溫陽散隔物灸治療脾腎兩虛證腎性水腫的探討*

孟憲實 趙 平

水腫主要分為腎性水腫、心源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)缺乏性水腫、淋巴性水腫、靜脈阻塞性水腫、炎癥性水腫等,其中腎性水腫多見于腎炎性水腫和腎病性水腫[1]。腎性水腫好發(fā)于組織松弛部位如眼瞼、顏面部,隨著病情發(fā)展可波及下肢乃至全身,甚至出現(xiàn)胸水、腹水等[2]。腎性水腫屬“水腫”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中與此病相關(guān)的記載可分為“風水、石水、涌水、水病、跗腫、水脹、溢飲”等[3]。可見此病不僅早有記載,且對病因病機、治療原則已有論述。目前臨床上治療腎性水腫仍以利尿劑為主,治療方法較為單一,長期大量服用利尿劑會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。中醫(yī)治療腎性水腫主要有內(nèi)治法、外治法,多種方法聯(lián)合使用以增療效,往往通過中西醫(yī)結(jié)合治療能夠獲得更好的臨床效果。

1 腎性水腫脾腎兩虛證的病因病機

關(guān)于“水”的病因病機,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載已相當詳盡,多與外邪侵襲、腎虛失藏有關(guān)[4],《素問·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關(guān)也。關(guān)門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫”[5]。腎的功能出現(xiàn)異常,導致水液積聚從而上下泛溢肌膚,向內(nèi)發(fā)為腹水,此為水腫的病因之一。“諸水皆生于腎乎……腎者,牝臟也,地氣上者屬于腎,而生水液也,故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢于風,內(nèi)不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫,本之于腎,名曰風水”[5]。腎的功能異常又逢感風邪,而發(fā)浮腫為風水,此為水腫病因之二。《景岳全書·腫脹》指出水腫病與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切,肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合,三焦氣化不利,則發(fā)為水腫等一系列水毒潴留的癥狀?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”[5]。水液進入胃,上行輸送到脾,脾氣散布精華,又上輸于肺,肺氣通調(diào)水道,下行輸送膀胱,這樣才可以氣化水行,散布于五臟六腑,周身皮毛。《素問·靈蘭秘典論》有言:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”[5],津液的循行和輸布是以三焦為通道的。對于脾腎兩虛之證,因脾為后天之本,主運化水濕,然腎陽虛衰,脾土失去腎陽之溫煦而致運化無力,最終脾腎兩虛。《嚴氏濟生方·水腫門》說:“水腫為病,皆由真陽怯少,勞傷脾胃,脾胃既寒,積寒化水”。再如《諸病源候論》中所言:“水病者,由腎脾俱虛故也”“腎主水,脾主土。若脾虛則不能克制于水,腎虛則水氣流溢,散于皮膚,故令身體浮腫。若氣血俱澀,則多變?yōu)樗∫病?。提出“水病?由腎脾俱虛故也”的病因?qū)W說[6],故在此病中本虛多責于脾腎,以脾腎兩虛證最為多見;又有“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾虛會導致濕濁內(nèi)盛,濕濁水腫是腎病的主要病理產(chǎn)物。根據(jù)臨床觀察,脾腎兩虛的證型主要為脾腎氣虛和脾腎陽虛[7],臨床中高發(fā)的糖尿病腎病、高血壓腎病及其他疾病引起的腎功能衰竭,以脾腎陽虛證出現(xiàn)頻率最高。在慢性腎衰竭的尿毒癥期,隨著腎功能的減退,脾腎陽虛證型出現(xiàn)頻率逐漸增高[8]。綜上所述,本文將脾腎兩虛證作為腎性水腫研究的重點。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為,在水液輸布過程中任何一臟出現(xiàn)問題,都會引起水腫,水腫的病位主要在腎、脾、肺,并涉及三焦,尤以腎為重。金水相生,腎病及肺,子盜母氣,又肺主通調(diào)水道,為水之上源,肺宣發(fā)失司進一步加重腎病水腫的發(fā)生,故“其本在腎,其末在肺,其制在脾”,提示在臨床中雖以脾腎兩虛證最為多見,但不可忽略此病發(fā)展過程中肺的作用,治療時要全面考慮。

2 溫陽散隔物灸的臨床運用

基于腎性水腫脾腎兩虛證患者的病機特點,山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院腎病內(nèi)科首創(chuàng)溫陽散方,功效以溫陽散寒、利水消腫為主。此方用于隔物灸法極大地加強了其溫陽的功效?！吨夂髠浼狈健窞橐阎F(xiàn)存最早記載隔物灸法的著作,其中論述了隔蒜灸、隔鹽灸等隔物灸法。隔物灸作為一種獨具特色的中醫(yī)外治法,其優(yōu)勢在于可以同時發(fā)揮灸的溫熱刺激效應(yīng)和間隔藥物的治療作用,所以廣泛應(yīng)用于各臨床科室治療疾病和預防保健。最常見的溫陽類隔物灸有隔姜灸、隔鹽灸、隔附子餅灸。隔姜灸有溫胃止嘔、散寒止痛的作用,治療因寒而致嘔吐、腹痛及風寒痹痛等;隔鹽灸有回陽、救逆、固脫的作用,治療傷寒陰證或吐瀉并作、中風脫證等;隔附子餅灸有溫補腎陽的作用,治療命門火衰而致陽痿、早泄、宮寒不孕或瘡瘍久潰不斂等[9]。根據(jù)對腎臟病患者的臨床觀察,多數(shù)屬于脾腎兩虛證,并伴有不同程度的顏面、下肢、胸腔、腹腔等部位的水腫表現(xiàn),此類水腫在中醫(yī)辨證中應(yīng)屬“陰水”范疇,《類證治裁·腫脹》云:“因肺脾腎虛致水溢者,為陰水”。陰水以發(fā)病徐緩,腰以下腫甚,按之凹陷不起,多兼脾腎陽虛。脾主運化水濕,腎主水,久病導致脾腎陽氣虛衰,致水液代謝障礙,下焦水濕泛濫而為陰水,治療當以溫腎健脾利水為法,故研制了溫陽散隔物灸配合其他常規(guī)治療。

2.1 溫陽散組方特點根據(jù)腎性水腫脾腎兩虛,日久傷陽后最易發(fā)展為脾腎陽虛的特點,故溫陽散方以溫腎暖脾祛濕、助陽化氣利水為主。全方組成為吳茱萸30 g,黑順片30 g,干姜、丁香、黃芪、肉桂、延胡索各20 g,細辛10 g,芥子10 g,以吳茱萸、黑順片為君藥,溫補脾腎之陽,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載吳茱萸:“主溫中下氣,止痛,咳逆寒熱,除濕血痹,逐風邪,開腠理”。吳茱萸具有散寒、助陽、降逆、止痛、止瀉的功效,屬于熱性中藥,實驗研究表明,吳茱萸正丁醇部分中的生物堿可以使寒證大鼠能量代謝增加[10]。慢性腎臟病的消化系統(tǒng)癥狀是最早出現(xiàn)的,可見厭食、惡心、嘔吐、腹脹,甚至消化道潰瘍、出血,腎病過程中,腎臟的排泄功能明顯下降,毒素不能通過腎臟排泄而出現(xiàn)潴留,從而刺激胃腸道出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀,吳茱萸辛、苦,溫,苦能降逆止嘔,現(xiàn)代藥理研究表明,吳茱萸中的活性成分生物堿可以有效止嘔[11]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言附子:“味辛溫,主風寒咳逆邪氣,溫中,金創(chuàng),破癥堅積聚,血瘕,寒濕痿躄,拘攣,膝痛不能行步”。附子的主要功效為回陽救逆、補火助陽、散寒止痛。腎性水腫患者可見腎陽不足,水停不運,方中附子之意與真武湯有異曲同工之妙,皆取其溫腎助陽,以化氣行水;兼暖脾土,以溫運水濕。黑順片為附子的炮制品,附子的炮制品主要為鹽附子、黑順片、白附片,其中鹽附子的毒性相對較大,白附片炮制需用硫磺熏蒸,故選用黑順片入方[12]。吳茱萸、附子均為溫陽佳品,共奏溫陽散寒、利水消腫,兼止嘔降逆之功。

臣藥為干姜、肉桂、丁香、細辛,助君藥溫腎陽、健脾氣之力?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載干姜:“主胸滿咳逆上氣,溫中止血,出汗,逐風,濕痹,腸澼,下利”;肉桂“主上氣咳逆,結(jié)氣喉痹,吐吸,利關(guān)節(jié),補中益氣。久服通神,輕身不老”;《本草經(jīng)解》載丁香:“主溫脾胃,止霍亂,壅脹,風毒諸種,齒疳,能發(fā)諸香”;《神農(nóng)本草經(jīng)》記載細辛:“主咳逆,頭痛腦動,百節(jié)拘攣,風濕痹痛,死肌,久服明目,利九竅,輕身長年”。干姜配伍附子,附子溫腎助陽,以化氣行水;干姜溫脾散寒,以助運制水,合用溫腎暖脾,扶陽抑陰,意在脾腎同治?！督饏T要略》云:“虛勞腰疼,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之”。主治腎陽不足證,方中有炮附片、桂枝,若腎陽不足而致水濕內(nèi)停較著者,癥見水腫、腰重腳腫、小便不利,治宜溫腎化氣,利水消腫,改用“加味腎氣丸”,易桂枝為官桂?！夺t(yī)方集解》載:“土為萬物之母,脾虛則土不能制水而洋溢;水為萬物之源,天一生水。腎虛則水不安其位而妄行,以致泛濫皮膚肢體之間……桂附八味丸,滋真陰而能行水,補命火因以強脾……故使水道通而腫脹已。又無損于真元也”。此兩條皆是強調(diào)肉桂補元陽、暖脾胃、除積冷、通血脈的功效。丁香和細辛均味辛性溫,可入肺、腎經(jīng),共助君藥補腎助陽,“辛能行散,溫能助陽”,辛溫之性,既可溫中散寒,又可溫陽化濕利水,二藥能行散溫陽,溫通陽氣,化散濕濁[13]。

黃芪、延胡索共為佐藥,方中選用生黃芪,除補氣健脾,更有利水消腫之功,《中藥學》[14]中記載:黃芪,甘,微溫;歸脾、肺經(jīng);功用補氣健脾,升陽舉陷,益衛(wèi)固表,利尿消腫,托毒生肌。《金匱要略》中首次出現(xiàn)黃芪治水腫的記載,見于防己黃芪湯、防己茯苓湯。現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪有中等的利尿作用,類似于依那普利[15]。芥子、細辛對皮膚有毒性發(fā)泡作用,生黃芪也可以緩解此毒性[16]。延胡索具有活血行氣的功效,因氣血輸布失常,水濕內(nèi)盛日久,氣機不暢,久而成瘀,取《黃帝內(nèi)經(jīng)》治療水腫“去宛陳莝”之理,針對“血不利則為水”這一病機,對水腫患者的局部氣血運行不暢,經(jīng)絡(luò)阻滯有明顯緩解作用。使藥為芥子,有促進以上藥物透皮吸收的作用[17]。諸藥共奏溫腎暖脾,利水消腫之功。

2.2 隔物灸選穴特點以溫陽散方研細末,醋調(diào),制成外用膏劑,置于隔物灸儀器中,敷于神闕、氣海、關(guān)元、中脘每天1次。神闕、氣海、關(guān)元、中脘均屬任脈,《難經(jīng)·二十八難》曰:“任脈者,起于中極之下,以上毛際,循腹里,上關(guān)元,至咽喉”。溫陽散方既為溫陽散寒之方,并未選用為“陽脈之?！笨偠街T陽的督脈,而是選擇任脈。依據(jù)《奇經(jīng)八脈考》載滑伯仁曰:“任、督二脈,一源而二岐。一行于身之前,一行于身之后。人身之有任、督,猶天地之有子、午;可以分,可以合;分之以見陰陽之不離,合之以見渾淪之無間,一而二,二而一者也”。說明任督為同一源而分兩支,還提出任督二脈“猶天地之有子午”,二脈同起于胞宮又同會于口唇,這般整體循環(huán),體現(xiàn)了任督二脈陰陽互根互用,聯(lián)絡(luò)周身整體氣機上下運動[18]。選用任脈意在從陰引陽,亦能起到溫陽散寒、化氣利水之效,并且仰臥位在臨床中更便于操作,患者體驗感較好?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),對神闕和關(guān)元進行艾灸,也可使督脈經(jīng)穴的皮膚溫度明顯升高,說明艾灸任脈穴位能促進督脈氣血運行[19]。故對于脾腎兩虛證的腎性水腫患者,特別是伴有胸水、腹水者,取神闕、關(guān)元、氣海、中脘進行溫陽散隔物灸,連通任督,發(fā)揮溫陽散寒利水之功效。

神闕為任脈要穴,在臍窩正中,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次記載此穴。主治虛脫、中風脫證等元陽暴脫,腹痛、腹脹、腹瀉、痢疾、便秘、脫肛等腸腑病癥,水腫,小便不利[9]。督脈、沖脈、帶脈皆與任脈相通,且均循行過臍。任脈為“陰脈之海”,調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)經(jīng)氣,神闕可直接通過任脈溝通全身陰經(jīng)經(jīng)氣;督脈為“陽脈之?！?調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)經(jīng)氣?！端貑枴た展钦摗吩?“其少腹直上者,貫?zāi)氈醒搿?神闕也可間接溝通全身陽經(jīng)經(jīng)氣;沖脈為“十二經(jīng)脈之海”,涵蓄了十二經(jīng)氣血,又稱“血?！?《難經(jīng)·二十八難》有言:“沖脈者,起于氣沖,并足陽明之經(jīng),夾臍上行,至胸中而散也”,故神闕也可溝通全身氣血;帶脈起于脅下,環(huán)腰一周,狀如束帶,約束縱行軀干的諸條經(jīng)脈,《儒門事親》言:“沖、任、督三脈,同起而異行,一源而三岐,皆絡(luò)帶脈”,故通過帶脈,神闕可加強與沖、任、督三脈的聯(lián)系,溝通奇經(jīng)八脈調(diào)節(jié)全身氣血,可達利水消腫之效?！夺t(yī)宗金鑒》中也有載“神闕,主治百病”。《難經(jīng)》載神闕為“五臟六腑之本,十二經(jīng)脈之根”,可見神闕與臟腑也有緊密的聯(lián)系,從經(jīng)脈循行來看,五臟皆可過臍,手太陰肺經(jīng)“氣從太陰出……入臍中”,足厥陰肝經(jīng)“入臍中”,手少陰心經(jīng)“下系于臍”,足太陰脾經(jīng)“上結(jié)于臍”,足少陰腎經(jīng)“夾臍上行”[20]。臟腑對水腫的影響不言而喻,肺為水之上源,脾主運化水濕,腎為水臟,肝氣暢達全身氣機,心陽不足而致陽虛水泛,五臟皆可致水腫。

關(guān)元在下腹部,前正中線上,臍中下3寸,《靈樞·寒熱病》首次記載關(guān)元“身有所傷血出多……取其小腹臍下三結(jié)交。三結(jié)交者……臍下三寸關(guān)元也”。關(guān)元為任脈、脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)、沖脈之交會穴,小腸募穴,關(guān)元既有任脈穴位的功效特征,又能治療足三陰經(jīng)的相關(guān)疾病,還能調(diào)養(yǎng)腸道,調(diào)節(jié)水液代謝。對于脾腎兩虛證的陰水,取關(guān)元溫陽補腎、固本培元之功,《針灸大成》載:“惟陽癥灸關(guān)元穴為妙”“帶脈、關(guān)元多灸,腎敗堪攻”“一切冷憊:灸關(guān)元”。腎病日久傷及陽氣,而致腎陽衰敗,關(guān)元可治療以腎陽虛為主的諸多虛寒病癥,關(guān)元藏人體的元陰元陽,歷代醫(yī)家也多用關(guān)元灸法來補腎納氣,強壯身體,固本培元[21]。

氣海在下腹部,前正中線上,臍中下1.5寸,《針灸大成》對氣海的定位、刺法灸法、疾病治療都做了詳盡的描述, “氣?！槹朔?灸七壯,止百壯 ”“ 氣海,多灸能令人生子。主一切氣疾,陰癥痼冷,及風寒暑濕,水腫,心腹鼓脹,脅痛,諸虛癥瘕,小兒囟不合”?？梢姎夂Ｖ委熕[早有記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載:“ 氣出于下焦 ”,氣海為大氣所歸,猶百川之匯海者,故可以調(diào)暢全身氣機[22]。水腫屬“水氣病”范疇,水氣病指臟腑功能失調(diào),津液運行障礙,泛溢人體各部分所形成的以水腫為主癥的病證。水氣病常與臟腑氣機有關(guān),治法當調(diào)暢氣機,《金匱要略》言:“陰陽相得,其氣乃行;大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”。氣海亦與肺氣息息相關(guān),居于下焦“丹田”部位,為腹部納氣根本,故有補氣調(diào)氣之功,水液運行有賴于氣的推動作用,氣血運行不暢可造成水液潴留,形成水腫;同時氣海位于膀胱區(qū)域,與“經(jīng)脈所過,主治所及”和“腧穴所在,主治所在”之意相合。

中脘在上腹部,前正中線上,臍中上4寸,為胃之募穴,八會穴之腑會,主治胃痛、腹脹、納呆、嘔吐、吞酸、呃逆、小兒疳積等脾胃病及黃疸;癲狂、臟躁[9]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》提到了脾胃在水液代謝過程中的重要作用,因此水腫的病機與脾胃肺腎皆相關(guān)[23],“諸濕腫滿,皆屬于脾”。臨床治療水腫除考慮病起于腎外,還要判斷病是否起于脾,治療可以通過中脘健脾和胃,化濕利水。中氣不足、膀胱氣化不利皆可致腫,中脘既為胃之募穴又為腑會,既可健脾和胃,補益中氣,又可加速膀胱氣化功能,以助消腫[24]。以上4穴脾腎同調(diào),均有化濕利水消腫之效。

3 醫(yī)案舉隅

劉某,男,63歲。因雙下肢反復浮腫5年余,加重3 d于2023年3月17日收入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫,伴體倦乏力,腎活檢顯示:膜性腎病;給予激素治療,效果一般?，F(xiàn)入院癥見:雙下肢浮腫,腳踝部較重,體倦乏力,精神一般,面色萎黃,納眠尚可,大便調(diào),小便量少,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉。輔助檢查:尿常規(guī):尿潛血(±),尿蛋白(2+);血生化:總蛋白49.1 g/L↓,白蛋白30.5 g/L↓,球蛋白18.6 g/L↓,α1-微球蛋白48.78 mg/L↑,三酰甘油1.82 mmol/L↑,高密度脂蛋白1.14 mmol/L↓;24 h尿蛋白定量:2795 mg↑;泌尿系彩超顯示:雙腎體積大(左123 mm×54 mm×56 mm,右124 mm×56 mm×55 mm),雙腎實質(zhì)回聲稍強,前列腺增生伴鈣化灶。中醫(yī)診斷:水腫病,脾腎兩虛證;西醫(yī)診斷:膜性腎小球腎炎。給予口服腎炎康復片、黃葵膠囊利濕解毒,降尿蛋白;羥苯磺酸鈣改善微循環(huán);中藥六味地黃湯加減,溫陽散隔物灸共奏健脾益腎溫陽、益氣利水消腫之功。

住院治療6 d后,患者雙下肢偶見輕度浮腫,腳踝部水腫明顯減輕,體倦乏力較前緩解,精神狀態(tài)良好,睡眠安,納食可,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉。病情明顯緩解,遂出院調(diào)養(yǎng)。

按語:根據(jù)患者“雙下肢反復浮腫5年余,加重3 d”,辨病屬于“水腫”范疇。水腫之病,因感受外邪、飲食失調(diào),或勞倦過度等,使肺失宣降通調(diào),脾失健運,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚而成。此病病變部位主要在脾、腎,該患者癥見雙下肢浮腫,伴體倦乏力,尿量減少,素體虛弱,面色萎黃,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉,均為脾氣不足,腎氣虧虛之象,腎為先天之本,主水,腎氣虧虛則水液不循常道,水液內(nèi)潴則見水腫;脾為后天之本,主運化,脾虛則運化失常,水濕內(nèi)停則亦見水腫?！端貑枴乎蝉氛摗酚涊d: “平治于權(quán)衡,去宛陳莝,微動四極,溫衣,繆刺其處,以復其形,開鬼門,潔凈府,精以時服,五陽已布,疏滌五臟,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平”。調(diào)節(jié)臟腑陰陽,祛瘀血,消積水,穿衣保暖,發(fā)汗利小便,針刺、放血,此為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中腎性水腫的治療法則。故在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)外治法溫陽散隔物灸和中藥六味地黃湯加減。溫陽散隔物灸溫脾暖腎散寒,利水消腫祛濕,此患者素體脾腎兩虛,病程日久傷及脾腎之陽,配合神闕、氣海、關(guān)元、中脘,健脾補腎溫陽,三方面共同治療達到利水消腫的療效。

4 小結(jié)

腎性水腫主要是腎臟對鈉的排泄調(diào)節(jié)障礙及蛋白丟失后所致的低蛋白血癥[25],目前在治療方法上比較局限,以限制鹽的攝入和使用利尿類藥物為主。由于腎性水腫常有反復,長期大量使用利尿劑易出現(xiàn)利尿劑抵抗和不良作用[26]。中醫(yī)則是在使用中藥的基礎(chǔ)上配合獨具特色的外治法溫陽散隔物灸,可以應(yīng)用于各種腎臟疾病引起的腎性水腫,特別是一些慢性腎病患者,如腎病綜合征、慢性腎衰竭、腎衰透析患者,此類患者治療周期長,單純西醫(yī)治療費用昂貴,經(jīng)濟壓力較大,配合中醫(yī)治療不僅療效確切,患者也比較容易接受。下一步研究,將考慮對溫陽散隔物灸的經(jīng)濟效用學及對腎臟病其他領(lǐng)域的臨床應(yīng)用進行分析,以解決患者根本問題為主旨,更高效地應(yīng)用于臨床。