胡蘭貴運用四逆香佛二花湯經(jīng)驗*

馬倩,胡娜,周波波,韓鴛鹍,胡蘭貴

山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012

胡蘭貴主任醫(yī)師,教授,博士研究生導師,首批國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第二批朱進忠名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人,第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師,山西省名中醫(yī),從事中醫(yī)工作40余載,擅長運用經(jīng)方驗方治療內(nèi)科疑難雜癥。四逆香佛二花湯系朱進忠教授在多年臨床經(jīng)驗積累的基礎上自擬的方劑,為張仲景之四逆散加減化裁所得,具有疏肝理氣養(yǎng)血、利水除濕通絡之效。朱老重視肝之功能,提出“疑難病從肝論治”的學術思想。胡蘭貴教授師承朱老,精通醫(yī)理,擅長運用經(jīng)方治療疑難雜癥,臨床尤重視從肝論治疾病,認為各臟腑功能的正常活動,需賴肝主疏泄功能的正常和調(diào)節(jié),肝氣生機調(diào)暢,陽氣舒通,陰氣布散,五臟之氣得以宣通,機體就呈現(xiàn)出勃勃的生機,正如《讀醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?！币坏└问栊?肝郁氣滯,可致多種病癥：氣機阻滯,血液運行遲緩,挾痰停滯胸脅可致胸痹,停滯肌膚則易生痰核流注、結(jié)節(jié)、囊腫,還可引起患者周身竄痛等怪病、疑難病;如果肝氣郁滯,肝血不足,不能濡養(yǎng)臟腑關節(jié),關節(jié)筋脈失養(yǎng),可致痹證;肝阻氣滯,三焦疏泄失司,水行不暢,可致水腫諸疾。正所謂“肝為萬病之賊”,諸多疾病的產(chǎn)生與發(fā)展變化都與肝失疏泄密切相關,然疏肝亦有法度,筆者有幸跟隨胡教授學習,觀其臨證運用四逆香佛二花湯暢達肝氣,藥輕效佳,在疏肝的基礎上兼有化痰、止痛、行氣之效,異病同治,每獲效驗,茲錄驗案3則,略陳管見。

1 病案舉例

1.1 副乳案王某,女,23歲,因“腋窩處腫塊伴胸部憋悶2年”于2021年6月21日就診?；颊咦允鰧W習壓力較大,2年前偶然間發(fā)現(xiàn)腋下腫物,未經(jīng)治療,近1個月發(fā)現(xiàn)腫塊增大較前明顯,遂來就診。刻下：腋下腫物,質(zhì)軟,邊界不明顯,胸部憋悶,喜嘆氣,月經(jīng)量少,食欲不振,眠可,小便調(diào),大便每日1行,舌淡紅苔白,脈沉弦滑。西醫(yī)診斷：副乳;中醫(yī)診斷：痰核,辨證為肝郁不疏,痰氣郁結(jié)證。治法：疏肝解郁,理氣化痰。予四逆香佛二花湯加白芥子6 g,7劑,每日1劑。煎服方法：用開水浸泡0.5 h,煎至水沸后5～10 min即可,去渣服。另將大蔥切碎,與蜂蜜混合后涂抹于患處。

2021年6月28日復診：藥后腋下腫物、喜嘆氣、胸悶較前減輕,但仍有腋下腫物,舌淡紅苔白,脈沉弦滑。效不更方,囑上方繼服,繼用蔥與蜜的混合物涂抹患處。如此堅持治療1個月后,副乳明顯較前縮小。

本案患者副乳漸重乃肝失疏泄,氣滯濕停,聚而成痰,循經(jīng)阻于腋下。《筆花醫(yī)鏡》云：“肝氣唯婦女易動焉”,患者平素壓力較大,肝氣郁滯故喜嘆氣,胸悶不疏,女子以肝為先天,肝乃藏血之臟,肝之疏泄失職可表現(xiàn)為女子月經(jīng)量少。氣滯日久則痰飲水濕阻滯形成痰核,《濟生方》謂：“調(diào)攝失宜,氣道閉塞,水飲停于臟腑,結(jié)而成痰?！备文懴啾砝?肝經(jīng)循乳房,膽經(jīng)過腋下,痰濕阻于腋下則發(fā)為副乳。結(jié)合脈象,脈乃沉弦滑之脈,沉主氣郁,弦者肝脈也,滑主痰、主食、主熱。脈證合參,乃氣郁、濕郁為主,痰凝為輔,予四逆香佛二花湯行氣消痰,標本兼治。白芥子用量雖僅6 g,但其性通利透達,善祛皮里膜外之痰,可行經(jīng)絡之中,為引經(jīng)藥。另有民間驗方：大蔥切碎,與蜂蜜混合后涂抹于患處有消結(jié)之效,王金寶[1]云：“用大蔥全棵適量洗凈搗爛,拌老醋炒熱,白蜜適量,趁熱敷患處,有消炎退腫作用”,但該法僅作外用,不可內(nèi)服,《金匱要略》云：“生蔥不可共蜜食之,殺人?！?/p>

1.2 痹證案劉某,女,52歲,因“手指脹痛4年”于2021年7月29日就診?；颊呓?年來手指關節(jié)脹痛,口服中西醫(yī)藥物治療仍逐漸加重,已不報痊愈之望?？滔拢菏种副锩?、疼痛、發(fā)僵,足部略有憋脹,口干口苦,晨起尤甚,心煩,眠差,食欲尚可,小便調(diào),大便1～2日1行,質(zhì)干,舌紅苔白,脈沉滑。體檢發(fā)現(xiàn)有3 mm×2 mm子宮肌瘤。西醫(yī)診斷：類風濕性關節(jié)炎;中醫(yī)診斷：痹證,辨證：肝脈氣滯,痰濕阻滯證。治法：疏肝行氣,化痰除濕,予四逆香佛二花湯加元參6 g,7劑,煎服方法同前。

2021年8月5日復診：服藥后手足憋脹、疼痛、發(fā)僵較前減輕,口干口苦、心煩好轉(zhuǎn),但仍眠差,舌紅苔白,脈沉滑。效不更方,上方繼服7劑。

2021年8月12日三診：服藥后諸癥好轉(zhuǎn),予上方繼續(xù)調(diào)理。囑咐患者：本病屬慢性疾病,服藥當持之以恒,必待關節(jié)疼痛完全消失后,方可停藥。

本案患者病發(fā)于肝脈氣滯,痰濕阻滯,郁而化火?！案沃鹘睢薄爸T筋者,皆屬于節(jié)”,手指憋脹、疼痛、發(fā)僵乃肝氣失和,氣血不能暢行,另見口干口苦,心煩,眠差,大便干,脈沉滑之癥,口苦屬膽病主癥之一,膽附于肝,病變常相互影響,肝之藏瀉失職,氣血郁滯,則心煩失眠,氣機郁滯,腑氣不通,排便亦不暢。脈沉滑,沉主氣郁,滑主痰主熱。脈證合參,予四逆香佛二花湯加“散周身痰結(jié)熱癰”之元參,別出心裁,不拘于常法,收桴鼓之效。歷代醫(yī)家遵“不通則痛,不榮則痛”之法予溫養(yǎng)或行血之藥,事實證明這些方法確實有效,但正氣有盛衰,兼證有不同,諸種病因主次有分別,所以治法常常不同,至若四逆香佛二花湯所治者,因其氣滯為主,故以此方治之而效。

1.3 水腫案馮某,女,35歲,因“顏面浮腫2年”于2021年11月4日就診?；颊?年來顏面浮腫,經(jīng)前加重,求治于某醫(yī)院,尿常規(guī)：蛋白(++),潛血(+),診斷為“慢性腎小球腎炎”,口服中藥治療,前醫(yī)認為系水濕過盛,屢用利水消腫之品治療,不僅顏面浮腫沒有緩解,反致氣短乏力。刻下：顏面浮腫,以眼瞼為甚,氣短,乏力,頭暈,咽喉有異物感,舌淡苔白,脈沉弦滑。予四逆香佛二花湯7劑,煎服方法同前。

2021年11月11日復診：藥后不僅顏面浮腫好轉(zhuǎn),精神轉(zhuǎn)佳,而且氣短,乏力,頭暈,咽喉不利諸癥亦緩解,舌淡苔白,脈沉弦滑。繼予上方加減治療2個月后諸證消失。

本病患者屢用利水之劑而腫不消,可知常法無效,思之“氣之化水,本源在肺;水之化氣,本源在腎;而三焦為上下出入的通道,”[2]病機難辨時,尤注意獨處藏奸,患者頭暈、咽喉有異物感,思之“諸風掉眩,皆屬于肝”,肝氣不疏,郁而化風,肝風內(nèi)動可致頭暈,又患者咽喉不利,“夫肝者,中之將也,取決于膽,咽為肝之使”“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙”,肝脈氣滯,痰氣交阻于咽喉可見咽喉不利,少陽升發(fā)手足,三焦水液運行不利可發(fā)為水腫。證有定型,脈無定體,以脈為根,觀其脈沉弦滑,此亦為氣滯痰阻之脈,故本案患者乃三焦氣滯,水道不暢,津液不尋常道,泛溢肌膚,發(fā)為水腫。故予四逆香佛二花湯疏肝理氣,暢達三焦,可使氣行水行,浮腫消退。

2 知其所宜

四逆香佛二花湯可治療多種疾病,重在切中病機。朱丹溪云：“結(jié)核或在項、在頸、在臂、在身皮里膜外,不紅不腫不硬不作痛,多是痰注作核不散?！惫仕贾?治療結(jié)核者,治以消痰為法,但僅用化痰散結(jié)之品則效甚微。臨證發(fā)現(xiàn),此類患者常有胸悶不適,喜嘆氣等表現(xiàn),為氣機阻滯之象,故主用理氣之品進行治療,化痰散結(jié)僅僅兼治即可,不可本末倒置?；瞪⒔Y(jié)效微者,重用軟堅化痰,輔用理氣之品,即所謂處方君臣佐使有別,則效不同也。

四逆香佛二花湯治療痹證,《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,故醫(yī)家多認為痹證的發(fā)生與感受風寒濕氣有關,但痹證并非都是感受外邪而發(fā),清代羅美在《內(nèi)經(jīng)博義》說：“凡七情過用,則亦能傷臟氣而為痹,不必三氣入合于其合也?！薄案伪哉?肝氣郁而血不榮筋之癥也?！备登嘀髟凇陡登嘀髂锌啤ぱ燃绫呈肿闾弁撮T》中提出：“手足,肝之分野,而人乃為脾經(jīng)之熱,不知肝經(jīng)之郁熱,而手足之痛自去。”說明肝與痹證的發(fā)生關系密切。《血證論》說：“肝屬木,木氣沖和條達,不致竭郁,則血脈得通”“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨之而順矣?！闭f明順應木氣之暢達,理氣痰自消,可達通則不痛之效。

四逆香佛二花湯治療水腫,內(nèi)傷水腫多責之肺脾腎不足,水濕泛溢肌膚,臨床多以益肺健脾補腎、利水消腫之品治之,然“法無定法”“必伏其所主而先其所因”?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者,決讀之官,水道出焉?！睆埦霸涝疲骸爸袨^者,謂如川如讀,源流皆出其中也。即水谷之人于口,出于便,自上而下必歷三焦”,在治療水飲病時,不僅要治肺、腎、膀胱,也要兼顧三焦,兼顧少陽升發(fā)。少陽經(jīng)氣不暢,三焦不通,氣滯濕阻,則發(fā)為水腫。

清代程文囿首次提出“異病同治”的名稱,指不同的疾病在其發(fā)展的過程中出現(xiàn)大致相同的病機與證候,采用大致相同的治法和方藥來治療的法則[3],取效的關鍵在于切中病機,上述病案中,雖然痰核、痹證、水腫諸疾的臨床表現(xiàn)各不相同,但其核心病機均為肝郁氣滯,所以只要把握好疏肝理氣的治療要點,均可取得較好的臨床療效,臨證亦可應用于胸痹、身痛、郁證、喉痹、頭暈等疾病。

3 方藥釋義

四逆香佛二花湯由柴胡10 g,白芍10 g,枳殼10 g,甘草6 g,香櫞10 g,佛手10 g,玫瑰花10 g,代代花10 g,黃芩6 g,絲瓜絡10 g組成。方中四逆散見于《傷寒論》第318條：“少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者,四逆散主之。”該方具有條達陽氣,泄熱和脾,理氣和肝之效,古今諸家多將其看作疏肝解郁之方,《重訂通俗傷寒論》云：“四逆散……以辛潤通絡為君?！本幉窈七_少陽之木氣;白芍養(yǎng)血以柔肝,瀉肝之邪熱;枳實長于破滯氣、行痰濕,用于治療氣機受阻為患;甘草調(diào)和諸藥,曹穎甫曾言：芍藥與甘草相伍,“一以達營分,一以和脾陽,使脾陽動而營陰通”;香櫞、佛手疏肝解郁,理氣寬中,燥濕化痰,藥性平和,兩者有謙謙君子之風;玫瑰花、代代花理氣解郁,玫瑰花偏走血分,以和血散瘀為主,代代花偏入氣分,以理氣散結(jié)為要,兩藥伍用,一氣一血,氣血雙調(diào)[4],《本草便讀》認為“凡花皆散”,為疏肝解郁的佳品;黃芩善于泄熱,柴胡長于開郁,黃芩降濁火,柴胡升清陽,二者相合,升清降濁,調(diào)和表里,既可疏調(diào)肝膽之氣機,又能清泄內(nèi)蘊之濕熱[4];絲瓜絡有祛風、通絡、活血、下乳的功效,《本草再新》云：絲瓜絡“通經(jīng)絡,和血脈,化痰順氣”。

《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘,精神乃治?！焙淌谡J為,治病當以“和諧”為綱,以平為期,使人體各臟腑功能趨向正常與平衡。用藥時,慎用大辛大熱或大苦大寒之品,以免虛不受補或者戕伐太過。四逆散為經(jīng)典用藥,臨床療效卓著,香櫞、佛手、玫瑰花、代代花、黃芩、絲瓜絡亦均為性味平和之品,無虛不受補或戕伐太過之弊,只要病機把握得當,可大膽用之。本方中芳香透散之品頗多,需“取其氣而不取其味”,注意不可久煎,浸泡0.5 h待藥性滲出,煎煮10 min即可,避免有效成分隨水蒸氣揮發(fā)。諸藥合用,全方具有開闔運樞之功,能暢達氣機,解除痰飲水濕熱諸郁。對于氣滯伴痰飲水濕阻滯之證其效頗佳,其藥物作用柔和,理氣而無傷陰之弊。

4 結(jié)語

四逆香佛二花湯功在理氣,兼具化痰通絡行水之效,徐大椿在《醫(yī)學源流論》中有一篇名文《用藥如用兵論》,論到正虛邪實之證時,曾言：“若夫虛邪之體攻不可過,本和平之藥,而以峻藥補之,衰敝之日,不可窮民力也。”四逆香佛二花湯藥物用量雖輕,但常能收“四兩撥千斤”之效,訣竅在于辨證準確,雖伴見痰濕之癥脈,但氣滯為其主要病機,故治療重點在調(diào)理氣機,佐以消痰,擇藥性平和之品,行氣消痰而不傷正,可收“輕可去實”之功。結(jié)合臨床實踐發(fā)現(xiàn),根據(jù)患者體質(zhì),結(jié)合其主癥病因,發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢,以四逆香佛二花湯為基礎方加減配伍,對一些肝郁諸癥確有良好療效。