炎、扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎、淋巴結(jié)炎、咽旁膿腫、肺炎、腎炎等，甚至可引發(fā)風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎、菌血癥、膿毒血癥等，危及患者生命安全。臨床上應(yīng)盡早采取有效治療措施，以控制感染[4]?；撔员馓殷w炎的主要癥狀為發(fā)熱、咽痛，偶伴畏寒，查體可見咽部充血，扁桃體充血腫大，表面膿性分泌物附著，部分伴頸部淋巴結(jié)腫大。根據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷并無困難。抗生素是治療該病的主要方式，臨床常采用青霉素及其衍生物、頭孢類、大環(huán)內(nèi)脂類藥物進(jìn)行抗感染治療，大多療效較好。COHEN R[5]多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，青霉素耐藥率逐年增加，扁桃體感染菌群特征也發(fā)生了變化。2017年兒童急性扁桃體炎主要由化膿性鏈球菌引起，其次為金黃色葡萄球菌等[6]。梁樂平等[7]對不同年齡段患者咽拭子病原學(xué)研究得出一致結(jié)論，提示金黃色葡萄球菌是化膿性扁桃體炎的主要致病菌屬之一，并呈上升趨勢。高巍[8]研究報道，金黃色葡萄球菌對青霉素和紅霉素2種藥物最不敏感，耐藥率分別為97.6%、70.8%，對萬古霉素、利奈唑胺等最敏感。2020年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌是最常見的革蘭陽性分離菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在金黃色葡萄球菌中檢出率達(dá)31.0%[9]。CHEN Y等[10]對2015—2017年中國22家三級醫(yī)院金黃色葡萄球菌感染患者研究顯示，1900例金黃色葡萄球菌感染患者中MRSA占40.2%，434例社區(qū)相關(guān)金黃色葡萄球菌感染患者中MRSA占24.2%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素100.0%耐藥，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺100.0%敏感，對碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、磺胺類、四環(huán)素類抗生素均呈現(xiàn)不同程度耐藥[11]。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道，2021年呼吸道分泌物標(biāo)本30余萬株致病菌分離株中，金黃色葡萄球菌排在第3位，為最多見的革蘭陽性菌之一，MRSA菌株的檢出率為30.0%[12]。20世紀(jì)90年代MRSA就在社區(qū)流行[13]。韓小莉等[14]研究表明，社區(qū)獲得性MRSA感染多為青年健康人、學(xué)生、運(yùn)動員、軍隊(duì)服役人員，與傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌相比，致病能力更強(qiáng)。王鑫磊等[15]研究認(rèn)為，革蘭陽性菌對青霉素類抗生素的耐藥性最高，其次為大環(huán)內(nèi)酯類，而對萬古霉素、利奈唑胺保持了敏感性，提示耐藥問題在呼吸道感染抗生素治療中非常普遍。本研究病例明確為社區(qū)感染，院外給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，后因療效差反復(fù)更換抗生素，因無條件進(jìn)行病原學(xué)檢查，未及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，提醒臨床醫(yī)生在工作中要警惕耐藥菌感染，重視病原學(xué)檢查，合理選擇抗生素。

最新版的《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中已明確規(guī)定，臨床考慮細(xì)菌感染時，醫(yī)生應(yīng)盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素[16]。隨著抗生素合理應(yīng)用管理的加強(qiáng)，感染性疾病的診治、病原學(xué)檢查愈來愈受到重視，但標(biāo)本采集應(yīng)選擇在使用抗生素之前，因?yàn)檫@時細(xì)菌敏感性和檢出率較高。在條件允許的情況下盡早送檢病原學(xué)標(biāo)本，有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌，早期給予有效抗生素治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短療程。本研究中，患者院外治療10 d，效果差，入院后檢查才發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，調(diào)整抗生素后感染逐漸得到控制，總療程24 d。滯后的病原學(xué)檢查導(dǎo)致疾病治療療程延長，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增大。

咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)是上呼吸道感染患者最基本的檢查項(xiàng)目之一。及時、準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對臨床至關(guān)重要，有助于醫(yī)生對疾病的診斷，也為合理使用抗生素提供重要依據(jù)[17]。本研究中，病例早期因診所無病原微生物檢測條件，給予經(jīng)驗(yàn)性治療，后因療效差頻繁、盲目更換抗生素，導(dǎo)致療程延長，風(fēng)險增大。入院后病原學(xué)檢測提示為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，調(diào)整使用敏感抗生素萬古霉素，病情迅速得到控制，臨床痊愈。

臨床上降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等炎癥指標(biāo)的檢測和動態(tài)變化監(jiān)測，對感染診斷、療效判斷有較明確的臨床價值。細(xì)菌感染時患者外周血白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞百分比增高;降鈣素主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌產(chǎn)生，可反映全身炎癥反應(yīng)的程度，病菌侵入人體后血清降鈣素原水平急速升高，與感染及炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[18];C-反應(yīng)蛋白能夠反映機(jī)體

炎癥水平。本研究中患者入院時各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平增高，感染得到控制后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，提示考慮感染性疾病時要常規(guī)聯(lián)合檢測并動態(tài)監(jiān)測上述指標(biāo)，指導(dǎo)臨床診治。

綜上所述，化膿性扁桃體炎為常見上呼吸道細(xì)菌感染性疾病，金黃色葡萄球菌感染比例増加?？股氐牟缓侠硎褂脤?dǎo)致耐藥菌感染比例増大。臨床應(yīng)警惕耐藥菌感染，及早完善病原微生物檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行治療，從而縮短療程，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（編輯：徐亞麗）

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（編輯：徐亞麗）