從益腎疏肝化瘀論治陽痿的臨床經(jīng)驗(yàn)

馬雯琦 何學(xué)琴 白炫宇 邢玉敏

【摘要】勃起功能障礙，中醫(yī)稱之為陽痿，是一種病情纏綿且易反復(fù)的男科慢性病。陽痿的傳統(tǒng)治法往往從補(bǔ)腎壯陽論治，但這種單一的治療方法在臨床上并不能取得很好的效果，邢玉敏教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出治療陽痿不可以僅僅局限于溫腎補(bǔ)陽的傳統(tǒng)療法，更要重視活血化瘀通絡(luò)。跟隨教授研究并運(yùn)用從淤治療陽痿，將補(bǔ)腎壯陽、去瘀疏肝二者相互結(jié)合，并同時(shí)兼顧他證，在臨床上取得了比較顯著的效果。

【關(guān)鍵詞】陽痿；腎虛；血瘀；肝郁；經(jīng)驗(yàn)

Summary of experience in treating impotence by tonifying kidney and Dredging liver and removing blood stasis

MA Wenqi1， HE Xueqin1， BAI Xuanyu1， XING Yumin2

1.Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China；2.Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese medicine， Shijiazhuang， Hebei 050000， China

【Abstract】Erectile dysfunction， called impotence in Chinese medicine， is a chronic male disease with lingering and easy to repeat. The traditional treatment of impotence is often treated from tonifying kidney and strengthening Yang， but this single treatment method can not achieve good results in clinical practice， Professor Xing Yumin combined with years of clinical practice experience that the treatment of impotence can not only be limited to the traditional therapy of warming kidney and tonifying Yang， but also pay attention to promoting blood circulation and removing blood stasis. I followed the professor to study and apply the treatment of impotence from stasis， combining the two aspects of tonifying kidney and strengthening Yang， removing blood stasis and soothing liver， and taking into account other syndromes at the same time， and achieved remarkable clinical results.

【Key Words】Impotence； Kidney deficiency； Blood stasis； Liver depression； Experience

邢玉敏教授系河北省石家莊市中醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，“石家莊市名中醫(yī)”之一，師從國家名中醫(yī)邢月朋教授，深得師傳。在邢教授從事醫(yī)療工作三十余年中，擅長治療內(nèi)科雜癥，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸長期跟隨老師學(xué)習(xí)，虛心求教，獲益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療陽痿的獨(dú)特思維、辨證方法、用藥特點(diǎn)整理并總結(jié)如下。

1.概述

陽痿這一病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，又可稱其為“陰痿”“宗筋弛縱”和“筋痿”[1]，是指在性交的過程當(dāng)中，陰莖勃起困難又或者是陰莖勃起的時(shí)間不夠，在射精之前陰莖的硬度就開始下降，這些癥狀至少持續(xù)3個(gè)月以上。陽痿的發(fā)病率每一年都在升高并且有越來越多的年輕人由于生活壓力的增大，抑郁情緒找不到出口而導(dǎo)致陰莖的功能病變。專家對(duì)于男性疾病的調(diào)研顯示，陽痿的患病率呈逐漸增長的態(tài)勢，其患病率可高達(dá)將近30%，40歲以上的中年男性更是高于這個(gè)比例[2]。勃起功能障礙嚴(yán)重影響患者的身心健康，而且威脅著夫妻之間的感情。西醫(yī)治療性功能障礙的首選藥物是以西地那非為主要代表的5型磷酸二酯酶抑制劑[3]，但此類藥物治標(biāo)并不治本，長期使用不僅會(huì)有副作用而且還會(huì)進(jìn)一步加重病情，甚至?xí)鹦难芗膊?。早就有調(diào)查研究表明心血管疾病是性功能障礙的常見并發(fā)癥[4]，且發(fā)病率逐漸升高，明確了心血管危險(xiǎn)因素、陰莖動(dòng)脈血流量、性功能障礙三者之間的密切關(guān)系。中醫(yī)在記載與治療勃起功能障礙方面有著源遠(yuǎn)流長的歷史和至關(guān)重要的地位，且并不缺乏相關(guān)的理論基礎(chǔ)和治療經(jīng)驗(yàn)，極其注重個(gè)體的特殊性，能夠采取靈活的治療原則，個(gè)體化的去幫助每一位勃起功能障礙患者。

2 病因病機(jī)

陽痿的病因復(fù)雜，中醫(yī)方面講陽痿病因分為內(nèi)因、外因兩大類。內(nèi)因多以勞傷久病、情志失調(diào)、六淫侵襲、及腎虛、肝郁、血瘀為主。外因則多以飲食不節(jié)、不良嗜好、生活習(xí)慣、年齡因素、外傷以及藥物損害為主。隨著時(shí)代不斷的發(fā)展進(jìn)步，情志因素愈發(fā)成為其發(fā)病的主要因素，不良生活習(xí)慣所導(dǎo)致的功能性病變也不可忽視。陽痿的病機(jī)與五臟六腑的關(guān)系密切，即“五臟六腑皆可致痿”。腎主閉藏，肝主疏泄，故陽痿之病以肝腎病變?yōu)橹鳎∽儾课恢饕诟文I，以肝實(shí)腎虛為特點(diǎn)，氣滯血瘀和肝腎虧虛為主要病機(jī)。

陽痿病變的根本為腎虛。腎主全身精氣的封藏并承擔(dān)繁衍后代、促進(jìn)生長發(fā)育的重任，故當(dāng)腎之精氣充足時(shí)，機(jī)體各項(xiàng)功能才能正常運(yùn)作。正所謂生之本，是精也。由于腎臟中存有影響胚胎發(fā)育的精微物質(zhì)—先天之精，又被稱為是促進(jìn)生殖機(jī)能成熟的生殖之精，是生命產(chǎn)生與個(gè)體生長發(fā)育的本源，故腎被稱為—先天之本?！端貑柹瞎盘煺嬲摗罚耗凶邮鶆t腎氣充盈，天癸至而充養(yǎng)生殖之精，通過男女生殖之精的交合而形成胚胎。天癸是腎中精氣充盈到一定程度時(shí)產(chǎn)生的具有促進(jìn)人體生殖器官成熟并維持生殖功能的物質(zhì)[5]，是維持男子產(chǎn)生精子和具備生殖能力所必需的物質(zhì)。腎中精氣盛，則天癸至。隨著年齡的增長，人體腎中所藏的精氣也逐漸減少，生殖能力減退，性欲念降低，這是一種正常的生理現(xiàn)象。但是由于腎開竅于二陰，且由于七情房勞過度消耗或其他因素所致腎之精氣過度減少，致使陰莖痿弱而陽不起從根本上而致勃起障礙，故腎精充足則性功能正常，腎氣不足則發(fā)為陽痿。

肝郁也是陽痿的一個(gè)重要因素。隨著時(shí)代的變遷，陽痿的病因也發(fā)生著變化，早就不僅僅是單一的腎陽虛、腎氣虛以及腎精虧虛那么簡單。足厥陰肝經(jīng)循行過陰器，抵小腹，故陰莖屬肝。全身的筋脈都依賴于肝血的濡養(yǎng)，肝血充盛且疏泄得當(dāng)則筋得其養(yǎng)，則運(yùn)動(dòng)靈活，反之如果肝之經(jīng)血不足或疏泄失職則筋脈失養(yǎng)，而宗筋又匯聚于陰莖，故肝血不足疏泄失職與陽痿的發(fā)病有著密切的關(guān)系。肝腎同源且肝為腎之子，腎為肝之母。肝經(jīng)的盛衰、肝血的充盈都會(huì)影響到陰莖的勃起功能和勃起硬度，肝經(jīng)環(huán)繞著宗筋且肝具有疏泄、藏血、調(diào)節(jié)血量的功能，故男子的射精功能是在肝主疏泄和腎主封藏的相互作用下相互協(xié)調(diào)而完成的，中醫(yī)言肝主藏血，西醫(yī)稱肝臟為“小血庫”，肝臟內(nèi)存在著大量豐富的毛細(xì)血管，所以當(dāng)肝氣升發(fā)、肝血充盈時(shí)，沖任得以通調(diào)，精微物質(zhì)得以輸送，宗筋得以榮養(yǎng)，精氣得以宣發(fā)疏泄從而陰莖就可以勃起正常，男子則能生育，從而調(diào)節(jié)和維持人的生殖機(jī)能。陳世鐸《辯證錄》所說：“肝氣旺而宗筋伸?！狈粗榫w的過度變化或欲求不得或思慮過甚，抑郁傷肝而疏泄失職，肝木不能調(diào)達(dá)，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)瘀曲，從而使氣血失運(yùn)無法下注充盈宗筋，陰莖自然就會(huì)失去韌性從而松弛，也就無以作強(qiáng)而萎。情緒郁悶而致痿的多屬于功能性陽痿，大多數(shù)無器質(zhì)性病變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，非器質(zhì)性陽痿往往是一種由精神過度緊張而導(dǎo)致的心理性疾病[6]。此類患者年齡相對(duì)較小，常因在生活中長期肩負(fù)著超負(fù)荷的生活壓力和心理壓力所致，而長時(shí)間的籠罩在陽痿所致的自尊心受損的陰影下會(huì)使患者喪失對(duì)生活激情與信心，使患者的肝氣郁結(jié)情況進(jìn)一步加重，陽痿與肝郁二者相伴而生，互為因果，最終形成了一個(gè)“因郁致萎”和“因萎致郁”的惡性循環(huán)，因此阻斷這種惡性循環(huán)的發(fā)展是治療勃起功能障礙至關(guān)重要的一步[7]。

血瘀是最終的病理結(jié)果，同時(shí)也是重要的致病因素，在臨床診療過程中，血瘀這一病機(jī)并未引起人們足夠的重視。不論是因虛致瘀還是氣滯致瘀最終都會(huì)導(dǎo)致陰莖脈絡(luò)阻滯，最終使其失去氣血的濡養(yǎng)而致足厥陰之筋病，宗筋不起而不用。故邢教授認(rèn)為瘀血阻滯是陽痿的重要病機(jī)所在。在臨床診治過程中將補(bǔ)腎疏肝，活血化瘀通絡(luò)作為基本治則，根據(jù)患者的病情并佐以益氣、養(yǎng)陰之藥等。導(dǎo)師在治療陽痿的過程中，擅長運(yùn)用蟲類藥物來逐瘀通絡(luò)以達(dá)到陰莖奮起之效，代表藥為地龍、九香蟲、蜈蚣、水蛭等。動(dòng)物藥（蟲類藥）功善養(yǎng)精血，破血逐瘀力之強(qiáng)，走行之力著，肌肉筋骨，皮里膜外無處不行，無所不至，是故可使全身阻滯之氣機(jī)，凝滯之瘀血得以疏通[8]。結(jié)合其滋補(bǔ)強(qiáng)壯的作用，寓補(bǔ)于攻，破血不傷血，祛瘀不傷正。地龍具有溶栓和抗凝作用，水蛭與地龍兩藥均為蟲類藥物，均可行活血通絡(luò)之功又可引藥入經(jīng)，但是二者卻各有專長，常常作為治療陽痿的藥對(duì)與植物類活血化瘀中藥配伍使用。因久病必虛，久虛致瘀，一味補(bǔ)益往往因瘀血未去，助邪更甚?；钛鲱愃幬锏淖饔迷谟陂_通精室腑氣，暢達(dá)下焦氣血，并祛除久積之瘀血，逐漸恢復(fù)陰莖血流。氣能助血行，血隨氣而行。氣結(jié)則血凝，所以情志郁結(jié)、氣機(jī)不暢必會(huì)引起瘀血的形成。此即“運(yùn)血者，即是氣”，人體中氣與血的關(guān)系密切，氣走則血流，氣停則血滯，所以血活則瘀消，所以在臨床中常將化瘀藥與行氣藥配合使用。

3 醫(yī)案舉隅

姓名：宋某某，年齡：36歲，職業(yè)：程序員2021年2月14日就診?；颊咧髟V陰莖勃起硬度欠佳2年。病史：患者由于工作壓力過大以及長期久坐而導(dǎo)致性生活時(shí)陰莖勃起不堅(jiān)且無法持久，不能正常進(jìn)行房事，近半年來患者心理壓力增大，情緒郁悶心情低落伴有性欲明顯降低，從而逃避與妻子同房，嚴(yán)重影響了夫妻之間的感情。刻下癥：晨勃消失，胸脅脹痛，情緒低落，腰空且雙膝酸軟并伴有全身乏力易困倦，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔略厚，脈弦澀。既往體健否認(rèn)其他病史。在此期間沒有服用任何相關(guān)疾病的藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查均未見明顯異常。中醫(yī)診斷：陽痿，中醫(yī)證型：腎虛血瘀、肝氣郁結(jié)證，治法：補(bǔ)腎活血，疏肝解郁。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。初診予以自擬藥方加減，藥物組成： 牡丹皮10g，川芎20g，水蛭5g，山萸肉15g，黨參15g，地黃15g，山藥12g，柴胡12g，郁金 10g，白芍10g，牛膝15g，地龍12g，丹參15g，淫羊藿20g，巴戟天20g，當(dāng)歸15g ，甘草7g，土茯苓10g，玉米須10g、陳皮10g，澤瀉10g，蜈蚣3條，九香蟲12g，黃芪30g，黨參15g，7付，早晚溫服共一劑。2021年2月22日二診：患者訴晨勃恢復(fù)正常，期間性生活1次，勃起功能好轉(zhuǎn)但硬度不堅(jiān)，自覺仍不能持久，其他癥狀都有明顯減輕，其中情緒的改善最為明顯，舌象脈象沒有很大改變，二診在上方基礎(chǔ)上加龍骨（煅）20g、牡蠣（煅）20g、陽起石20g。14付，日一劑水煎服，分早晚溫服。2021年3月10號(hào)三診：夫妻性生活和諧，患者訴勃起硬度可且時(shí)間持久，繼續(xù)服用7付以鞏固療效，并囑咐患者規(guī)律作息，清淡飲食，避免過度久坐，后經(jīng)電話回訪可知停藥后病情也未反復(fù)，患者對(duì)于此次療效非常滿意。

小結(jié)：勃起功能障礙對(duì)男性生活以及心理的影響遠(yuǎn)比我們想象的要大得多，甚至大部分人會(huì)避諱就醫(yī)。其中腎虛、肝郁、血瘀為最常見的證型，從臨床出發(fā)、實(shí)事求是最主要的治療思路。邢教授提出從“腎-肝-瘀”治療陽痿的重要性，不可固守一隅，開闊思維，在辨證過程中因時(shí)制宜，順應(yīng)并遵循社會(huì)的發(fā)展規(guī)律和生活大環(huán)境的改變，在此基礎(chǔ)上結(jié)合每位病人的個(gè)體差異再對(duì)癥下藥，故可達(dá)到一個(gè)比較顯著的臨床效果。

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