大柴胡湯 烏梅丸 防己地黃湯序貫應(yīng)用治療老年特應(yīng)性皮炎1例

張海嘯 尹景慧

特應(yīng)性皮炎是由于過敏或遺傳因素導(dǎo)致的一種特殊類型濕疹,表現(xiàn)為皮膚干燥、劇烈瘙癢和多種形式的濕疹樣損害,其治療主要依靠局部皮質(zhì)類固醇、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和系統(tǒng)抗組胺藥物,甚至全身系統(tǒng)性免疫治療,但是效果欠佳。尤其老年患者病因復(fù)雜,除遺傳因素外,由衰老所引發(fā)的免疫失衡、皮膚屏障功能障礙、伴發(fā)多種慢性疾病而使病情更為復(fù)雜,導(dǎo)致老年特應(yīng)性皮炎的治療尤為棘手[1]。由于沒有針對病因的有效治療,患者往往因?yàn)榻?jīng)常復(fù)發(fā)而求助于中醫(yī)治療。筆者在臨床遇到1例老年特應(yīng)性皮炎患者,此患者皮損嚴(yán)重且廣泛,皮損局部干燥、粗糙,劇烈瘙癢,反復(fù)發(fā)作。經(jīng)中醫(yī)辨證,合理使用經(jīng)方,起到很好的臨床療效。現(xiàn)整理醫(yī)案,以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并未出現(xiàn)特應(yīng)性皮炎的病名,但記載了一些與特應(yīng)性皮炎相似的疾病,如“奶癬、血風(fēng)瘡、四彎風(fēng)”等,這些疾病的特征與特應(yīng)性皮炎極為相似[2]。清代《外科大成》中記載:“四彎風(fēng),生于腿彎腳彎,一月一發(fā),癢不可忍,形如風(fēng)癬,搔破成瘡”。與特應(yīng)性皮炎的特征最為契合。此病多具有過敏史或家族過敏史。

中醫(yī)認(rèn)為此病與先天稟賦不足有關(guān)。其命名為“四彎風(fēng)”,其中的“風(fēng)”強(qiáng)調(diào)了該病的特點(diǎn)以瘙癢為主,更表明了風(fēng)邪襲人腠理是特應(yīng)性皮炎的病因之一。風(fēng)邪侵人,日久耗陰傷津,為特應(yīng)性皮炎的外因。現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)特應(yīng)性皮炎多由稟賦不耐,胎毒遺熱,外感淫邪,飲食失調(diào),致心火過勝,脾虛失運(yùn)而發(fā)病;或心火擾神,脾虛失運(yùn),濕熱蘊(yùn)結(jié)肌膚而致。成人期多因病久心火耗傷元?dú)?脾虛氣血生化乏源,血虛風(fēng)燥,肌膚失養(yǎng)而致[3]。

對于成人期特應(yīng)性皮炎,由于此病反復(fù)發(fā)作,脾虛濕戀,陰血虧虛,生風(fēng)化燥,肌膚失養(yǎng);或因飲食不當(dāng),促使內(nèi)蘊(yùn)濕熱外發(fā)肌膚;外加肌膚不固,易外感風(fēng)、濕、熱諸邪,搏結(jié)于皮膚而發(fā)病。皮膚瘙癢較劇,皮損增厚、滲液不多,呈苔蘚樣變;且多數(shù)患者有皮膚干燥、粗糙(甲錯(cuò)),面色少華,眼周發(fā)黑,舌暗淡,脈沉細(xì)澀等癥,此多為脾運(yùn)不健、血虛血瘀之象[4],其治療多以健脾祛濕,養(yǎng)血祛風(fēng)為主[3]。

2 醫(yī)案舉隅

徐某,男,78歲。2022年2月10日初診。主訴:皮膚干燥瘙癢30余年,面頰、頸部、雙耳、雙手及下肢紅色皮疹加重半年?，F(xiàn)病史:皮膚干燥瘙癢30余年,患者就診時(shí)面頰、頸部、雙耳、雙手及下肢紅色皮疹加重半年余,皮膚干燥粗糙質(zhì)硬、脫屑、瘙癢,抓瘙后雙耳廓、面頰、雙手背等部位皮膚破損,伴有口唇干裂,夜間瘙癢加重而難以入睡,大便黏滯不暢,手指關(guān)節(jié)變形。舌淡紅偏紫,齒痕,苔根中黃膩,脈沉弦滑。2005年于協(xié)和醫(yī)院檢查皮膚接觸過敏試驗(yàn):大部分橡膠制品及天然橡膠制品。2019年過敏原測試:雞蛋蛋白過敏,梧桐,青霉,煙曲霉,交鏈孢霉。既往史:過敏性鼻炎。西醫(yī)診斷:特應(yīng)性皮炎;中醫(yī)診斷:四彎風(fēng),辨證分型:濕熱蘊(yùn)結(jié)、血虛夾風(fēng)證?；颊咚伢w脾虛,脾運(yùn)不及,濕自內(nèi)生,郁久化熱,濕熱蘊(yùn)于皮膚,血虛則血行不暢,血瘀絡(luò)滯,皮膚失于血液之濡潤而干燥瘙癢。血虛生風(fēng),應(yīng)運(yùn)氣厥陰風(fēng)木之勢,風(fēng)邪外侵,則皮疹復(fù)發(fā)而瘙癢難耐。舌淡紅偏紫、苔黃厚膩,皆合濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。脈象沉弦,以關(guān)部尤弦而沉,故判斷為肝膽郁積濕熱為主。取急則治其標(biāo)之意,先予除濕祛風(fēng)之劑,方選大柴胡湯合麻黃連翹赤小豆湯加減。擬方:柴胡24 g,黃芩9 g,清半夏12 g,麩炒枳實(shí)15 g,赤芍15 g,當(dāng)歸30 g,生地黃30 g,連翹15 g,赤小豆30 g,桑白皮15 g,白鮮皮15 g,全蝎10 g,蟬蛻10 g,牡蠣30 g,珍珠母30 g,秦艽15 g。7劑,水煎服,每日2次。2022年2月17日二診:藥用1周后皮膚瘙癢減輕,口唇干裂減輕,雙耳廓、面頰、雙手背等部位皮膚破損明顯減輕,大便稀,因瘙癢夜間仍不能安眠。舌淡紅偏紫,舌苔黃膩減輕,脈沉弦滑。仍用上方1周,服法同前。2月24日三診:皮膚瘙癢減輕,雙耳廓、面頰、雙手背等部位皮膚破損近愈,口唇干裂減輕而仍干,皮膚硬而干裂,雖皮膚瘙癢,但可以忍受,抓搔現(xiàn)象減少,皮膚幾無新發(fā)破損。瘙癢夜間加重,難于入睡,舌淡紅偏紫,舌苔黃膩,脈沉弦。藥效,繼用上法。3月3日復(fù)診:皮膚瘙癢減輕,仍干裂、脫屑,大便時(shí)好時(shí)壞。舌苔黃膩減輕。仍以清利濕熱、祛風(fēng)除濕為主,逐漸重用滋陰養(yǎng)血潤膚之劑。由于患者濕熱祛除而大便稀溏,故減輕柴胡、枳實(shí)用量,改赤芍為白芍;減輕涼血滋陰的生地黃用量,加重沙參用量,以滋陰潤肺、濡養(yǎng)肌膚。擬方如下:柴胡15 g,黃芩15 g,清半夏12 g,枳實(shí)10 g,白芍15 g,當(dāng)歸30 g,生地黃15 g,北沙參60 g,蟬蛻10 g,秦艽15 g,全蝎10 g,麩炒薏苡仁30 g,川牛膝10 g,牡蠣30 g,珍珠母30 g,生姜10 g。7劑,服法同前。3月10日復(fù)診:藥后瘙癢稍減,夜間仍因瘙癢而難以入睡。皮損仍干燥、脫屑、粗糙,繼用上方加炒蒺藜10 g以祛風(fēng)止癢,用法如前,治療1周。

3月17日復(fù)診:患者自述,皮膚干燥脫屑、瘙癢減輕。腹部怕涼,大便偏稀,腹部下墜感。舌偏紫,苔根部黃,脈沉細(xì)。此時(shí)患者雖然皮膚瘙癢減輕,但是出現(xiàn)了腹部怕涼、大便稀溏等脾胃陽氣不足的癥狀和表現(xiàn),舌紫,苔根部黃,脈沉細(xì),根據(jù)脈證,此為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、中焦陽氣不足,辨為厥陰證,予以烏梅丸加減。以大劑量當(dāng)歸、烏梅滋陰養(yǎng)血,黃芩、黃連、黃柏清利上中下三焦之濕熱,干姜、附片、細(xì)辛等藥溫補(bǔ)脾胃,炒蒺藜等藥祛風(fēng)止癢。擬方如下:烏梅30 g,當(dāng)歸 30 g,制何首烏10 g,麩炒酸棗仁30 g,黃連10 g,黃芩15 g,黃柏10 g,炒蒺藜10 g,炒薏苡仁30 g,鬼箭羽15 g,川牛膝15 g,麩炒蒼術(shù)15 g,炮附片6 g,干姜3 g,細(xì)辛3 g,黨參片15 g,生牡蠣30 g,珍珠母30 g,炙甘草10 g。7劑,水煎服,每日2次。

3月24日復(fù)診:腹部怕涼減輕,大便略成形,皮膚干燥脫屑、瘙癢減輕。舌偏紫苔黃,脈右側(cè)浮滑,左脈沉弦、寸脈不足?；颊咂⑽柑摵C改善,皮膚仍以干燥瘙癢為主,此為血虛失于濡潤之象,改用養(yǎng)血祛風(fēng)之劑,方選防己地黃湯加減。擬方如下:熟地黃60 g,桂枝10 g,白芍15 g,防風(fēng)10 g,炙甘草10 g,當(dāng)歸30 g,蒺藜15 g,沙苑子15 g,干姜6 g,麩炒薏苡仁30 g,白花蛇舌草30 g。7劑,水煎服,每日2次。3月31日復(fù)診:皮膚干癢、脫屑減輕,睡眠改善,大便成形。舌偏紫,苔中間黃,脈右側(cè)浮滑,左脈沉弦、寸脈不足。于上方去干姜,加皂角刺10 g,龍葵30 g。繼服7劑,服法同前。4月7日復(fù)診:皮膚干癢脫屑減輕,皮疹仍有,皮膚粗糙而硬,腹中不適,大便黏滯。舌淡紅偏紫,苔薄,中根部黃,脈沉弦,左寸不足。于上方去沙苑子,加徐長卿15 g。服藥1周,用法同前。4月14日復(fù)診:皮疹瘙癢減輕,大便稀溏,腹部仍有不適。舌淡紅偏紫,苔薄,中根部黃,脈沉弦,左寸不足。于上方中加蒼術(shù)(30 g),以加強(qiáng)健脾除濕之力。服藥3周,服法同前。5月6日復(fù)診:患者面部皮疹明顯減輕,瘙癢減輕,夜間可入睡,囑患者于社區(qū)醫(yī)院謄方繼續(xù)治療3周。5月31日復(fù)診:皮疹減輕,手部及手腕處未痊愈,耳部及頸部皮膚皮疹愈合,瘙癢明顯減輕,夜間可持續(xù)睡5 h以上,大便仍不成形。舌紫苔根黃,脈沉細(xì),繼用前法,于上方中加山藥30 g,防己10 g,大棗15 g。用藥3周,每日1劑。6月28日復(fù)診:大便成形,手部及頸部皮疹明顯減輕,仍皮膚粗糙,已經(jīng)無明顯瘙癢。自述原來夏天從不出汗,今年夏季出汗。舌紫苔根黃膩,脈沉細(xì)。治療仍以養(yǎng)血祛風(fēng)除濕為主?？紤]患者用藥時(shí)間較長,皮疹減輕,改為2 d服用1劑。擬方如下:熟地黃60 g,桂枝 10 g,白芍 10 g,防風(fēng)10 g,炙甘草10 g,當(dāng)歸15 g,炒蒺藜10 g,皂角刺10 g,麩炒薏苡仁30 g,大棗15 g,山藥30 g,麩炒蒼術(shù)30 g,白花蛇舌草30 g,龍葵30 g,防己6 g,鬼箭羽15 g。8月23日復(fù)診:皮損干燥瘙癢明顯減輕,化驗(yàn)免疫球蛋白IgE及嗜酸性粒細(xì)胞仍高出正常范圍。此后患者間斷服藥,2～3 d服用1劑,至11月新冠肺炎疫情影響而停藥。疫情期間感染新冠,皮損未見明顯加重,且復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞回歸正常范圍,于2023年3月復(fù)查免疫球蛋白IgE恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。

按語:本例患者患病30余年,常年反復(fù),皮膚干燥粗糙,皮厚而硬,皮膚皸裂,劇烈瘙癢影響睡眠,非常痛苦?；颊呔驮\時(shí),乃壬寅之初,木運(yùn)太過,風(fēng)氣流行,歲運(yùn)時(shí)值春季,厥陰當(dāng)令,風(fēng)邪太過[5],加之疫情期間,患者不敢出門,心情抑郁,導(dǎo)致皮疹復(fù)發(fā)。根據(jù)患者脈證,此乃陰血虧虛,風(fēng)自內(nèi)生,濕熱內(nèi)蘊(yùn),合外風(fēng)侵?jǐn)_,舊疾復(fù)發(fā)。其本為陰血虧虛,其標(biāo)為肝郁濕熱、風(fēng)邪侵?jǐn)_?！秱摗返?03條云:“太陽病,過經(jīng)十余日…… 嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯”。此條文闡釋了大柴胡湯的主癥:嘔逆,胃脘拘急不舒,胸脅郁悶微煩。本例患者雖沒有典型的膽胃郁熱之證,但是因皮膚瘙癢,夜不能寐,也是煩郁之證;大便黏滯、脘腹不舒,乃腸胃濕熱之象;脈象弦而有力,尤其左關(guān)內(nèi)側(cè),這種弦而有力之脈,當(dāng)為肝膽濕熱,沉主里,主病邪潛藏已久,提示病久邪斂。取急則治其標(biāo)之意,選用大柴胡湯合麻黃連翹赤小豆湯加減。待藥用1個(gè)月之久,病情緩解十之有五,此時(shí)病情膠黏,難于再有緩解?；颊咚赜衅⑻摑裉N(yùn),加之藥物寒涼,出現(xiàn)小腹涼而大便稀溏之證,有寒涼藥物傷及厥陰之勢,見患者脈象弦而有減,左關(guān)尤甚[6]?？紤]應(yīng)清在上之濕熱,溫在里之虛寒,烏梅丸切合病機(jī),于是改以烏梅丸為主方,用藥1周,腹部寒涼情況即有改觀,大便略有成形,皮損減輕。

此時(shí)再仔細(xì)分析病情,濕熱之邪祛之大半,脈右側(cè)浮滑,左脈沉細(xì)。右脈浮滑為皮膚肺表有風(fēng)、有濕、有熱,左脈沉細(xì)示陰血虧虛,當(dāng)加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之力,緩皮損之燥,以治其本,于是改立新方,選用養(yǎng)血祛風(fēng)之劑?！侗窘?jīng)逢原》載:“干地黃心紫通心,中黃入脾,皮黑歸腎,味濃氣薄,內(nèi)專涼血滋陰,外潤皮膚榮澤”。恰中此病之病機(jī)特點(diǎn),故選用地黃為君藥的防己地黃湯治之。防己地黃湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》,其言:“治病如狂狀,妄行,獨(dú)語不休,無寒熱,其脈浮”,主治心血虧虛、風(fēng)邪侵?jǐn)_之“心風(fēng)”[7],方中鮮地黃用量可達(dá)二斤,今為440～500 g,取地黃滋陰、養(yǎng)血、清熱之意,臨床可以用于血虛生風(fēng)或血虛夾有風(fēng)濕之證。臨證時(shí)血虛生熱生風(fēng)者,當(dāng)用生地黃以滋陰涼血以熄風(fēng);陰血不足為主者,當(dāng)用熟地黃以滋陰養(yǎng)血,血虛火盛之證可生地黃、熟地黃同用。本例患者處方中以熟地黃為君,滋陰養(yǎng)血。桂枝、防風(fēng)、防己發(fā)表祛風(fēng)除濕,全方配合而起到養(yǎng)血祛風(fēng)的作用。白芍配桂枝,取桂枝湯之意以養(yǎng)血合營,白芍、當(dāng)歸合熟地黃以加強(qiáng)養(yǎng)血之功,后續(xù)合用麩炒蒼術(shù)、山藥取健脾除濕之意以治脾虛之根本,合用白花蛇舌草[8,9]、薏苡仁[10]及龍葵[11],取其清熱解毒祛濕之功效,以治久蘊(yùn)之濕熱;從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講,此三藥可調(diào)節(jié)免疫功能,有事半功倍之效。

3 討論

此例患者為老年男性,具有明確的皮膚瘙癢史、過敏性鼻炎病史。過敏源廣泛:2005年于協(xié)和醫(yī)院做皮膚接觸過敏試驗(yàn),大部分橡膠制品及天然橡膠制品過敏;2019年協(xié)和醫(yī)院的過敏原測試:雞蛋蛋白過敏,梧桐,青霉,煙曲霉,交鏈孢霉過敏。頸部、手背部、腘窩等部位慢性復(fù)發(fā)性皮炎,伴皮膚干燥。血常規(guī)檢測示:嗜酸性細(xì)胞增多,免疫球蛋白IgE增高,診斷為老年特應(yīng)性皮炎。

特應(yīng)性皮炎又稱異位性皮炎、特應(yīng)性濕疹、Besnier體質(zhì)性癢疹或遺傳過敏性濕疹[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療僅僅是對癥治療,包括潤膚膏的常規(guī)應(yīng)用、局部外用糖皮質(zhì)激素、非激素類的局部免疫調(diào)節(jié)劑、抗組胺藥口服治療、光療、大劑量靜脈注射免疫球蛋白等[1],老年特應(yīng)性皮炎常伴發(fā)各種疾病,故而治療更為復(fù)雜[13],由于臨床尚無針對此病的有效治療方法,患者往往因?yàn)榻?jīng)常復(fù)發(fā)而求助于中醫(yī)治療。中醫(yī)稱特應(yīng)性皮炎為四彎風(fēng),認(rèn)為其發(fā)病主要有內(nèi)外兩個(gè)方面的因素。內(nèi)因即體質(zhì)因素,患者多表現(xiàn)為稟賦不耐,脾胃失調(diào),肌疏表虛;外因是誘發(fā)因素,如感受風(fēng)濕熱邪、魚腥發(fā)物等。此病的根本病機(jī)是脾虛濕盛,生風(fēng)、化熱、化燥。治療上應(yīng)遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則,急性發(fā)作期以清熱除濕、祛風(fēng)止癢為法;慢性期以健脾除濕、養(yǎng)血潤燥為主[14,15]。

此例患者皮膚病損30余年,平素陰血虧虛、血虛生風(fēng),加之濕熱內(nèi)蘊(yùn),外風(fēng)侵?jǐn)_,呈現(xiàn)外風(fēng)、濕熱侵?jǐn)_之象,首先予以大柴胡湯加味以清利濕熱,祛風(fēng)除濕;中間患者一度出現(xiàn)上熱下寒之厥陰表現(xiàn),依病情改為烏梅丸清在上之濕熱,溫在里之虛寒;后續(xù)濕熱漸去,脾胃虛寒漸減,陰血虧虛、血虛生風(fēng)之象成為主要矛盾,故改為防己地黃湯加減,堅(jiān)持用藥半年,皮損逐漸恢復(fù),免疫球蛋白E(IgE)及嗜酸性粒細(xì)胞恢復(fù)至正常范圍,實(shí)屬不易?？梢?依據(jù)患者病情、結(jié)合舌脈、辨證論治,以急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則,合理使用經(jīng)方,確有桴鼓之效。