基層醫(yī)院一次性輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石80例體會

陳根 魏其琛

【摘要】 目的 探討一次性輸尿管軟鏡在基層醫(yī)院上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用。方法 回顧性分析古田縣醫(yī)院2021年3月—2022年10月采用一次性輸尿管軟鏡治療的80例上尿路結(jié)石患者資料。結(jié)果 術(shù)中手術(shù)視野清晰，患者無明顯出血。術(shù)后劇烈腹痛1例、發(fā)熱4例、膀胱刺激征1例，無尿源性膿毒血癥發(fā)生，術(shù)后住院時間4～5 d。術(shù)后6周復查CT顯示，結(jié)石完全排出28例，殘余結(jié)石直徑≤5 mm 44例，均直接拔除D-J管;結(jié)石直徑>5 mm 8例，其中3例配合術(shù)后行體外沖擊波碎石治療后成功拔除雙J管，2例因石街形成二期行輸尿管硬鏡碎石，2例因腎內(nèi)結(jié)石大再次行二期碎石，1例結(jié)石在輸尿管下段未排出，局麻下行結(jié)石取出術(shù)。結(jié)論 一次性輸尿管軟鏡手術(shù)圖像清晰，操控方便，價格實惠，無需維護，可避免交叉感染，用于治療上尿路結(jié)石療效顯著、安全可靠，適合在基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石;一次性輸尿管軟鏡;基層醫(yī)院

文章編號：1672-1721（2024）07-0004-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R699.4

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，以上尿路結(jié)石為主。腹腔鏡下腎盂切開取結(jié)石手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取結(jié)石手術(shù)、輸尿管鏡下破碎結(jié)石手術(shù)和沖擊波體外破碎結(jié)石手術(shù)為現(xiàn)階段臨床主要的治療手段[1]。體外沖擊波碎石對于結(jié)石直徑大、質(zhì)地硬、體型肥胖患者治療效果差;輸尿管硬鏡碎石術(shù)不能碎腎內(nèi)或漂回腎內(nèi)的結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡技術(shù)難度大，基層醫(yī)院難以普及;腹腔鏡腎盂切開取結(jié)石手術(shù)對患者的傷害較大，患者術(shù)后恢復的時間較長。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新及研發(fā)技術(shù)的日益增進，輸尿管軟鏡碎石術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，已經(jīng)成為目前治療上尿路結(jié)石的主要方式。相較于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)通過人體自然通道進入腎臟集合系統(tǒng)，具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，成為上尿路結(jié)石直徑小于2 cm的最優(yōu)治療方式[2]。但輸尿管軟鏡容易損壞，維修成本較高，且輸尿管軟鏡手術(shù)設(shè)備昂貴，使輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床應(yīng)用中受限，尤其在基層醫(yī)院應(yīng)用受限[3]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)在基層醫(yī)院的實施得益于一次性輸尿管軟鏡的應(yīng)用。研究表明，一次性輸尿管軟鏡的使用及普及，大大縮短了輸尿管軟鏡技術(shù)的學習曲線。本研究選擇在古田縣醫(yī)院行一次性輸尿管軟鏡治療的80例上尿路結(jié)石患者，觀察一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)的臨床療效。

1? 資料與方法

1.1 一般資料

選擇古田縣醫(yī)院2021年3月—2022年10月采用一次性輸尿管軟鏡治療的80例上尿路結(jié)石患者作為研究對象，男性46例，女性34例;年齡25～75歲，平均（50.62±2.14）歲;腎內(nèi)結(jié)石患者20例，單純輸尿管上段結(jié)石患者16例，腎內(nèi)結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石患者44例;雙側(cè)結(jié)石患者8例，右側(cè)結(jié)石患者43例，左側(cè)結(jié)石患者29例;結(jié)石直徑0.8～2.8 cm，平均（1.67±0.21）cm;術(shù)前置管患者15例，術(shù)末置管患者65例。

納入標準：單純腎內(nèi)結(jié)石直徑≤2 cm，或直徑>2 cm但≤3 cm，且愿意接受2次甚至3次的分期碎石;單純輸尿管上段結(jié)石，碎石過程中結(jié)石漂回腎內(nèi)，預估結(jié)石直徑大，不能自行排出;輸尿管內(nèi)結(jié)石合并有腎內(nèi)結(jié)石，腎內(nèi)結(jié)石直徑≤2 cm，或直徑>2 cm但≤3 cm，愿意接受2次甚至3次的分期碎石;合并尿道感染者術(shù)前先常規(guī)留置D-J管，進行抗感染治療2周。

1.2 方法

所有患者均全麻后取截石位，術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用2代頭孢進行預防性抗感染治療。經(jīng)尿道置入Olympus 8.5/9.9輸尿管硬鏡探查膀胱，留置雙J管患者先予以拔除。經(jīng)輸尿管鏡通道置入超滑導絲，在超滑導絲引導下進入患側(cè)輸尿管，輸尿管上段結(jié)石盡量在輸尿管內(nèi)予以碎除，以縮短手術(shù)時間。若有殘余大結(jié)石沖入腎盂內(nèi)或合并腎結(jié)石，則繼續(xù)向上進鏡至腎盂，注意尿道外口在輸尿管硬鏡上位置（預估進鞘深度）。留置超滑導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲放置F12/14輸尿管軟鏡外鞘（男性45 cm，女性35 cm），順著導絲向上推入，避免暴力推入。根據(jù)之前預估的深度，盡量調(diào)整軟鏡鞘末端位置接近腎盂出口處。若拔出導芯后見清亮尿液引出，則表示置管位置佳且無損傷。若輸尿管鞘位置不理想，應(yīng)適當降低腎內(nèi)灌注壓力，縮短手術(shù)時間，必要時可置管行二期手術(shù)。下盞結(jié)石可用套石籃將結(jié)石移位至腎盂或中上盞內(nèi)，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。術(shù)畢拔除輸尿管軟鏡鞘時，助手頂住導絲，主刀邊退鏡邊拔除輸尿管鞘，避免暴力導致輸尿管撕脫。退鞘后沿導絲留置F6輸尿管支架管1根，留置導尿管并固定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素。術(shù)后第1天可以下床活動，攝KUB片了解支架管位置及殘石情況。術(shù)后第2天復查血常規(guī)、腎功能，拔除導尿管。術(shù)后4～6 d出院。術(shù)后6周復查泌尿系CT了解手術(shù)療效，視排石情況決定是否拔除輸尿管支架管。若殘余結(jié)石>5 mm，預計自行排出困難，可配合行體外沖擊波碎石或二期手術(shù)碎石。

1.3 觀察指標

收集患者術(shù)后24 h結(jié)石清除率、術(shù)后1個月結(jié)石清除率、圍術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等資料。結(jié)石清除判斷標準為，影像學檢查示無結(jié)石殘留或結(jié)石殘片小于4 mm且無臨床癥狀。圍術(shù)期指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、導尿管留置時間、雙J管留置時間、住院時間。術(shù)后并發(fā)癥包括腹痛、發(fā)熱、尿源性膿毒血癥、膀胱刺激征等。

2 結(jié)果

80例患者均成功置鞘，行輸尿管軟鏡鈥激光碎石成功，無1例發(fā)生術(shù)中嚴重并發(fā)癥。手術(shù)時間45～120 min，平均（75.06±10.87）min。6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，包括劇烈腹痛1例、發(fā)熱4例、膀胱刺激征1例，無尿源性膿毒血癥發(fā)生。1例劇烈腹痛患者經(jīng)保守治療后腹痛無明顯緩解，復查腹部平片后考慮腹痛由輸尿管導管位置異常所致，術(shù)后第3天經(jīng)膀胱鏡重新調(diào)整雙J管位置，術(shù)中見雙J管向上回縮，使用異物鉗將雙J管向膀胱端牽拉約2 cm后固定于膀胱，患者腹痛好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)熱4例，予以抗感染治療后癥狀得到控制，膀胱刺激征通過保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院時間4～5 d。術(shù)后6周復查CT顯示結(jié)石完全排出28例，殘余結(jié)石直徑≤5 mm 44例，均直接拔除D-J管;結(jié)石直徑>5 mm 8例，其中3例配合術(shù)后行體外沖擊波碎石治療后成功拔除雙J管，2例因石街形成二期行輸尿管硬鏡碎石，2例因腎內(nèi)結(jié)石大再次行二期碎石，1例結(jié)石在輸尿管下段未排出，局麻下行結(jié)石取出術(shù)。

3 討論

在硬鏡時代，輸尿管結(jié)石手術(shù)已經(jīng)成為治療泌尿系結(jié)石的常規(guī)手術(shù)。在上尿路結(jié)石治療中遇到特殊情況，例如上段的結(jié)石被內(nèi)液沖至腎內(nèi)，傳統(tǒng)的輸尿管結(jié)石手術(shù)無法處理腎內(nèi)的結(jié)石或者病變。這種情況下雖然可以清楚看見結(jié)石，但是輸尿管扭曲無法通過腎內(nèi)，進而無法檢查腎內(nèi)集合系統(tǒng)病變情況。遇到這種特殊情況時，急需一種能夠通過軟管進入腎內(nèi)集合系統(tǒng)的導管，以達到檢視治療的目的，提高患者的治療滿意度。

輸尿管軟鏡是一種能屈能伸的管鏡。相較于傳統(tǒng)的輸尿管鏡，輸尿管軟鏡具有以下優(yōu)勢[4]：（1）通過調(diào)節(jié)軟鏡末端的彎曲角度，可獲取最有利的操作視角及視野;（2）對于上段結(jié)石被回沖至腎內(nèi)后，可以不更換器械，直接用輸尿管軟鏡進行處理;（3）輸尿管軟鏡的末端是可以彎曲的，并且彎曲角度可控，易通過比較狹窄或擁塞的尿路段;（4）輸尿管軟鏡在進入腎內(nèi)后，可同時對腎盞、腎盂進行檢視;（5）輸尿管軟鏡可配合其他器械或技術(shù)共同作用，比如配合鈥激光技術(shù)可治療腫瘤、上路尿結(jié)石等。

MOLIMARD B等[5]研究顯示，腎下盞的清石率要明顯低于中、上盞，在CT或靜脈腎盂造影上量角測量患者的腎盂和腎下盞夾角，腎盂與腎下盞的夾角>90°時碎石成功率高，說明盂盞夾角越大，盞頸漏斗部越短，一般小于3 cm為宜，碎石成功率更高。宋玉君等[3]對比了一次性輸尿管軟鏡和可重復使用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石后發(fā)現(xiàn)，使用一次性輸尿管軟鏡的結(jié)石清除率更高，二者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，可能是因為反復低溫消毒會導致可重復使用輸尿管軟鏡成像清晰度下降，從而影響手術(shù)醫(yī)生的操作與判斷。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)一次性輸尿管軟鏡治療的80例上尿路結(jié)石患者均成功出鞘，且碎石成功，無1例發(fā)生術(shù)中嚴重并發(fā)癥。這與王勇軍等[6]關(guān)于輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率一致。輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石中具有操作便捷、安全、對患者造成的傷害小、微創(chuàng)等優(yōu)勢，是多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)生都更愿意采用的治療儀器，也是大多數(shù)患者更愿意選擇的治療儀器[7-8]。在輸尿管軟鏡中，傳統(tǒng)的可重復使用的輸尿管軟鏡價格較高。纖維軟鏡在價格上具有優(yōu)勢，但相對較重，醫(yī)生無法長時間操持儀器。而且纖維軟鏡檢視清晰度較低，術(shù)者體驗感差。電子鏡雖然沒有纖維軟鏡的上述缺點，但是價格昂貴、維修成本高、維修周期長，一般維修成本在5萬元左右，維修周期在1個月以上，因此在臨床中使用非常受限。

一次性輸尿管軟鏡在功能上類似于重復使用輸尿管軟鏡，均能有效去除結(jié)石，比較安全，無需在術(shù)后對輸尿管軟鏡進行維護，可以大量節(jié)約資源。相較于重復使用的輸尿管軟鏡，一次性輸尿管軟鏡操作更便捷，可減少因術(shù)后消毒等維護工作不徹底而導致的交叉感染。一次性輸尿管軟鏡在性能上類似于可重復使用的纖維輸尿管軟鏡，術(shù)中圖像的顯示及質(zhì)量方面也明顯比可重復使用的纖維輸尿管軟鏡更好[9]。

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)難度大，手術(shù)風險高，學習曲線長，基層醫(yī)院患者少，很難在基層醫(yī)院開展、普及。很長一段時間，基層醫(yī)院由于基礎(chǔ)條件設(shè)施相對較差，在治療上尿路結(jié)石中主要采取輸尿管鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等方法。這些治療方法成功率低，患者治療體驗差，耽誤患者的最佳治療時間，一些患者需進一步轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。隨著設(shè)備研發(fā)、技術(shù)創(chuàng)新，輸尿管軟鏡碎石術(shù)的應(yīng)用逐漸增加，成為上尿路結(jié)石患者的主要治療方式。相對于其他手術(shù)治療方式，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)具有便捷、安全、有效、患者治療體驗佳等特點，而且學習曲線更短，容易掌握。目前輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石直徑小于2 cm的患者中應(yīng)用最廣，是這類患者的首選治療方式?？芍貜褪褂玫碾娮虞斈蚬苘涚R因價格昂貴、維修周期長、維修成本高等缺點，在一定程度上限制了臨床應(yīng)用，尤其在基礎(chǔ)條件相對落后、患者群體較小的基層醫(yī)院中更明顯[10]。一次性輸尿管軟鏡的應(yīng)用，使得輸尿管軟鏡碎石技術(shù)在基層醫(yī)院得以開展并普及。

輸尿管軟鏡學習曲線短，但掌握輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)仍需要一定的病例實踐。一次性輸尿管軟鏡價格便宜，基層臨床醫(yī)生使用時無需擔憂其價格昂貴而畏手畏腳，從而可以更快掌握其訣竅，進一步縮短學習曲線[11]。在性能和功能方面，一次性輸尿管軟鏡與可重復使用的纖維輸尿管軟鏡在安全性和有效性上相似。在手術(shù)圖像質(zhì)量方面，一次性輸尿管軟鏡明顯優(yōu)于可重復使用纖維輸尿管軟鏡甚至電子軟鏡。一次性輸尿管軟鏡使用性能相較于可重復使用的纖維輸尿管軟鏡更便捷、更高效。盡管目前普遍認為輸尿管軟鏡手術(shù)前不必常規(guī)預置D-J管，大部分患者均可一次置鞘成功，但術(shù)前置管可以降低輸尿管鞘置入難度，避免輸尿管損傷，減少出血量，保持手術(shù)視野清晰。輸尿管鞘置入位置佳可以有效降低腎內(nèi)灌注壓力，縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)安全。隨著人們生活水平的提高、體檢的普及，更多結(jié)石在直徑較小的時候就被發(fā)現(xiàn)并處理。臨床上，特別是基層醫(yī)院，復雜結(jié)石、柱狀結(jié)石將會越來越少，一次性輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用將會越來越廣泛。

本研究也存在一定的局限性，納入的病例有限，今后將納入更多的病例進行前瞻性研究，得出更為可靠的結(jié)果。應(yīng)進一步分析一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥及其危險因素，提高一次性輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的安全性。

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（編輯：徐亞麗）