單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)并發(fā)癥的研究進(jìn)展

蘇林濤 康輝

我國腰椎退行性疾病發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、脊柱結(jié)構(gòu)破壞過多。傳統(tǒng)脊柱孔鏡技術(shù),雖能克服這些缺點(diǎn),但視野與操作范圍相對有限,難以用于治療復(fù)雜的腰椎退行性疾病[1]。為彌補(bǔ)上述兩種術(shù)式的缺陷,單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(unilateral biportal endoscopic spinal surgery,UBE)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,但硬脊膜撕裂、硬膜外血腫、隱性失血、術(shù)后頭痛、神經(jīng)根損傷和減壓不足等問題逐漸顯現(xiàn)。

一、硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是UBE手術(shù)最常見的并發(fā)癥,發(fā)病率為1.9%～5.8%[2]。硬脊膜撕裂主要發(fā)生在黃韌帶切除期間,撕裂的位置主要在硬脊膜囊的背側(cè)。如果硬脊膜撕裂得不到適當(dāng)治療,就可能出現(xiàn)腦脊液滲漏、手術(shù)部位感染、腦膜炎和假性腦膜膨出等并發(fā)癥[3]。

1.硬脊膜撕裂：在椎管狹窄癥中,棘突基底部和對側(cè)椎板更為緊貼硬脊膜,UBE手術(shù)在磨除棘突基底時,因為操作不當(dāng)或出血導(dǎo)致視野不清晰,造成硬脊膜損傷[4-5]。另外,手術(shù)通常采用增加水壓使硬膜囊與黃韌帶分離,當(dāng)進(jìn)行到中央?yún)^(qū)時,位于硬脊膜背側(cè)與黃韌帶之間的膜椎韌帶會折疊,易牽拉撕裂硬脊膜[3]。

2.硬脊膜撕裂的預(yù)防和處理：對于硬脊膜損傷,重在預(yù)防,手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析病人術(shù)前資料,制定適合手術(shù)方案。手術(shù)中精確去除黃韌帶是預(yù)防硬脊膜撕裂的關(guān)鍵。左側(cè)入路從遠(yuǎn)端和外側(cè)角開始,右側(cè)入路先處理近端和中線區(qū)域。處理黃韌帶時分兩步,應(yīng)先粗略去除淺層保深留層,接著在持續(xù)流水下,用刮匙或神經(jīng)剝離子分離深層,在此過程中需輕柔的去除膜椎韌帶。整個過程中需控制血壓,減少出血,充分止血,以保證視野清晰,避免因術(shù)野模糊導(dǎo)致?lián)p傷。處理對側(cè)時,可以通過硬膜外脂肪進(jìn)入,而不從黃韌帶下方,從而避開膜椎韌帶。當(dāng)硬膜骨化時,應(yīng)當(dāng)縮小硬脊膜損傷范圍[3,6]。關(guān)于硬脊膜撕裂的處理,目前沒有統(tǒng)一的治療方案。有學(xué)者提出,撕裂的裂口<4 mm時,無需縫合,臥床休息即可恢復(fù);對于4～12 mm的裂口,手術(shù)中用纖維蛋白膠直接粘合裂口,也可用人工硬脊膜補(bǔ)片、明膠海綿等生物材料覆蓋以形成臨時的屏障;當(dāng)裂口>12 mm時,需行顯微修補(bǔ)[7-8]。一旦出現(xiàn)腦脊液持續(xù)滲漏和假性脊膜膨出,則需立即采取一期縫合[9]。同時,應(yīng)根據(jù)硬膜撕裂的部位采取不同的治療方式：對于鞘囊損傷,可在顯微鏡下通過人工硬脊膜成形術(shù)修復(fù);橫行根硬膜損傷,可在受傷部位使用纖維蛋白密封補(bǔ)片加固治療[10]。

二、硬膜外血腫

硬膜外血腫是UBE手術(shù)另一常見并發(fā)癥,發(fā)生率為1.9%,通常在術(shù)后1天出現(xiàn)癥狀。輕度硬膜外血腫不會導(dǎo)致神經(jīng)惡化,無需特殊處理,大多數(shù)癥狀通常在術(shù)后3周內(nèi)自行消失,術(shù)后3個月內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn)可恢復(fù)正常[11]。即使術(shù)后影像學(xué)提示有硬膜外血腫的病例中,僅有1.14%表現(xiàn)出相關(guān)臨床癥狀。如果硬膜外血腫大小超過椎管直徑一半時,病人會出現(xiàn)下肢肌力、反射異常,甚至出現(xiàn)馬尾綜合征。同時,不同平面的血腫表現(xiàn)不同：發(fā)生在脊髓平面時表現(xiàn)為下肢肌力減退或痙攣性癱瘓,發(fā)生在脊髓以下平面時,表現(xiàn)為神經(jīng)根疼痛或膀胱功能障礙[11]。

1.硬膜外血腫發(fā)生的因素：導(dǎo)致硬膜外血腫發(fā)生的因素包括血壓控制不佳、輸液泵使用不當(dāng)、椎管靜脈叢長期受壓等[11]。病人術(shù)中血壓較高時,會增加出血;術(shù)后血壓驟升,特別是血壓增幅超過50 mmHg時,易導(dǎo)致手術(shù)中受損的血管再次出血。UBE手術(shù)時使用輸液泵代替重力泵,更易造成硬膜外血腫。原因是使用輸液泵,當(dāng)流出受限時,泵仍持續(xù)注水會使手術(shù)區(qū)域壓力增加,過高的水壓會掩蓋出血灶,導(dǎo)致術(shù)中止血不充分,而使用重力泵不會出現(xiàn)類似情況[8,11]。當(dāng)UBE手術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥時,病人椎管內(nèi)靜脈叢長期受壓血管壁萎縮變薄,手術(shù)減壓后血管內(nèi)外壓力差增大會造成血管破裂引起術(shù)后出血。術(shù)中止血不充分和術(shù)后再次出血都易導(dǎo)致術(shù)后血凝塊形成,如果血凝塊無法吸收就會形成血腫[11-12]。

2.硬膜外血腫的預(yù)防和處理：控制血壓是預(yù)防硬膜外血腫的關(guān)鍵,手術(shù)前后都應(yīng)控制血壓[8]。負(fù)壓閉式引流是預(yù)防術(shù)后硬膜外血腫的一種方式,但存在一定爭議[13]。術(shù)前停止使用抗凝藥物,術(shù)中使用凝膠海綿止血均可降低硬膜外血腫的概率[8]。如果術(shù)后引流量較大可考慮行MRI檢查,若提示硬膜外血腫較大時需行手術(shù)清除[14]。但是清除時機(jī)存在爭議,有學(xué)者認(rèn)為在出現(xiàn)癥狀的12小時內(nèi)清除,神經(jīng)功能恢復(fù)更好[15]。清除方式可采用切除部分椎板減壓并清創(chuàng)或通過原手術(shù)通道清除血腫,避免切除范圍過大[11]。

三、隱性失血

大量隱性失血在UBE手術(shù)后少見,若發(fā)生則會導(dǎo)致病人傷口愈合緩慢,增加心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險,增加下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會[16]。

1.導(dǎo)致隱性失血的因素和機(jī)制：高齡、低纖維蛋白原、術(shù)后引流不暢、手術(shù)時長過長都會導(dǎo)致隱性失血量增加[17]。隱性失血發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,主流的觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)或創(chuàng)傷后血液大量進(jìn)入組織間隙,如果毛細(xì)血管自我調(diào)節(jié)能力差,則難以將滲出到組織間隙的血液回收至循環(huán)系統(tǒng),積液不能順利引出時,就會聚在潛在腔隙、肌間隙、死腔等處造成大量隱性失血[17]。有學(xué)者利用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞法證明了這一觀點(diǎn)[18]。另外,發(fā)生紅細(xì)胞溶血、創(chuàng)傷刺激、纖溶系統(tǒng)平衡破壞等也是可能的機(jī)制[17]。

2.隱性失血的預(yù)防和處理：為降低UBE手術(shù)隱性失血量,需在手術(shù)前、后行血常規(guī)、凝血功能等檢查,高齡、纖維蛋白原水平較低的病人需謹(jǐn)慎隱性失血的存在[17]。術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格止血減少出血風(fēng)險,同時降低手術(shù)時長,另外,可使用氨甲環(huán)酸減少術(shù)中和術(shù)后失血[19]。

四、術(shù)后頭痛

UBE手術(shù)后可能會發(fā)生頭痛不適,通常表現(xiàn)為頸部疼痛、頭痛、視力模糊和嗜睡等癥狀[20]。

1.引起術(shù)后頭痛的因素和機(jī)制：術(shù)后頭痛與手術(shù)期間腦脊液壓力和顱內(nèi)壓增高有關(guān),UBE手術(shù)時,過高的水壓會引起病人的顱內(nèi)壓升高,為了維持正常的腦灌注壓,自我調(diào)節(jié)機(jī)制使血壓升高,使手術(shù)區(qū)域更易出血,導(dǎo)致手術(shù)視野模糊,術(shù)者此時往往會增加水壓以獲得更清晰的視野,由此形成一個惡性循環(huán)[20]。

2.術(shù)后頭痛的預(yù)防：為了避免術(shù)后頭痛的發(fā)生,術(shù)中控制水壓至關(guān)重要,使用重力泵且水壓力保持在30 mmHg左右,控制生理鹽水的流速不超過150 ml/min[9]。同時,應(yīng)保持生理鹽水流出通暢,出血導(dǎo)致視野不清時,可通過插入導(dǎo)流板或切開深筋膜加強(qiáng)引流,而不通過增加輸液壓力[9]。盡量縮短手術(shù)時長,當(dāng)術(shù)中硬脊膜損傷時立即降低鹽水懸掛高度[21]。

五、突出切除不徹底與復(fù)發(fā)

UBE手術(shù)術(shù)后效果不滿意常常是因為突出切除不徹底和早期復(fù)發(fā),工作通道置入位置、突出的椎間盤類型都會影響手術(shù)結(jié)果[8]。

1.突出椎間盤切除不徹底與復(fù)發(fā)的影響因素：工作通道應(yīng)放置在突出的椎間盤附近,如果工作插管置入到髓核內(nèi)且角度較大,則無法清除硬膜外間隙中的突出物;如果工作通道遠(yuǎn)離突出物,由于狹窄的孔隙和較小的椎間盤間隙以及骨性結(jié)構(gòu)的遮擋,使突出物難以取出。存在小關(guān)節(jié)增生的突出、上腰椎水平的突出、中央型突出、游離型突出都是比較棘手的類型。術(shù)后早期(≤6個月)復(fù)發(fā)率明顯高于晚期(>6個月)復(fù)發(fā)率,術(shù)后半年內(nèi)肌肉韌帶處于恢復(fù)期,更易產(chǎn)生復(fù)發(fā)[22]。

2.切除不徹底與復(fù)發(fā)的預(yù)防措施：對于較難取出的突出物,建立工作通道時應(yīng)適當(dāng)去除骨性遮擋,增加可操作范圍。處理腋下型腰椎間盤突出癥時,需整體取出突出椎間盤,避免殘留。此外可行纖維環(huán)縫合,降低復(fù)發(fā)率[23]。

六、其他并發(fā)癥

除此之外,UBE手術(shù)術(shù)后還可能出現(xiàn)減壓不足、神經(jīng)根損傷等其他并發(fā)癥,也應(yīng)引起我們重視[24]。

1.減壓不足：減壓不足時常表現(xiàn)為病人的急性神經(jīng)癥狀有所緩解,但同側(cè)小腿仍有酸脹感,術(shù)后磁共振檢查可顯示黃韌帶切除不足。對于重度椎管狹窄病人,減壓往往不夠,術(shù)后癥狀不能明顯改善或者完全消失,導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳[8]。Kim等[11]提出不進(jìn)行高位椎板切除,采用有角度的刮匙刮除椎板下方的黃韌帶,這樣只需要較小的椎板切除的范圍。同時,減壓對側(cè)時,可用磨鉆去除棘突的上下端,創(chuàng)造相對寬敞的空間,以便將內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械同時插入其中,這樣可使操作更方便,減壓更充分。

2.神經(jīng)根損傷：術(shù)中操作不規(guī)范和射頻造成的熱損傷是神經(jīng)根損傷的主要原因。神經(jīng)根發(fā)出位置存在解剖變異,一旦操作不當(dāng)就可能造成神經(jīng)損傷。因此,術(shù)前需準(zhǔn)確判斷神經(jīng)根位置,術(shù)中需保持術(shù)野清晰,徹底減壓,操作時需調(diào)節(jié)通道到適當(dāng)角度,保持動作輕柔,并在必要時降低射頻的電壓[8]。

3.椎旁肌肉損傷與醫(yī)源性不穩(wěn)：當(dāng)UBE手術(shù)嚴(yán)重?fù)p傷軟組織和破壞過多的小關(guān)節(jié)時,術(shù)后可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)和腰痛等癥狀。手術(shù)中肌肉會受到操作器械及鹽水的壓力,手術(shù)時長越長損傷越明顯,減少手術(shù)時長,避免過大的鹽水壓力可有效減輕軟組織損傷[25]。同時,因手術(shù)采用小切口,為進(jìn)行操作需破壞部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板峽部等,將引起脊柱不穩(wěn)[26]。為了盡量保留更多關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),術(shù)中可多次透視,可使用鉆頭和超聲骨刀細(xì)柔地切開粗大的骨性結(jié)構(gòu),再用小刮匙或椎板咬骨鉗來去除剩余壓迫神經(jīng)的結(jié)構(gòu)。當(dāng)處理小關(guān)節(jié)有增生的突出和上腰椎水平的突出時,采用對側(cè)入路進(jìn)行減壓。磨除棘突基底部時去除更多的骨質(zhì),可以減小同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的切除角度,保留更多的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[26]。

4.腹膜后積水：腹膜后積水在UBE手術(shù)后比較少見,出現(xiàn)腹膜后積水需要更長時間的引流和恢復(fù),腹膜后積水發(fā)生率隨手術(shù)時長先上升后下降,1.5小時左右為峰值[23]。可能的機(jī)制是操作不當(dāng)損傷多裂肌導(dǎo)致水循環(huán)障礙和鹽水滲漏到腹膜后,引起腹膜后積水?？赏ㄟ^選擇合適尺寸的射頻刀頭和仔細(xì)操作減少此類并發(fā)癥的發(fā)生,縮短手術(shù)時長也是必要的[24]。

5.術(shù)后感染：手術(shù)中使用沖洗系統(tǒng),UBE手術(shù)的感染率和局部炎癥反應(yīng)低于開放性手術(shù),但仍可能發(fā)生感染[8,27]。手術(shù)時間>2小時,增加手術(shù)傷口細(xì)菌污染的風(fēng)險,手術(shù)時間過長也會導(dǎo)致組織縮回緩慢,從而導(dǎo)致組織缺血、壞死和干燥。在手術(shù)時間延長的情況下,手術(shù)早期反復(fù)沖洗對于減少手術(shù)傷口中的細(xì)菌數(shù)量尤為重要。

總結(jié)與展望

雖然硬脊膜撕裂、硬膜外血腫等并發(fā)癥可能在UBE術(shù)后發(fā)生,尤其是開展手術(shù)早期[28],但可以通過規(guī)范的操作、適當(dāng)?shù)难獕汉退畨嚎刂啤p少手術(shù)時長、術(shù)后適當(dāng)?shù)呢?fù)壓引流、及時的手術(shù)干預(yù)等預(yù)防和處理。UBE手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于其他技術(shù),同時它可以避開開放手術(shù)和脊柱孔鏡技術(shù)的不足。