邢峰麗主任中醫(yī)師治療卒中后抑郁經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

賈文慧 郝紅佳

邢峰麗,石家莊市名中醫(yī),石家莊市中醫(yī)院腦病四科(老年病科)主任,主任中醫(yī)師,為“十大名中醫(yī)”趙振興首席大弟子,曾跟隨多位名老中醫(yī)出診學(xué)習(xí),從事臨床工作近30年,擅長(zhǎng)治療腦病、情志病、內(nèi)科雜病、婦科疾病等,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,通過(guò)學(xué)習(xí)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合臨床實(shí)踐,形成個(gè)人獨(dú)立診療思維體系,并應(yīng)用于臨床,極大地發(fā)揮了中醫(yī)藥治療雜病的優(yōu)勢(shì)。

卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)是指發(fā)生于卒中后,表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征,是卒中后常見(jiàn)且可治療的并發(fā)癥之一[1]。據(jù)最新流行病學(xué)統(tǒng)計(jì),中國(guó)PSD總患病率為34.9%,女性患病率高于男性,復(fù)發(fā)患者患病率高于首發(fā)患者。經(jīng)預(yù)測(cè),未來(lái)10年其發(fā)病率將會(huì)不斷上升[2]。PSD本質(zhì)上是一種心理健康問(wèn)題,臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)2周以上的情緒低落、食欲不振、睡眠障礙等,但 PSD 除了損害患者的心理健康,對(duì)患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能也有著嚴(yán)重的負(fù)面影響,還會(huì)顯著增加神經(jīng)血管事件的復(fù)發(fā)率,讓度過(guò)卒中急性期的患者增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。PSD屬于繼發(fā)性抑郁[3],具有原發(fā)性抑郁的特點(diǎn),主要表現(xiàn)為興趣和愉快感減退或喪失,容易造成疲勞和精力減退,感覺(jué)生活失去意義,嚴(yán)重者有自殺傾向。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,是生物因素和社會(huì)因素共同作用的結(jié)果,與既往情感障礙病史、家族史、人格特征、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持系統(tǒng)等有一定的相關(guān)性,加之腦卒中患者多伴有高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,故應(yīng)采用藥物治療與心理治療相結(jié)合的個(gè)體化治療原則。目前西醫(yī)治療主要采用服用抗抑郁藥物的方法,但其具有效果單一、依賴性強(qiáng)、不良作用明顯等缺點(diǎn),給患者的身心健康及家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此發(fā)揮臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療情感障礙疾病的優(yōu)勢(shì),具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

PSD是一個(gè)復(fù)合的病名,中醫(yī)學(xué)中并未有明確記載。但在“郁證、梅核氣、百合病、臟燥”等病中可以找到類似的癥狀記錄。根據(jù)其癥狀及發(fā)病特點(diǎn),目前多將其歸于“郁證”范疇,與“中風(fēng)、郁證”均有密切關(guān)系。

1 邢師對(duì)PSD的病因病機(jī)分析

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到:“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本使。神明之府也,故治病必求于本”,指出了陰陽(yáng)是萬(wàn)事萬(wàn)物變化的規(guī)律,是事物生、長(zhǎng)、收、藏的本質(zhì)。《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》中提到:“百合病,見(jiàn)于陰者,以陽(yáng)法治之。見(jiàn)于陽(yáng)者,以陰法救之”。“陽(yáng)法”“陰法”,即和陰和陽(yáng)之法,以此相救,即和其未病之意,《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“用陽(yáng)和陰”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“清陽(yáng)為天,濁陰為地”,指出陰陽(yáng)合則萬(wàn)物化生?！端貑?wèn)·生氣通天論》言:“陰平陽(yáng)秘,精神乃治,陰陽(yáng)離決,精氣乃絕”,充分證明了陰陽(yáng)平衡,則人的精氣神正常;陰陽(yáng)失和,則易變生他病。《素問(wèn)·生氣通天論》有云:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岢?“陽(yáng)者,陰之主也,陽(yáng)氣流通,陰氣無(wú)滯,陽(yáng)氣不足,稍有阻滯,百病叢生”。機(jī)體內(nèi)的精血津液等精微物質(zhì)皆有賴于陽(yáng)氣的溫化推動(dòng)作用,進(jìn)而周流全身,發(fā)揮濡養(yǎng)諸臟腑的功能。又如張景岳《景岳全書(shū)·傳忠錄》云:“人得天地之氣以生,而有生之氣即陽(yáng)氣也。凡陽(yáng)氣不充,則生意不廣,而況乎無(wú)陽(yáng)乎,故陽(yáng)惟畏其衰,陰惟畏其盛”。體現(xiàn)了古代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)氣的重視程度,如果陽(yáng)氣不足、陰邪內(nèi)生便會(huì)變生他病。

筆者總結(jié)了邢師治療PSD多年的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為PSD主要病機(jī)以陽(yáng)氣虧虛為本、血瘀痰阻氣滯為標(biāo),以補(bǔ)氣溫陽(yáng)、疏肝祛濁為治療大法,臨床療效顯著,而且易于臨床辨證論治。有臨床研究記載,使用益氣溫陽(yáng)法治療PSD療效顯著,韓政云[4]選用金匱腎氣丸加減方,以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為治法佐以理氣化痰行瘀,治療PSD取得了滿意的臨床療效。宋翠娟[5]從痰瘀互結(jié)、陽(yáng)氣不振立論,探討了桂枝茯苓丸合四七湯加減治療PSD的機(jī)制,并觀察到其對(duì)患者抑郁程度及中醫(yī)證候有極大的改善作用。韓一栩[6]在研究中選取督脈諸穴,補(bǔ)養(yǎng)陽(yáng)氣,對(duì)PSD患者的焦慮軀體化癥狀、認(rèn)知功能、睡眠障礙及日常生活能力均有改善,表明針刺督脈具有起效快、安全、全面的治療優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)PSD的臨床表現(xiàn)可以看出患者的總體表現(xiàn)屬陰,都是功能低下的、沉靜的、沒(méi)有興趣的,屬于中醫(yī)陽(yáng)氣不足的范疇。陽(yáng)氣阻遏和陽(yáng)氣虛損是腦卒中“薄厥、偏枯”等發(fā)生的重要因素。氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一,推動(dòng)和調(diào)控著人體內(nèi)的新陳代謝,維系著人體的生命過(guò)程。中風(fēng)發(fā)生后,一方面患者“久臥傷氣”使全身氣血不運(yùn),累及臟腑以致陽(yáng)氣不足;另一方面,中風(fēng)后應(yīng)用大量的抗凝活血藥物亦可破氣傷陽(yáng)。因此,陽(yáng)氣受損、失運(yùn)失養(yǎng)是中風(fēng)恢復(fù)期的關(guān)鍵病機(jī),亦是導(dǎo)致PSD發(fā)生的關(guān)鍵因素。陽(yáng)氣受損,則氣血陰陽(yáng)升降失調(diào),以致氣機(jī)郁滯,臟腑失調(diào),情志異常。

2 邢師三聯(lián)療法治療抑郁癥

邢師對(duì)這類疾病一般采取三聯(lián)療法。第一,督脈灸法。督脈在人體后背的正中央,總督一身之陽(yáng),能夠振奮全身陽(yáng)氣。艾草性溫,且屬于純陽(yáng)之物,艾灸具有溫補(bǔ)元陽(yáng)、祛除寒濕的作用。督脈灸把督脈和艾灸兩者的作用結(jié)合到一起,能夠更好地發(fā)揮溫通督脈、溫補(bǔ)元陽(yáng)、散寒通絡(luò)止痛的效果。邢師認(rèn)為卒中后抑郁患者多屬于陽(yáng)虛、寒濕體質(zhì),可以使用艾灸輔助治療,調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡,使抑郁得以緩解。督脈乃“陽(yáng)脈之海”,手、足三陽(yáng)經(jīng)均交會(huì)于此, 故督脈具有調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣的作用?！端貑?wèn)·骨空論》中提到督脈“上額交巔, 上入絡(luò)腦”, 表示督脈通于腦, 腦亦為諸陽(yáng)之首, 所以督脈與腦關(guān)系密切。還提及督脈“上貫心”,心是五臟六腑之大主, 精神之所舍, 可見(jiàn)督脈也有貫通心腦、統(tǒng)領(lǐng)神明的作用。若督脈經(jīng)氣逆亂, 則氣血凝滯上腦而生多種情志疾患。所以督脈灸可達(dá)到疏通督脈經(jīng)氣、通髓達(dá)腦的效果, 最終糾正情志不舒、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)失調(diào)等抑郁的根本病因。談太鵬等[7]對(duì)督脈灸治療強(qiáng)直性脊柱炎伴抑郁的患者進(jìn)行了系統(tǒng)研究,能顯著改善強(qiáng)直性脊柱炎患者癥狀的同時(shí),還能達(dá)到解郁安神的效果。馬婷婷等[8]研究結(jié)果顯示,使用吳氏長(zhǎng)蛇灸艾灸督脈、背俞穴可以補(bǔ)氣扶陽(yáng)、調(diào)節(jié)臟腑、改善抑郁。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)督脈灸可以極大改善患者怕冷、抑郁的癥狀,幫助患者補(bǔ)充陽(yáng)氣,消除陰郁。

第二,康復(fù)心理療法。對(duì)腦卒中抑郁患者采用心理和康復(fù)干預(yù)可減輕患者的情感障礙,緩解其抑郁狀態(tài),需要對(duì)患者進(jìn)行必要的認(rèn)知重建,在患者治療逐漸深入的條件下,患者對(duì)自身心理創(chuàng)傷的承受力不斷增強(qiáng),患者要能夠?qū)ψ陨淼那闆r重新認(rèn)識(shí),使患者保持積極樂(lè)觀的心理狀態(tài),提高患者的依從性并縮短住院時(shí)間。研究顯示,心理干預(yù)可以激發(fā)和調(diào)動(dòng)患者改善現(xiàn)狀動(dòng)機(jī)和潛能,以消除患者心理問(wèn)題與障礙,促進(jìn)人格的成熟和發(fā)展[9]?；诖?借助行為扮演、放松鍛煉、自我觀察等方式協(xié)助患者重新建構(gòu)自己的行為,并注意培養(yǎng)患者的抗刺激能力,能有效提升患者的應(yīng)激能力。邢師在門(mén)診時(shí)對(duì)于此類患者一般會(huì)花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間,使用心理療法改變腦卒中患者對(duì)現(xiàn)狀的認(rèn)知,幫助患者以積極的心態(tài)對(duì)待自己的疾病,保持愉快的心情。

第三,中藥治療。以補(bǔ)氣溫陽(yáng)、疏肝祛濁為治療大法。借助中藥調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡的作用,達(dá)到身體功能上的康復(fù)。采用補(bǔ)中益氣湯合二仙湯加減治療,以期達(dá)到抗抑郁效果。

經(jīng)典醫(yī)案:丁某,男,57歲,公司職員。2022年3月15日初診。主訴:失眠伴情緒低落2個(gè)月余。現(xiàn)病史:患者于2022年1月10日因急性腦梗死于河北省人民醫(yī)院就診,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院,此后患者陸續(xù)出現(xiàn)睡眠不佳直至徹夜難眠、噩夢(mèng)驚坐、恐懼害怕、不敢獨(dú)處、煩躁、坐立難安、情緒低落、喪失興趣、有自殺傾向,遂就診于河北省第六人民醫(yī)院,診斷為抑郁癥。開(kāi)具鹽酸氟西汀口服治療,但效果不佳?；颊邽閷で筮M(jìn)一步診治遂至石家莊市中醫(yī)院腦病四科就診?，F(xiàn)主癥:語(yǔ)言表達(dá)不清,偶有頭暈耳鳴,情緒低落,坐立難安,不能獨(dú)處,悲憂善哭,困倦乏力,食欲不佳,納食減少,寐差,入睡困難,中途易醒,甚至徹夜不眠,多夢(mèng),小便可,大便艱難,三四日一行,需要借助藥物。舌暗紅,苔白膩,脈弦滑。既往糖尿病史10余年。西醫(yī)診斷:卒中后抑郁;糖尿病。中醫(yī)診斷:郁證。給予中藥湯劑口服,處方如下:炙黃芪 30 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g,白術(shù)30 g,茯苓10 g,陳皮6 g,炙甘草6 g,柴胡10 g,白芍10 g,香附10 g,紫蘇葉10 g,紫蘇子10 g,當(dāng)歸10 g,人參3 g,玫瑰花10 g,合歡花10 g。7劑,水煎服,日1劑,分2次溫服。配合每周1次督脈灸治療,并對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)介紹,詢問(wèn)其病情及生活方式,對(duì)家屬及患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)其與家人溝通,發(fā)泄情緒,進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,建立疾病康復(fù)的信心。2022年3月22日二診:患者情緒低落稍有好轉(zhuǎn),能夠獨(dú)處,開(kāi)始與人交流,睡眠好轉(zhuǎn),乏力較前好轉(zhuǎn),食欲好轉(zhuǎn),訴大便仍困難,處方如下:上方去陳皮,加木香6 g,生大黃3 g,人參5 g。14劑,方法同前。4月5日三診:藥后癥輕,患者精神好轉(zhuǎn),睡眠可,多夢(mèng),但無(wú)噩夢(mèng),納食增多,大便好轉(zhuǎn),1～2 d/次,患者康復(fù)信心增加,處方如下:上方去紫蘇葉、紫蘇子,加紅花10 g,桃仁10 g,川牛膝10 g。14劑。每周1次督脈灸堅(jiān)持治療。后電話來(lái)診,患者情緒穩(wěn)定,情況好轉(zhuǎn),因距離較遠(yuǎn),要求原方拿藥30劑。再次復(fù)診時(shí),見(jiàn)其情況恢復(fù)良好,病情穩(wěn)定,改用丸藥治療。半年后隨診抑郁癥狀未再發(fā)。

按語(yǔ):PSD往往會(huì)延長(zhǎng)患者的康復(fù)治療時(shí)間,屬于腦卒中后出現(xiàn)的繼發(fā)癥狀,因此治療此病要兩者兼顧。其主要發(fā)病原因是中風(fēng)后氣血虧虛,陽(yáng)氣無(wú)以化生,體內(nèi)痰濁瘀血運(yùn)行不暢,再加上身體情況不如從前,內(nèi)心失落,無(wú)法與人正常交流,心情苦悶而出現(xiàn)抑郁傾向,當(dāng)在早期對(duì)其進(jìn)行積極干預(yù),就會(huì)收效顯著。PSD與中風(fēng)大多本虛標(biāo)實(shí)的特性密切相關(guān),本虛乃機(jī)體氣血虧虛,神機(jī)失用,常說(shuō)郁久則生病,病久則生郁,二者互為因果,患病后機(jī)體的“精”“氣”“神”3種物質(zhì)失衡。PSD的虛態(tài)與“神”的關(guān)系最為密切,兩精相搏謂之神,氣血沖和,營(yíng)衛(wèi)相通,五臟相應(yīng),神氣藏于心,魂魄皆具,為人的物質(zhì)基礎(chǔ)。神者乃無(wú)形之機(jī),中風(fēng)后“精”與“氣”的虛衰導(dǎo)致五臟運(yùn)化不足,髓減腦消、神失所養(yǎng),乃發(fā)為郁證。抑郁患者多屬陰證,其主要病因是為氣虛陽(yáng)不足,無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行,氣血化生不足,故選用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣健脾,促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)以化生氣血,滋養(yǎng)全身臟腑,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。使用中藥仙茅、淫羊藿就是取其補(bǔ)陽(yáng)通神之意,治療疑難雜病。柴胡和解表里、疏肝升陽(yáng),白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛、斂陰止汗、平抑肝陽(yáng),香附為疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛,三藥合用,取其疏肝柔肝、理氣寬中之效。補(bǔ)氣與活血化瘀兩者相輔相成、相得益彰。桃仁、紅花、川牛膝三藥皆具有活血化瘀的作用,可以祛除體內(nèi)的瘀血濁氣,與理氣藥物相和,可調(diào)和氣血陰陽(yáng)。人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草組為四君子湯,健脾益氣。人參主入脾經(jīng),為補(bǔ)氣之要藥,為方中君藥。白術(shù)味甘性溫而兼苦燥之性,甘溫補(bǔ)氣,苦燥健脾,乃“安脾胃之神品”,白術(shù)與人參同用,益氣健脾之力更佳,且白術(shù)又善健脾燥濕,深和脾之秉性,使補(bǔ)中有行,補(bǔ)而不滯。茯苓性味甘淡,健脾滲濕之力強(qiáng),配伍白術(shù)、人參則健脾補(bǔ)氣力度增大。炙甘草味甘溫,既可與人參、白術(shù)相配伍,而加強(qiáng)益氣補(bǔ)中之力,又能調(diào)和方中諸藥,再配以黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血,諸藥合用,既可健脾益氣,化生氣血,又可促進(jìn)人體氣血津液的正常運(yùn)行。紫蘇葉、紫蘇子共用起到疏肝理氣、通降肺氣、潤(rùn)腸通便作用。玫瑰花、合歡花其藥清輕,皆具有理氣解郁、活血化瘀的功效,對(duì)于抑郁癥患者療效甚佳。研究表明,合歡花黃酮為合歡花的提取物, 該提取物可改善慢性應(yīng)激模型大鼠的抑郁行為, 其作用機(jī)制與增加大鼠腦內(nèi)5-HT、NE含量及BDNF表達(dá), 降低Bax表達(dá), 減少海馬細(xì)胞凋亡有關(guān)[10]。全方使用健脾益氣、活血化瘀、解郁安神等藥物,配合督脈灸法及心理治療,能夠極大程度上幫助患者建立康復(fù)信心,減輕抑郁,最終達(dá)到康復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

PSD的發(fā)生對(duì)卒中患者后期的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響,但因其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,且PSD患者臨床表現(xiàn)不一致,存在臨床異質(zhì)性,至今尚無(wú)安全、精準(zhǔn)的診斷和治療方法。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),患者及家屬在早期抑郁時(shí)并未有所察覺(jué),等中期癥狀加重時(shí)才會(huì)尋求醫(yī)師幫助,往往此時(shí)病癥較重,單一的西藥治療無(wú)法真正解決問(wèn)題,轉(zhuǎn)而主動(dòng)尋求中醫(yī)治療。得益于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中醫(yī)對(duì)此病亦有著越來(lái)越深的理解。邢師采用的三聯(lián)療法經(jīng)臨床研究證明對(duì)PSD患者具有較好的療效,不僅可以明確改善患者的抑郁癥狀, 還能很好地緩解抑郁共病的軀體疾病, 從而提高患者的生活質(zhì)量。