非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術(shù)前TPVB及EB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對(duì)血清炎癥因子、疼痛介質(zhì)水平影響*

孫志明，張帥帥，王曉萌，劉克，徐偉民

（勝利油田中心醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，山東 東營(yíng) 257034）

原發(fā)性肺癌是世界各國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率在各類惡性腫瘤中均位居前列，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%，嚴(yán)重威脅著患者的生命和健康[1-2]。目前手術(shù)仍是治療該病的主要手段，胸腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、對(duì)肺功能影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[3]。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)常采用支氣管內(nèi)插管全身麻醉的方式鎮(zhèn)痛，近些年有研究在胸腔鏡手術(shù)中在喉罩下保留自主呼吸和人工氣胸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有利于加速患者麻醉蘇醒，減少咽喉部并發(fā)癥，能縮短住院時(shí)間[4-5]。但胸腔鏡手術(shù)保留自主呼吸仍需完善的鎮(zhèn)痛處理，隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）和硬膜外阻滯（epidural block，EB）廣泛應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛[6-7]。但目前TPVB和EB在非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的研究尚不多見(jiàn)，本研究旨在觀察TPVB和EB的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)術(shù)后疼痛介質(zhì)和炎癥因子的影響，期望為臨床非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術(shù)的鎮(zhèn)痛方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年10月勝利油田中心醫(yī)院收治198例行非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 18歲；②病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌，行非氣管插管肺葉切除術(shù)治療，手術(shù)為單孔入路手術(shù)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肺功能檢查異常；②術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全；④合并嚴(yán)重神經(jīng)障礙及心血管疾病。采用隨機(jī)抽樣法將患者分為TPVB組、EB組和對(duì)照組，各66例。對(duì)照組采用保留自主呼吸的非氣管插管麻醉，TPVB組采用TPVB復(fù)合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉，EB組采用EB復(fù)合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉。3組性別構(gòu)成、年齡、吸煙史、ASA分級(jí)、肺癌分期和腫瘤位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：2020-14號(hào)）。

表1 3組一般資料比較 （n=66）

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯 TPVB組行超聲引導(dǎo)下胸椎旁置管阻滯，患者取側(cè)臥位并保持患側(cè)朝上，確定T6棘突位置后，在其上緣2～3 cm處進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉后，超聲探頭沿T5水平旁矢狀面在肋間上下移動(dòng)，兩肋中間放置超聲探頭，超聲分辨胸膜、橫突和肋橫突韌帶，椎旁間隙即為胸膜和橫突外側(cè)圍成的空間。將穿刺針以75°～90°角進(jìn)行穿刺，發(fā)現(xiàn)針尖高亮點(diǎn)突破橫突韌帶后，緩慢推注0.9%生理鹽水2 mL，觀察回抽無(wú)空氣、血液、腦脊液后再注射20 mL的0.375%羅哌卡因，超聲觀察椎旁間隙在注射藥物后出現(xiàn)擴(kuò)張，即判斷注射到理想部位，向椎旁間隙置入并固定硬膜外導(dǎo)管，深度5 cm。EB組行胸段硬膜外阻滯，對(duì)T5～T6椎間隙硬膜外腔進(jìn)行穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，深度3～4 cm，注射5 mL的0.375%羅哌卡因。對(duì)照組不采用神經(jīng)阻滯處理。

1.2.2 自主呼吸非氣管插管麻醉 患者術(shù)前6～8 h禁食、術(shù)前2～4 h禁水，入室后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心電圖等，超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管和橈動(dòng)脈穿刺置管。TPVB組行胸椎旁神經(jīng)阻滯，注射20 mL的0.375%羅哌卡因；EB組行硬膜外阻滯，注射5 mL的0.375%羅哌卡因；對(duì)照組不作神經(jīng)阻滯處理，直接行麻醉誘導(dǎo)。TPVB組和EB組注射羅哌卡因后10 min測(cè)定阻滯平面，≥ 3個(gè)節(jié)段即判定阻滯成功，并行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用0.5 μg/kg右美托咪定泵注10 min，靜脈注射0.1～0.15 mg芬太尼，分級(jí)靶控輸注丙泊酚，設(shè)定效應(yīng)室濃度為1.5～2.0 mg/L，喉罩置入后持續(xù)給氧，氧流量設(shè)定為2～3 L/min。術(shù)中采用0.5～1.0 μg/（kg·h）右美托咪定和丙泊酚效應(yīng)室靶控輸注（2～3 mg/L）控制腦電雙頻指數(shù)保持在40～60，密切檢測(cè)患者生命體征。術(shù)中依據(jù)實(shí)際情況需要，可間斷性追加芬太尼0.1 mg/次，手術(shù)選用單孔入路，從腋前線至腋中線第5肋間做1個(gè)小切口，長(zhǎng)度約2.5 cm。3組麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的方法均保持一致。TPVB組和EB組在誘導(dǎo)后將硬膜外導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵連接，自控鎮(zhèn)痛配方為10 μg/mL芬太尼+ 2%羅哌卡因，術(shù)后48 h內(nèi)以5 mL/h的速度持續(xù)輸注。對(duì)照組術(shù)后48 h采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，采用0.5 mg芬太尼+ 150 mg氟比洛芬酯，使用生理鹽水稀釋至100 mL，相關(guān)參數(shù)設(shè)定如下，背景輸注速度2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，追加量1 mL/次。3組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射100 mg氟比洛芬酯，術(shù)后視患者疼痛程度采用0.05 mg芬太尼補(bǔ)救，標(biāo)準(zhǔn)為視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分＞ 4分。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、右美托咪定用量、丙泊酚用量。②心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）：記錄術(shù)前（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、切除肺葉后（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）時(shí)的HR和MAP。③VAS評(píng)分[8]、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[9]：VAS評(píng)分0～10分，得分越高表示疼痛越強(qiáng)；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估方法如下，煩躁不安或焦慮為1分，安靜、定向力良好為2分，僅對(duì)命令有反應(yīng)為3分，對(duì)強(qiáng)聲刺激或輕敲眉間有反應(yīng)為4分，對(duì)強(qiáng)聲或輕敲眉間反應(yīng)遲鈍計(jì)5分，對(duì)強(qiáng)聲或輕敲眉間無(wú)反應(yīng)計(jì)6分。分別于手術(shù)后6、12、24和48 h進(jìn)行評(píng)估。④血清學(xué)指標(biāo)：采集患者晨起空腹靜脈血4 mL，離心后取血清液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清疼痛介質(zhì)[5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P物質(zhì)（Substance P，SP）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、多巴胺（Dopamine，DA）]、炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）]，體液免疫功能[免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）]，ELISA試劑盒均購(gòu)自上?？婆嗳鹕锟萍加邢薰?，嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書步驟操作。⑤記錄患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)、單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)法（校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、右美托咪定用量、丙泊酚用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組芬太尼用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TPVB組、EB組低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 3組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n=66，x±s）

2.2 3組不同時(shí)間HR和MAP水平比較

3組T1、T2、T3、T4時(shí)HR、MAP水平比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①3組不同時(shí)間HR、MAP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=23.162和19.375，均P=0.000）；②3組HR、MAP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.044和22.613，均P=0.000）；③3組HR、MAP水平變化趨勢(shì)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=31.027和28.194，均P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較 （n=66，x±s）

2.3 3組不同時(shí)間VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

3組術(shù)后6、12、24和48 h的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①3組不同時(shí)間VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.019和17.282，均P=0.000）；②3組VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=24.595和16.632，均P=0.000）；③3組VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.836和22.315，均P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 3組不同時(shí)間VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 （n=66，x±s）

2.4 3組術(shù)后不同時(shí)間血清疼痛介質(zhì)水平比較

3組術(shù)后1、3 d的5-HT、SP、NE、DA水平比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①3組不同時(shí)間5-HT、SP、NE、DA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.716、33.711、28.526和23.208，均P=0.000）；②3組5-HT、SP、NE、DA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.315、14.655、10.237和23.612，均P=0.000）；③3組5-HT、SP、NE、DA水平變化趨勢(shì)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.384、17.597、23.062和15.813，均P=0.000）。見(jiàn)表5。

表5 3組術(shù)后不同時(shí)間血清疼痛介質(zhì)水平比較 （n=66，x±s）

2.5 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子水平比較

3組術(shù)后1、3 d的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①3組不同時(shí)間hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=35.962、29.049和25.163，均P=0.000）；②3組間hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.216、15.833和14.205，均P=0.000）；③3組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平變化趨勢(shì)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=29.713、25.062和16.947，均P=0.000）。見(jiàn)表6。

表6 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清炎癥因子水平比較 （n=66，x±s）

2.6 3組術(shù)后不同時(shí)間體液免疫功能比較

3組術(shù)后1、3 d的IgA、IgG、IgM水平比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間IgA、IgG、IgM水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.262、17.306和14.285，均P=0.000）；②3組IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.395、2.370和1.695，P=0.139、0.146和0.182）；③3組IgA、IgG、IgM水平變化趨勢(shì)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.305、1.822和2.337，P=0.214、0.166和0.152）。見(jiàn)表7。

表7 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)體液免疫功能比較 （n=66，g/L，x±s）

2.7 3組不良反應(yīng)比較

3組心律失常、肺不張、低氧血癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組低血壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表8。

表8 3組不良反應(yīng)比較 [n=66，例（%）]

3 討論

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，因此完善術(shù)中鎮(zhèn)痛方式具有重要意義[10]。TPVB和EB是胸外科手術(shù)中常用的神經(jīng)阻滯方法，TPVB具有明確的鎮(zhèn)痛效果，有利于減少低血壓、尿潴留等不良反應(yīng)，TPVB阻滯能夠作用于鄰近多個(gè)神經(jīng)節(jié)段的交感神經(jīng)和胸椎旁神經(jīng)，減少圍手術(shù)期不良反應(yīng)[11-12]。EB復(fù)合支氣管插管全身麻醉有利于降低阿片類藥物的劑量，并減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。但目前TPVB和EB在非氣管插管保留自主呼吸麻醉中研究尚不多見(jiàn)，對(duì)患者疼痛介質(zhì)和炎癥因子等因素的影響報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，TPVB組和EB組T4時(shí)HR、MAP水平低于對(duì)照組，提示手術(shù)過(guò)程中TPVB組和EB組患者生命體征波動(dòng)較小，兩種方法在手術(shù)過(guò)程中均有較好的麻醉效果。而TPVB組術(shù)后48 h時(shí)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于EB組，且TPVB組術(shù)后3 d時(shí)血清5-HT、SP、NE、DA水平低于EB組，提示TPVB和EB均有較好的鎮(zhèn)痛效果，但TPVB術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更持久。TPVB能夠阻斷椎旁間隙的脊神經(jīng)交通支、前支、后支傳導(dǎo)，同時(shí)還可對(duì)交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)起到阻滯作用[15-16]。有研究顯示，單側(cè)TPVB術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠明顯減少應(yīng)激激素釋放，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[17]。超聲引導(dǎo)TPVB的過(guò)程中將局部麻醉藥物注入胸椎兩側(cè)間隙內(nèi)的脊神經(jīng)根附近，對(duì)肋間神經(jīng)及其分支起到阻滯作用從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。由于椎旁間隙具有連續(xù)性，因此麻醉藥物能夠向多個(gè)神經(jīng)節(jié)段中擴(kuò)散，起到阻滯作用，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，TPVB組術(shù)后3 d時(shí)血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于EB組，提示TPVB有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷性刺激可對(duì)機(jī)體中抗炎細(xì)胞因子和炎癥細(xì)胞因子的平衡造成破壞，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體損傷加重[20]。TNF-α、IL-6均為促炎細(xì)胞因子，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致血清TNF-α、IL-6水平異常升高，能夠反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并與患者的疼痛具有相關(guān)性[21-22]。麻醉藥物的擴(kuò)散對(duì)于神經(jīng)阻滯效果具有明顯影響，同樣劑量的局部麻醉藥物在胸椎旁間隙中比在肌肉筋膜間隙中更容易擴(kuò)散，因而超聲引導(dǎo)下TPVB對(duì)于內(nèi)臟、胸壁的鎮(zhèn)痛效果更好，有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的免疫抑制和炎癥反應(yīng)[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)后1、3 d時(shí)血清IgA、IgM、IgG水平均有所降低，但3組間血清IgA、IgM、IgG水平比較無(wú)差異，提示手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的免疫功能造成損傷，對(duì)免疫應(yīng)答具有一定的抑制作用，而TPVB和EB對(duì)患者體液免疫的影響相當(dāng)。但目前有研究認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)中TPVB有利于減輕對(duì)細(xì)胞免疫的抑制[25-26]，吳悠揚(yáng)等[27]研究TPVB在胸腔鏡肺癌根治術(shù)的價(jià)值，結(jié)果顯示TPVB復(fù)合全身麻醉聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛可減輕對(duì)細(xì)胞免疫的抑制，術(shù)后T淋巴細(xì)胞水平（CD4+、CD4+/CD8+）明顯高于全麻組，提示TPVB對(duì)體液免疫的影響有限，但有利于減輕胸腔鏡手術(shù)對(duì)細(xì)胞免疫的抑制。

本研究結(jié)果顯示，TPVB組低血壓發(fā)生率低于EB組，在傳統(tǒng)的椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯中，可能對(duì)交感神經(jīng)起到阻滯作用從而導(dǎo)致循環(huán)血管阻力降低、回心血量減少，并且血液再分布、心室充盈不足能夠減弱交感神經(jīng)活動(dòng)，加強(qiáng)副交感神經(jīng)活動(dòng)，引發(fā)低血壓[28-29]。但TPVB組與對(duì)照組低血壓發(fā)生率無(wú)差異，且均低于EB組，其原因可能是TPVB只對(duì)單側(cè)交感神經(jīng)起到阻滯作用[30]。

綜上所述，非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術(shù)前使用TPVB和EB進(jìn)行神經(jīng)阻滯均有較好的鎮(zhèn)痛效果，TPVB的鎮(zhèn)痛效果更持久穩(wěn)定，并且TPVB在抑制血清疼痛介質(zhì)和炎癥因子方面效果更明顯，在非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術(shù)中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。