無痛消化內(nèi)鏡診療期間低氧血癥的防治進(jìn)展*

饒 焱,馬青靜,陳元敬,曾國慶,段光友,陳 杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科,重慶 400010)

消化內(nèi)鏡是當(dāng)前診斷及治療消化道疾病的重要方法之一。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展,無痛消化內(nèi)鏡在國內(nèi)外廣泛開展。深度鎮(zhèn)靜逐漸成為消化內(nèi)鏡麻醉的首選[1],然而隨著鎮(zhèn)靜程度的加深,發(fā)生鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也增加[2]。低氧血癥是無痛消化內(nèi)鏡診療期間最常見的不良事件,發(fā)生率可高達(dá)72.7%[3]。其發(fā)生通常是短暫的,但嚴(yán)重的低氧血癥也會(huì)造成緊急氣道建立、檢查中斷和心、腦意外事件等,因此預(yù)防和減少無痛消化內(nèi)鏡診療期間低氧血癥發(fā)生是保障患者安全的關(guān)鍵措施。

1 影響低氧血癥發(fā)生的因素

無痛消化內(nèi)鏡診療期間低氧血癥的發(fā)生是多種原因共同作用的結(jié)果。主要原因?yàn)殒?zhèn)靜藥物引起的呼吸抑制和氣道阻塞,其他因素還包括上消化道內(nèi)鏡探頭導(dǎo)致的氣道阻塞,以及患者自身因素如生理死腔增加或其他機(jī)制引起的氧交換障礙。

低氧血癥的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素是高齡、高BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)≥3級(jí),其他危險(xiǎn)因素還包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、既往疾病(心臟病、糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病)等[4]。由于肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加等病理生理改變,年齡大于65歲的老年患者發(fā)生低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。有研究表明BMI≥30 kg/m2低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成倍增加,肥胖(BMI 30～35 kg/m2)、重度肥胖(BMI 35～40 kg/m2)、病態(tài)肥胖(BMI≥40 kg/m2)患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖患者的2倍、3倍和9倍[5]。

2 術(shù)前評(píng)估與術(shù)中監(jiān)測(cè)

2.1 術(shù)前評(píng)估

美國胃腸鏡學(xué)會(huì)(ASGE)指出消化內(nèi)鏡檢查患者須行麻醉術(shù)前評(píng)估,應(yīng)該詢問患者是否有打鼾、喘鳴或睡眠呼吸暫停史,以及評(píng)估患者的氣道解剖結(jié)構(gòu)[6]。此外由于麻醉藥物的影響,患者氣道保護(hù)性反射減弱,應(yīng)評(píng)估患者反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn),視檢查緊急程度確定是否延遲檢查或采用氣管插管進(jìn)行氣道保護(hù)。

有研究者將睡眠呼吸暫停篩查工具如STOP-BANG問卷[7]、Berlin問卷[8]用于預(yù)測(cè)無痛消化內(nèi)鏡診療期間的低氧血癥,并展示出較高的靈敏度和特異度。SONG等[9]提出將頸圍作為客觀指標(biāo)在預(yù)測(cè)氧飽和度(SpO2)降低方面比上述問卷更準(zhǔn)確,坐頸圍和躺頸圍超過臨界值時(shí)(男性為40.5 cm和40.3 cm,女性為35.3 cm和35.8 cm)低氧血癥發(fā)生率增加。

2.2 術(shù)中氧合和通氣監(jiān)測(cè)

有研究發(fā)現(xiàn)低通氣或呼吸暫停通常先發(fā)生于低氧血癥,平均時(shí)間差為42.8 s[10],因此通過監(jiān)測(cè)早期識(shí)別低通氣和呼吸暫停有利于及時(shí)采取干預(yù)措施,避免發(fā)生低氧血癥。

SpO2是常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo),但無法早期檢測(cè)出通氣不足和呼吸暫停,并且受到吸氧、高碳酸血癥、低體溫、低心輸出量、體動(dòng)等因素的影響[11]。二氧化碳描記術(shù)在監(jiān)測(cè)呼吸活動(dòng)方面比SpO2更敏感,能夠早期發(fā)現(xiàn)并降低消化內(nèi)鏡診療期間低氧血癥的發(fā)生率[12-13]。目前常用的二氧化碳水平監(jiān)測(cè)指標(biāo)是呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)(EtCO2),在上消化道內(nèi)鏡中經(jīng)口二氧化碳監(jiān)測(cè)比經(jīng)鼻監(jiān)測(cè)更有效[14]。經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)是一種非侵入性二氧化碳測(cè)量方法,經(jīng)皮二氧化碳分壓(tcpCO2)與動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)具有良好相關(guān)性,已有研究者嘗試將tcpCO2用于鎮(zhèn)靜下消化內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)中[15]。

綜合肺指數(shù)(integrated pulmonary index,IPI)是包含二氧化碳描記術(shù)和脈搏氧飽和度參數(shù)的綜合指標(biāo),用于反映鎮(zhèn)靜期間患者的呼吸狀態(tài)[16]。有研究發(fā)現(xiàn)在109例鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受上消化道內(nèi)窺鏡檢查的兒科患者中,IPI提示了所有呼吸暫停發(fā)作和缺氧事件,而SpO2僅提示了缺氧事件[17]。但RIPHAUS等[18]發(fā)現(xiàn)在深度鎮(zhèn)靜超聲內(nèi)鏡下,IPI檢測(cè)到呼吸抑制反應(yīng)時(shí)間幾乎與SpO2相同,其監(jiān)測(cè)呼吸功能相關(guān)損傷的靈敏度并不優(yōu)于SpO2。因此其監(jiān)測(cè)呼吸抑制是否優(yōu)于SpO2還需進(jìn)一步研究。

3 麻醉藥物

丙泊酚因?yàn)槠鹦Э臁⒒謴?fù)快、鎮(zhèn)靜效果好,是目前無痛消化內(nèi)鏡中最常用的藥物。但丙泊酚呼吸抑制作用較強(qiáng),沒有鎮(zhèn)痛作用且鎮(zhèn)靜作用消退快,單獨(dú)接受丙泊酚鎮(zhèn)靜的患者往往處于深度鎮(zhèn)靜水平且需持續(xù)追加丙泊酚以維持麻醉深度,這會(huì)增加患者發(fā)生低氧血癥的概率。因此研究者們嘗試將丙泊酚與多種藥物聯(lián)合使用或者開發(fā)新藥物來減少藥物引發(fā)的低氧血癥。

3.1 聯(lián)合用藥

阿片類藥物與丙泊酚聯(lián)合是臨床中常見的用藥方式,但阿片類藥物較丙泊酚更易發(fā)生呼吸抑制,導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。超短效阿片類藥物阿芬太尼發(fā)生呼吸抑制的血藥濃度遠(yuǎn)高于鎮(zhèn)痛所需血藥濃度;弱阿片類藥物如納布啡對(duì)κ受體完全激動(dòng),對(duì)μ受體部分拮抗,兩者導(dǎo)致呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)較其他阿片類藥物更少。有研究發(fā)現(xiàn)小劑量阿芬太尼(7、10 μg/kg)[19]或納布啡(0.1～0.15 mg/kg)[20]聯(lián)合丙泊酚時(shí)能起到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用且亞臨床呼吸抑制、低氧血癥發(fā)生率較丙泊酚單獨(dú)使用明顯降低,能更好地用于消化內(nèi)鏡麻醉。

氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、呼吸抑制輕且有擬交感作用,可減少低氧血癥的發(fā)生[21],但會(huì)延長患者蘇醒時(shí)間且精神不良反應(yīng)增多[22]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體,在減少呼吸抑制、減少腺體分泌、降低精神不良反應(yīng)等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[23]。CHEN等[24]提出0.4 mg/kg的艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚時(shí)SpO2≤94% 的發(fā)生率明顯低于0.1 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚且無明顯精神不良反應(yīng)。目前艾司氯胺酮已逐漸應(yīng)用于無痛消化內(nèi)鏡診療中。

利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥物和抗心律失常藥物,有研究證明與丙泊酚聯(lián)用時(shí),先靜脈注射1.5 mg/kg,然后持續(xù)輸注4 mg·kg-1·h-1或2 mg·kg-1·h-1的利多卡因可以降低高危人群如老年患者和肥胖患者低氧血癥的發(fā)生[25-26]。然而一項(xiàng)mata分析顯示靜脈注射利多卡因減少了消化內(nèi)鏡手術(shù)中丙泊酚的用量,縮短了恢復(fù)時(shí)間,但是無法降低低氧血癥的發(fā)生率[27]。后續(xù)還需進(jìn)一步的大規(guī)模試驗(yàn)來驗(yàn)證利多卡因的效果。

與丙泊酚聯(lián)用能減少低氧血癥發(fā)生的藥物還包括依托咪酯和右美托咪定,但與依托咪酯合用時(shí)肌陣攣、惡心和嘔吐發(fā)生率增高[28],與右美托咪定合用時(shí)低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率更高且恢復(fù)時(shí)間更長[21]。相對(duì)較長的誘導(dǎo)及恢復(fù)時(shí)間限制了右美托咪定在消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用。

阿片類藥物、艾司氯胺酮、利多卡因分別與丙泊酚聯(lián)用時(shí)可減少丙泊酚用量,從而降低其對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用。但聯(lián)合用藥的劑量還需要更多臨床試驗(yàn)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2 新型藥物

環(huán)泊酚是在丙泊酚的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上引入環(huán)丙基,增加了與γ-氨基丁酸A型受體(GABAA受體)的親和力。環(huán)泊酚用于低風(fēng)險(xiǎn)患者(ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))胃腸鏡檢查的Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明：與丙泊酚相比,環(huán)丙酚的注射痛顯著降低,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括呼吸抑制、呼吸暫停和低氧血癥也更少見。但環(huán)丙酚組的患者在結(jié)腸鏡檢查期間恢復(fù)時(shí)間較長,胃鏡檢查期間無顯著差別[32]。環(huán)泊酚用于低氧血癥高?；颊呷孕枰M(jìn)一步研究。

3.3 其他藥物

格隆溴銨為長效季銨類抗膽堿能藥物,具有減少腺體分泌的作用,對(duì)于心率的影響較輕微。一項(xiàng)格隆溴銨用于上消化道內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：術(shù)前使用格隆溴銨可以降低ESD期間分泌物誘導(dǎo)的低氧血癥和咳嗽的發(fā)生率[33]。

多沙普侖是一種半衰期短的呼吸興奮劑。小劑量應(yīng)用可以通過刺激頸動(dòng)脈竇的化學(xué)感受器來刺激呼吸中樞。目前有學(xué)者提出小劑量(50 mg)多沙普侖可有效緩解在靜脈注射異丙酚的無痛胃腸鏡檢查中的低氧血癥,尤其是麻醉誘導(dǎo)后的最初3 min內(nèi),同時(shí)其對(duì)心率和血壓的影響很小[34]。

4 給氧技術(shù)及通氣設(shè)備

4.1 給氧技術(shù)

聲門上噴射氧合和通氣(supraglottic jet oxygenation and ventilation,SJOV)已被證明可以顯著降低消化內(nèi)鏡中低氧血癥的發(fā)生,尤其在高危人群中效果更顯著[35-36],但是SJOV可能會(huì)引起氣壓傷、口干、咽痛、鼻出血等并發(fā)癥,并且需要手動(dòng)噴射呼吸機(jī)增加了補(bǔ)充氧氣的復(fù)雜性。

高流量鼻導(dǎo)管氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)是使用特定的鼻導(dǎo)管提供高達(dá)60 L/min的加熱、加濕氣體,其可快速排出鼻咽腔中的二氧化碳,降低鼻咽阻力,使氣體更順暢地進(jìn)入下氣道,并產(chǎn)生3～7 cmH2O的氣道正壓,從而增加呼氣末肺活量[37]。有研究[38]證明HFNC可以顯著降低消化內(nèi)鏡期間低氧血癥的發(fā)生率。甚至LIN等[39]的研究結(jié)果顯示HFNC可以將ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者的缺氧(75%60 s)的發(fā)生率降至0。盡管HFNC效果明確,但成本較高可能會(huì)限制其在消化內(nèi)鏡中的應(yīng)用。

雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure,BPAP)主要通過持續(xù)正壓改善氣道通暢性來降低氣道阻塞的發(fā)生率,并且自主呼吸可以與BPAP同步,而不會(huì)干擾氧合和通氣的效率,但是存在反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。最近,有學(xué)者將BPAP用于接受無痛胃鏡檢查的阻塞性睡眠呼吸暫?；虺鼗颊咧?與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管給氧相比,BPAP配合鼻罩可顯著降低亞臨床呼吸抑制、低氧血癥和嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生率[40]。

4.2 通氣設(shè)備

4.2.1非侵入性通氣設(shè)備

經(jīng)普通鼻導(dǎo)管給氧可以減少低氧血癥的發(fā)生,但有效吸氧濃度有封頂效應(yīng),供氧效果有限。但是由于其操作簡便、成本低廉,目前仍在消化內(nèi)鏡麻醉中廣泛使用。

面罩加壓給氧通常應(yīng)用于患者發(fā)生低氧血癥時(shí)的緊急氣道管理,此時(shí)需要將胃鏡拔出,不僅影響操作時(shí)間,且反復(fù)置入胃鏡會(huì)加重氣道刺激。因此有研究者開發(fā)出適用于胃鏡的面罩以預(yù)防低氧血癥的發(fā)生,如Procedural Oxygen Mask?(POM?)、DEAS內(nèi)鏡面罩、VBM內(nèi)鏡面罩、新型內(nèi)窺鏡面罩[41],以上面罩都是在裝置中增加了進(jìn)鏡口,同時(shí)滿足檢查和通氣,其中部分能提供正壓和EtCO2監(jiān)測(cè),但是存在操作不便,高壓固定損傷患者面部皮膚,高氣道壓力引起反流誤吸等問題。

鼻罩體積小,不影響胃鏡操作。SuperNO2VATM是一種新型內(nèi)鏡鼻罩,該裝置在不需要持續(xù)正壓通氣機(jī)的情況下,使用15 L/min的高流量能產(chǎn)生足夠的正壓,與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管相比可以減少肥胖患者上消化道內(nèi)鏡診療期間低氧血癥的發(fā)生,但長時(shí)間使用可能會(huì)壓迫鼻淚管造成眼部損傷[42]。最近一項(xiàng)用小兒普通面罩代替成人鼻罩的研究證明,鼻罩配合4 L/min的低氧流量能將低氧血癥的發(fā)生率從27.7% 降至18%,同時(shí)減少了需要緊急氣道管理的患者比例,提高了麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生的滿意度[43]。

4.2.2侵入性通氣設(shè)備

近年來研究者們研發(fā)的新型鼻咽通氣道,如新型雙腔鼻咽導(dǎo)管[44]、魏氏噴射鼻咽通氣道(WNJT)[45]。兩者都能解除上呼吸道梗阻,在有效給氧的同時(shí)監(jiān)測(cè)EtCO2,可早期發(fā)現(xiàn)患者呼吸抑制及通氣不足。氧氣流量為5 L/min時(shí),WNJT不聯(lián)合SJOV使用就可減少低氧血癥的發(fā)生[45]。但鼻咽通氣道有損傷鼻黏膜,造成鼻腔出血的風(fēng)險(xiǎn)。

普通的口咽通氣道其通道狹窄,當(dāng)患者發(fā)生低氧血癥時(shí),只能拔出胃鏡暫停操作后再使用。為了解決這一問題ZHANG等[46]研發(fā)的內(nèi)鏡專用口咽通氣道,在胃鏡操作同時(shí)保證氧供。但是置入新型內(nèi)鏡專用口咽通氣道,需要一定的麻醉深度,淺麻醉下口咽通氣道放置有可能誘發(fā)喉痙攣。

LMA?GastroTM喉罩[47]和胃喉管[48]是國內(nèi)外學(xué)者研發(fā)的內(nèi)鏡專用喉罩。兩者都有雙通道,在滿足通氣的同時(shí)不影響胃鏡操作。上述兩種裝置都可能導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛,此外LMA?GastroTM喉罩會(huì)增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn),胃喉管的氣囊長時(shí)間壓迫可能會(huì)損傷食管黏膜。

5 其他方法

通過仰頭抬頦法、仰頭抬頸法、雙手托頜法來開放氣道是無痛消化內(nèi)鏡中發(fā)生低氧血癥時(shí)最常用的解決方法,能緩解氣道阻塞造成的低氧血癥。但行消化內(nèi)鏡診療的患者多采用左側(cè)臥位,這可能會(huì)降低開放氣道的有效性。

除了上訴常規(guī)方法減少無痛消化內(nèi)鏡低氧血癥的發(fā)生,夏買提阿爾達(dá)克等[49]提出改良胸部按壓、腹部按壓及胸腹聯(lián)合按壓的預(yù)處理均可使低氧血癥的發(fā)生率降低,其中預(yù)先行胸廓按壓的效果最優(yōu),但對(duì)于有胸廓畸形、胸腹部外傷及手術(shù)史的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。

6 小 結(jié)

隨著麻醉和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,無痛消化內(nèi)鏡比例也逐漸提高,如何減少低氧血癥的發(fā)生一直是研究的熱點(diǎn)。在一般消化內(nèi)鏡檢查期間,大部分低氧血癥可以通過提高氧氣流量和開放氣道得到緩解,但仍應(yīng)早期采取措施減少其發(fā)生。主要措施包括：(1)麻醉術(shù)前評(píng)估篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者,制訂個(gè)體化麻醉方案;(2)術(shù)中加強(qiáng)通氣監(jiān)測(cè),早期識(shí)別低通氣;(3)聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物;(4)研發(fā)呼吸抑制更小的新型藥物及更有效的內(nèi)鏡通氣設(shè)備等。然而上述方法仍無法完全避免低氧血癥的發(fā)生,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥,采用各種無創(chuàng)氣道支持后血氧飽和度仍持續(xù)降低時(shí),應(yīng)行緊急氣管插管準(zhǔn)備。此外在進(jìn)行高級(jí)消化內(nèi)鏡檢查如超聲胃鏡、ERCP等時(shí),根據(jù)內(nèi)鏡操作時(shí)間及難度、患者氣道特征及一般情況可考慮于氣管插管全身麻醉下行相關(guān)操作。

目前聯(lián)合用藥的劑量仍未達(dá)成共識(shí),各種給氧技術(shù)和通氣設(shè)備可能會(huì)對(duì)患者造成損傷,同時(shí)增加了操作的復(fù)雜性和經(jīng)濟(jì)成本。為了更有效地減少低氧血癥的發(fā)生,應(yīng)明確患者的個(gè)體特征,選擇合適的監(jiān)測(cè)、藥物及通氣方法。后續(xù)需繼續(xù)尋找更有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的方法來解決無痛消化內(nèi)鏡診療中的低氧血癥問題,從而保證患者安全。