中醫(yī)外治混合痔術后肛緣水腫進展*

胡小玲 陳惠清 彭軍良

隨著人們生活方式的改變和社會經濟的不斷發(fā)展,中國混合痔的發(fā)病率逐年升高,高達45%[1]。混合痔為肛腸科常見病,混合痔患者常出現(xiàn)便血、肛內塊物脫出、肛門墜脹疼痛不適等癥狀,部分患者在基礎治療和保守治療后,癥狀無明顯緩解,反而越來越嚴重,且頻繁發(fā)作,對患者工作與生活帶來極大影響,此時需要采取手術治療[2]。不管何種手術方式,術后并發(fā)癥都不能完全避免。其中,肛緣水腫為混合痔術后發(fā)生率較高的一類并發(fā)癥,會導致肛門疼痛、創(chuàng)面無法正常愈合,造成肛周局部結締組織增生,待水腫消退,可殘留皮贅,有損肛門外觀,嚴重時還需要行第2次手術干預[3]。祝明華等[4]研究發(fā)現(xiàn),混合痔術后5%～40%患者出現(xiàn)不同程度的肛緣水腫。沙振海[5]研究發(fā)現(xiàn),環(huán)狀混合痔術后2個月隨訪,83例患者中有16例發(fā)生肛緣水腫,發(fā)生率為19.28%。對于肛腸科臨床醫(yī)師而言,如何防范并迅速緩解混合痔術后肛緣水腫,是時刻要面對的一大難題。中醫(yī)外治法應用于混合痔術后,能快速有效減輕術后肛緣水腫癥狀,縮短住院天數(shù)。此文對混合痔術后肛緣水腫采用中醫(yī)外治法的進展進行綜述,以便更好地發(fā)揮中醫(yī)外治法的作用。

1 中醫(yī)外治法單獨使用

1.1 中藥熏洗坐浴此方法的應用能夠使藥物直接作用于肛門病變處,在坐浴內藥液的溫度刺激下,肛門括約肌變松弛,括約肌張力下降,對肛周淋巴與血液回流有利,進而使得肛周局部的微循環(huán)得到改善與強化,同時毛細血管脆性下降,微血管壁通透性減弱,抑制炎癥因子釋放,有助于吸收與消除炎癥介質,由此實現(xiàn)消腫目的[6]。龍鮮梅等[7]對76例混合痔術后患者進行研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組(在常規(guī)組基礎上給予中藥熏洗坐浴)術后第1、3、5天肛門水腫評分均高于常規(guī)組(術后常規(guī)護理);在術后第3、5天時的疼痛視覺模擬評分(VAS)上,聯(lián)合組低于常規(guī)組;在護理滿意度上,聯(lián)合組高于常規(guī)組。

1.2 中藥濕敷在防治混合痔術后肛緣水腫方面,中藥熏洗坐浴法雖可獲得較好效果,但患者通常采用蹲式或者坐式,久坐、久蹲可使水腫加重,同時熏洗坐浴的劣勢在于經期女性禁用、藥液濃度缺乏規(guī)范性等。在治療過程中,因肛門疼痛與坐浴時擠壓臀部和腹部,患者無法充分放松,所以不僅缺乏舒適度,還無法獲得較理想的坐浴效果,患者通常缺乏長期依從性;此外,由于熏洗坐浴時間較長,患者常會出現(xiàn)乏力、頭暈等癥狀,存在安全風險[8,9]。而在對混合痔術后肛緣水腫進行防治方面,中藥濕敷法的應用能夠有效防止上述方法存在的不足。中藥濕敷作為中醫(yī)外治法之一被廣泛用于臨床,能夠疏通腠理、清熱消毒、消腫散結;藥液經由紗布對患處施以直接刺激,藥物有效物質經皮吸收,經由理化效能增強肛門局部血液與淋巴液回流,對于減輕肛緣水腫與肛門疼痛有利,使得創(chuàng)面早日愈合[8]。陳震宇[10]對110例混合痔術后患者進行研究發(fā)現(xiàn),觀察組(在對照組基礎上給予復方黃柏液濕敷)總有效率顯著高于對照組(高錳酸鉀溶液坐浴);在創(chuàng)面愈合時間與水腫消退時間上,觀察組相較對照組皆顯著縮短;治療后3、7 d時,觀察組疼痛、創(chuàng)面分泌物評分顯著低于對照組。

1.3 中藥外敷中藥外敷法包括中藥摻藥外敷法、中藥箍圍法、膏劑外涂,在中醫(yī)辨證論治的基礎上,把各種不同的中藥按配方制成膏劑、散劑、糊劑等劑型,聯(lián)合所用中藥獨有的主治功效,起到消腫、止痛與生肌等目的。中藥直接接觸肛緣水腫區(qū)域,對患處施以直接作用,可快速見效[11]。焦浩等[12]對80例混合痔術后患者進行研究發(fā)現(xiàn),混合痔術后行冰硝散外敷干預,能夠使患者炎癥水平大幅下降,使其bFGF、VEGF與PDFG水平提升,PGE與SP水平下降,減輕患者肛緣水腫狀況,患者相關并發(fā)癥(含肛門疼痛、肛門墜脹、便血、排便障礙等)情況得到改善,增強臨床療效。

1.4 耳穴壓豆(耳穴埋豆)中醫(yī)學認為,耳是氣血百脈交匯區(qū)域,和機體臟腑、四肢百骸、組織器官、經絡存在緊密聯(lián)系,機體的疾病能夠通過耳穴來反應,而對相關耳穴施以刺激,同樣能夠對臟腑功能起到調節(jié)作用,具備疏通經絡、氣血,活血化瘀功能,可由此防范并治療混合痔術后水腫[13]。采用膠布將王不留行籽粘貼在耳穴最痛點,具有利便、消腫的作用,可以有效調節(jié)患者機體內循環(huán),改善切口水腫狀態(tài)[11]。朱青等[14]對107例混合痔術后患者研究發(fā)現(xiàn),與術后1 d相比,術后5 d 2組患者VAS評分、水腫評分均明顯降低,其中觀察組更為顯著;干預后,觀察組(在對照組基礎上聯(lián)合耳穴壓豆)疼痛消失時間、水腫消退時間、住院時間、V型切口面積及大便不盡感、肛門墜脹發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組(采用抗生素等)。

1.5 中藥栓劑此方法是直接將中藥栓劑納入肛內,在短時間內栓劑即會溶解,經直腸黏膜迅速作用于患處,具有清熱解毒、消腫止痛等效用,在有效減輕混合痔術后局部水腫和疼痛等方面療效較好[11]。白金權等[15]對60例混合痔術后肛門水腫患者研究發(fā)現(xiàn),用藥第 7、11、16 天治療組(在對照組基礎上再給予吲哚美辛三七冰片栓納肛)較對照組(口服地奧司明片)肛門水腫明顯減輕。

1.6 中藥熨燙療法此法是把中藥制成蒸發(fā)奄包或者熱奄包,調控溫度水平為45 ℃上下,敷在肛緣水腫區(qū)域,在熱力與中藥聯(lián)合刺激下,宣發(fā)腠理。在溫熱刺激下,肛緣皮膚經由局部—絡脈—經脈—臟腑間的互相作用,使熱奄包藥力從表至里,對氣血津液運行施以更為長期的調節(jié)效能,使局部血液循環(huán)恢復,可促進水腫吸收,進而改善肛緣水腫情況,縮短水腫持續(xù)時間[11,16]。梁榕鈺等[16]將150例混合痔術后患者隨機分為A組(蒸發(fā)奄包治療1 h)、B組(蒸發(fā)奄包治療 4 h)、C組(冷奄包治療1 h)、D組(冷奄包治療4 h)、E組(行紅外線治療),各30例,研究發(fā)現(xiàn)混合痔手術后使用初始溫度是42 ℃的蒸發(fā)奄包外敷1 h可改善術后創(chuàng)面疼痛感,減輕肛緣水腫情況。

1.7 針灸療法針灸是通過針刺或艾灸等形式對機體相應穴位進行刺激,輔以特殊手法治療疾病的方法,有疏經通絡、調和陰陽、祛邪扶正功效。因此,在混合痔術后采用針灸療法,可以改善創(chuàng)面水腫癥狀及術后疼痛程度[17,18]。

1.7.1 針刺此療法對體表相關腧穴施以作用,由此激發(fā)肛周經氣,氣動則水行,并且能夠消腫止痛、清熱利濕、通經活絡。對次髎行針刺,能夠強腰利濕、補益下焦;對承山行針刺,可清利膀胱之濕熱,疏通肛門之氣血,消除水腫;長強靠近周邊肛門,屬于督脈,對其行針刺,可對患處施以直接作用,從而清利濕熱;對肛周阿是穴行針刺,能夠減輕水腫、通經止痛、疏通氣血[19]。金曉彤等[20]將60例混合痔術后疼痛和創(chuàng)面水腫患者,隨機分為眼針組與體針組,每組30例。研究發(fā)現(xiàn),治療后,眼針組總有效率高于體針組;眼針組的創(chuàng)面水腫消退時間短于體針組。

1.7.2 灸法艾灸作用于瘡瘍,除了可提高局部區(qū)域血液循環(huán)速度,使得局部炎癥癥狀減輕,促進其新陳代謝,使得患者水腫幾率下降,幫助傷口盡快愈合;還能夠使創(chuàng)面上的致病菌明顯減少,從而使得感染性水腫發(fā)生率下降[21]。蔡婷[22]將80例混合痔術后患者隨機分為2組,對照組術后給予抗炎、抗感染、止血藥物治療,并實施常規(guī)護理,治療組在對照組基礎上給予熱敏灸治療。研究發(fā)現(xiàn),術后第1、3、5、7天,治療組肛緣水腫評分均低于對照組;治療組總有效率高于對照組;在肛緣水腫消失時間、術后住院天數(shù)、肛緣疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間上,治療組均短于對照組。

1.7.3 穴位埋線法此療法屬于針灸療法,既有針刺對穴位的刺激作用,同時可增加刺激作用的持續(xù)時間[23]。此療法對于混合痔術后諸多并發(fā)癥(便秘、肛緣水腫、尿潴留與肛門疼痛等)的治療,皆表現(xiàn)出良好效果,可使術后并發(fā)癥對患者造成的痛苦減輕,使治療療程減少,減少患者住院天數(shù),減輕患者經濟與精神負擔[24]。張慧敏[24]將64例混合痔PPH術后患者隨機分成2組,治療組待手術麻醉結束,先于長強埋線再實施PPH術干預,對照組則僅實施PPH術干預。研究發(fā)現(xiàn),在術后肛緣水腫發(fā)生率上,治療組明顯低于對照組;治療組術后第3、7天的肛緣水腫評分均低于對照組。

1.8 中藥灌腸此療法是自肛門灌入提前備好的中藥制劑,經由體位調整,于直腸與結腸中保留一定時間,由腸黏膜吸收發(fā)揮作用[25]。其存在下列優(yōu)勢:①因藥物直接吸收,不會出現(xiàn)其他臟腑耗損問題,提高藥物的臨床利用率;②直接作用下,藥物無需通過消化道與肝腎等關鍵臟器,降低藥物對這些區(qū)域的毒性效應,減少不良反應(AR),提升安全性;③其操作簡便,具備較強實用性,對胃腸功能較差者,抗拒口服湯藥或口服湯藥不便者具有適用性[26]。湯雅薇等[27]將60例環(huán)狀混合痔術后患者隨機分為試驗組和對照組,每組30例。試驗組在術前2 d開始口服通腑和下法中藥復方(小承氣湯加減),術后每日給予中藥復方15 ml保留灌腸;對照組術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散3 L,術后每日給予 0.9%生理鹽水15 ml保留灌腸。研究結果表明,試驗組肛緣水腫發(fā)生率明顯低于對照組。

2 中醫(yī)外治法聯(lián)合使用

2種以上的中醫(yī)外治法聯(lián)合應用于混合痔術后,可以更好地減少肛緣水腫,幫助肛緣水腫盡快消退,使得相關并發(fā)癥發(fā)生率下降,諸如肛門疼痛、便秘、便血、創(chuàng)面愈合遲緩等,有助于肉芽組織生長與創(chuàng)面愈合,由此大幅縮短創(chuàng)面愈合用時[25]。朱怡芳等[28]對100例混合痔術后創(chuàng)面水腫患者進行研究發(fā)現(xiàn),治療后,治療組(術后復方黃柏液熏洗、自制金黃膏紗條外敷)創(chuàng)面水腫評分、肛門疼痛評分顯著低于對照組(術后復方黃柏液熏洗、凡士林紗條換藥外敷);治療組肛門墜脹感消失時間相較對照組顯著縮短;在臨床治療總有效率上,治療組相較對照組顯著升高。劉勇桃等[29]將109例混合痔術后患者隨機分為A組37例(高錳酸鉀坐浴及紅霉素軟膏外涂)、B組36例(在A組基礎上加隔姜灸法)、C組36例(在B組基礎上加以加味祛毒湯熏洗)。結果發(fā)現(xiàn),治療2周后,C組總有效率顯著高于A組、B組;3組中醫(yī)癥狀積分、VAS評分、肛門水腫評分、TNF-α、IFN-γ與IL-12水平和未干預時相比大幅下降,同時C組明顯低于A組、B組;在VEGF、PDGF、bFGF水平上,與未干預時相比,3組干預后皆為顯著上調表現(xiàn),且C組明顯高于A組、B組。

3 中醫(yī)外治法聯(lián)合肛周物理療法

肛周物理療法主要包括光子治療儀、微波光照、紅外線磁療等,在治療環(huán)節(jié),對肛緣水腫處施以直接或間接作用,對皮下組織釋放熱力效應,創(chuàng)緣部微血管得以擴張,提高水腫局部血液循環(huán)與淋巴液回流速度,有助于吸收滲出物,使生成的炎性物質減少,促進肛周局部釋放免疫性成分,抑制局部病原體,對創(chuàng)緣早日愈合有利,改善混合痔術后水腫[11]。游中華等[30]對100例混合痔術后患者進行研究發(fā)現(xiàn),在治療總有效率上,與對照組(僅實施光子治療儀干預)比較,研究組明顯偏高;治療后對照組的疼痛評分相較研究組明顯偏高;在創(chuàng)面水腫評分上,研究組較對照組明顯偏低。盛瑩[31]對88例混合痔術后患者進行研究發(fā)現(xiàn),干預 7 d 后,觀察組(在對照組基礎上實施紅外線理療聯(lián)合中藥熏洗)肛緣水腫與肛門疼痛評分均低于對照組(行常規(guī)護理);觀察組創(chuàng)面表皮生長率高于對照組;在創(chuàng)面愈合時間上,觀察組較對照組短;觀察組護理總有效率高于對照組。

4 總結與展望

肛緣水腫常會出現(xiàn)于肛腸疾病手術后,混合痔術后肛緣水腫的出現(xiàn)通常集中于術后2～3 d,通常于術后10～14 d水腫基本吸收,針對術后肛緣水腫長期未吸收、未消退患者,需盡快行手術修剪切除處理[6,32]?；旌现绦g后肛緣水腫的表現(xiàn)以創(chuàng)面與局部肛門皮膚的腫脹、突起為主,嚴重時創(chuàng)面與肛緣皮下產生血栓,術后肛緣水腫會增加創(chuàng)面愈合時間,水腫逐漸消退后留存肛周皮贅[32,33],患者會認為痔瘡沒有處理干凈,容易引起醫(yī)患糾紛。因此防治混合痔術后肛緣水腫的發(fā)生,是混合痔整體治療過程中不可忽視的重要一環(huán)。中醫(yī)外治法用于混合痔術后肛緣水腫的治療,主張整體觀念,遵循中醫(yī)理論,可基于患者個體差異確立針對性的治療方案、采用相應的中藥。中醫(yī)外治法聯(lián)合辨病和辨證于一體,如中藥熏洗坐浴、中藥濕敷、中藥外敷、耳穴壓豆、中藥栓劑納肛、中藥熨燙療法、針灸療法、中藥灌腸等,防治混合痔術后肛緣水腫的效果顯著。中醫(yī)外治法既可以單獨應用,又可以2種以上聯(lián)合使用,發(fā)揮各自的優(yōu)點,達到消腫止痛、活血化瘀、抗炎促愈的目的,減少肛緣水腫的發(fā)生,促進已經發(fā)生的肛緣水腫盡快消退。

但混合痔術后肛緣水腫應用中醫(yī)外治法也存在以下一些問題:①目前以臨床研究為主,缺乏對中醫(yī)外治法機制的基礎試驗研究;②以單中心臨床研究為主,缺乏有說服力的多中心臨床研究;③研究樣本量偏少,隨機分組方法比較隨意或沒有隨機分組方案;④中醫(yī)外治法沒有形成公認的指南或共識,如中藥熏洗坐浴時間、溫度、次數(shù)、藥物濃度,中藥熏洗坐浴、中藥濕敷、中藥外敷、中藥栓劑納肛、中藥熨燙療法、中藥灌腸等所用中藥,耳穴壓豆和針灸療法取穴多少、按壓針灸時間等大多是依據臨床醫(yī)師的個人經驗,缺乏統(tǒng)一的標準;⑤尚無對中醫(yī)外治法治療混合痔術后肛緣水腫的核心藥物及配伍組合的詳細研究,沒有統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型,因此療效很難重復。

臨床醫(yī)師應加強對中醫(yī)外治法治療混合痔術后肛緣水腫機制的基礎試驗研究。按照流行病學的原則,嚴格遵循隨機、對照和盲法的臨床醫(yī)學研究方法,做到規(guī)范隨機分組方法,開展大樣本、多中心和高質量的隨機對照試驗,形成中醫(yī)外治法公認的指南或共識,以更好地指導臨床治療。加強對中醫(yī)外治法核心藥物及配伍組合的詳細研究,形成統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型和治療標準,以確保結果與療效的可靠性和真實性。在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)外治法精華的同時,對其不斷創(chuàng)新,借助現(xiàn)代科技手段揭示其規(guī)律,有效聯(lián)合中醫(yī)外治法和現(xiàn)代科技,如此方可促進混合痔術后肛緣水腫治療朝著不斷完善與多樣化發(fā)展,以更好地發(fā)揮中醫(yī)外治法的作用。