從脾論治五更瀉

張營(yíng)營(yíng),符強(qiáng)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040

五更瀉以平旦欲瀉、晨起難以安臥、瀉下急迫、不能自制、瀉后則快、大便不實(shí)或伴見(jiàn)腸鳴腹痛為主要臨床表現(xiàn),為泄瀉的一種。醫(yī)家多認(rèn)為五更瀉為腎陽(yáng)虛所致,治以溫陽(yáng)止瀉之四神丸。但筆者臨床發(fā)現(xiàn),四神丸治療五更瀉無(wú)效者頗多,從脾論治療效較佳,探討如下。

1 五更瀉病名

平旦欲瀉,瀉下急迫,便不成型,又稱晨瀉;平旦,雞仍在打鳴,也稱雞鳴瀉;歷代醫(yī)家如張介賓、趙獻(xiàn)可等多從腎陽(yáng)虛論治,故又稱腎瀉?！秹凼辣Ｔ费裕骸拔甯拐?腎泄也[1]?！敝嗅t(yī)學(xué)多以疾病的特征性表現(xiàn)對(duì)其命名,中國(guó)傳統(tǒng)計(jì)時(shí)曾按辰刻制,張介賓《類(lèi)經(jīng)圖翼》記載：“按周禮總義……分百刻于十二時(shí)[2]?！倍归g,還有另外一種計(jì)時(shí)方式,《顏氏家訓(xùn)》中提到,漢、魏以來(lái),夜,又云鼓,亦云更,皆以五為節(jié)[3]。夜分五更,更分五點(diǎn),改更擊鼓,改點(diǎn)擊鐘?；韬兔鞣謩e為夜的起點(diǎn)和終點(diǎn),明為日未出前二刻半,昏為既沒(méi)后二刻半。夜,即昏至明的長(zhǎng)度,隨季節(jié)而變化,因此更點(diǎn)也隨之改變,需計(jì)算得到。五更當(dāng)為寅卯時(shí),泄瀉發(fā)生在寅卯時(shí)前后(夏日稍前,冬日稍后),故名五更瀉。

2 五更瀉與五臟

《素問(wèn)·五臟別論》言：“魄門(mén)亦為五臟使,水谷不得久藏[4]。”人是一個(gè)有機(jī)整體,五臟之間生克制化,相輔相成,密不可分,各個(gè)臟腑功能失調(diào)皆可引起五更瀉。泄瀉的基本病機(jī)為脾虛濕盛,五更瀉為泄瀉的一種,也應(yīng)考慮從脾胃論治。也有從他臟論治者,但病久影響氣機(jī)升降功能,樞機(jī)不利,落腳點(diǎn)仍在脾。

胃主通降,食入于胃,胃受納之,腐熟水谷,游溢精氣,上輸于脾,并在肺肅降、腎推動(dòng)固攝作用下,將食糜下移小腸,經(jīng)小腸受盛化物,泌別清濁,傳入大腸,大腸傳化糟粕。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾主升清,胃主降濁,脾虛,清陽(yáng)不得鼓舞,升降失司,水釀為濕,谷反為滯,清濁不分,或中氣下陷;脾主運(yùn)化,運(yùn)化水谷與水液,胃主受納,腐熟水谷,為氣血生化之源,后天之本虛損,無(wú)以養(yǎng)五臟。肝居于左,肺居于右,肝主升,肺主降,調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。肝主疏泄,調(diào)暢人體氣機(jī),協(xié)調(diào)脾升胃降,分泌排泄膽汁,協(xié)助脾胃運(yùn)化,使氣血運(yùn)行通暢,津液疏布暢達(dá),正常情況下,兩者相輔相成,疏泄有度,運(yùn)化有常,水谷精微輸布全身,糟粕下傳大腸。肝疏泄太過(guò),肝旺乘脾,脾升舉不及而下瀉;肝失疏泄,氣機(jī)不暢,易生濕邪;寅卯時(shí),肺與大腸經(jīng)當(dāng)令,土為金之母,且肺氣宣肅以行水,脾氣運(yùn)化,散精于肺,肺氣虧虛,子盜母氣,導(dǎo)致肺脾兩虛。心為火臟,其性炎上,心陽(yáng)不足,母病及子,不能溫煦脾土,運(yùn)化無(wú)力,濕從內(nèi)生,濕注腸中,水濕下瀉。腎暖而氣蒸,腎為先天之本,脾胃運(yùn)化依賴于腎的蒸化,脾主運(yùn)化水液,腎主水,腎陽(yáng)助脾陽(yáng)溫煦以健運(yùn),腎陰虧虛,命門(mén)火衰,失于溫煦,無(wú)力固攝,寒從中生,令人洞泄不止。脾土載萬(wàn)物,諸病皆可及脾。

3 從脾論治五更瀉

3.1 脾虛濕盛,清陽(yáng)不升脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾主運(yùn)化,運(yùn)化水谷與水液?！毒霸廊珪?shū)》謂：“泄瀉之本,無(wú)不由脾胃[5]?！蔽甯鼮a為泄瀉的一種,筆者以為五更瀉也與脾胃關(guān)系密切。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,若久病體虛,或年老體弱,或平素脾虛,或飲食不潔,或暴飲暴食、恣食生冷肥甘厚味,或飲酒不節(jié),久成酒積,傷脾,清陽(yáng)不得鼓舞,運(yùn)化失司,使得水釀為濕,谷反為滯,混雜而下;或清陽(yáng)該升未升,反而下陷,谷氣下流,即所謂：“清氣在下,則生飧瀉”。得胃氣者生,失胃氣者死,可知調(diào)理中焦脾胃在疾病防治中的重要作用。《癥因脈治》言：“五更泄瀉,多屬腎虛,然亦有酒積、寒積、食積,肝火之不同[6]。”認(rèn)為五更瀉非腎虛可概論,所列五類(lèi)直接關(guān)乎脾胃者有三?！熬品e瀉之因,其人浩飲失度,或飲冷酒,傷其腸胃,濕熱之氣,蒸釀?dòng)谥?積溫成熱,火生寅卯,則五更發(fā)泄矣?！敝我云轿杆能呱?蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、白術(shù)、白茯苓、澤瀉、豬苓)燥濕運(yùn)脾,行氣和胃,加干葛根升陽(yáng)止瀉、解酒毒,加黃柏清下焦?jié)駸帷a而不補(bǔ)。朱丹溪言：“因傷于酒,每晨起必瀉者,宜理中湯加干葛,或吞酒煮黃連丸(黃連、酒)[7]?！薄昂e瀉之因,或形寒飲冷,傷其太陰,脾肺畏寒,結(jié)成寒積,寒積中州,至天明每多發(fā)瀉?！标幒畠?nèi)盛,耗傷陽(yáng)氣,中氣虛弱,治以健脾和中燥濕之理中湯(炒白術(shù)、人參、干姜、炙甘草);腹如冰,為太陰濕土與寒相裹挾停于中焦,阻滯陽(yáng)氣,可用通白四逆湯(炙甘草、熟附子、干姜、蔥白)溫脾散寒,通上下氣機(jī);積滯成,先用煮黃丸(雄黃、巴豆)去除結(jié)聚?！笆撤e瀉之因,飲食自倍,勞動(dòng)脾元,損傷胃氣,脾胃交傷,則水谷不化,而食積泄瀉之癥作矣。”治以加減保和丸;熱積,予承氣湯;寒積,予煮黃丸。輕者理脾,積滯成,因勢(shì)利導(dǎo),下之。潘文奎[8]用自擬太子參、山藥、扁豆、車(chē)前子、茯苓、炙甘草、陳皮、升麻、蒼術(shù),治飲食不慎導(dǎo)致的脾虛氣陷之五更瀉,癥見(jiàn)少腹隱痛,痛即欲便,質(zhì)溏,肛門(mén)墜脹,無(wú)形寒怯冷,體豐,苔白膩,脈濡細(xì),當(dāng)補(bǔ)中益氣,升陽(yáng)助運(yùn)。

3.2 命門(mén)火衰,火不生土腎暖而氣蒸,助胃腐熟水谷、助脾陽(yáng)溫煦以健運(yùn),若先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),導(dǎo)致命門(mén)火衰,固攝無(wú)力,蒸化無(wú)能,從而使寒從中生,清濁不分,下注腸中,瀉于五更。“蓋腎為胃關(guān),開(kāi)竅于二陰,所以二便之開(kāi)閉,皆腎臟之所主?！鼻瓣幚?后陰利谷,腎之氣化不及,則水谷并行于后陰。

3.2.1 從腎陽(yáng)虛論治張景岳雖按腎虛證論治五更瀉,但非統(tǒng)用一方,泄瀉未甚時(shí),用四神丸,其他各證型分別選用椒附丸、五味子散、八味地黃丸、胃關(guān)煎等。趙成春等[9]認(rèn)為,五更瀉為腎陽(yáng)不足所致,用核桃大棗丸補(bǔ)腎潤(rùn)腸治療128例,主要藥物為核桃、大棗、生姜等,結(jié)果有效率為98%。

3.2.2 治腎為主,兼調(diào)脾胃在《張氏醫(yī)通》的五更瀉醫(yī)案中,用藥有八味丸、五味子煎湯送四神丸等,旨在調(diào)腎,也有六味丸加遠(yuǎn)志、益智等,脾腎同調(diào)[10]。

3.2.3 脾腎同調(diào)《壽世保元》記載：“一人病瀉,每至五更輟即利,此腎泄也。用五味子散,數(shù)服而愈。因起居不慎,泄復(fù)作,年余不瘥,此命門(mén)火虛不能生脾土。”病本在腎,宜治腎,用五味子散、四神丸類(lèi)[11]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》言：“脾虛不運(yùn)之久瀉,久則命門(mén)火衰,五更泄瀉,當(dāng)溫運(yùn)脾陽(yáng)和‘釜底添薪’齊進(jìn)[12]。”認(rèn)為五更瀉病機(jī)先為脾陽(yáng)虛,久病及腎,終致脾腎陽(yáng)虛,強(qiáng)調(diào)脾腎同治。鄒勇等[13]認(rèn)為,僅腎陽(yáng)不足,而脾陽(yáng)不虛不會(huì)發(fā)生五更瀉,脾陽(yáng)虛不可或缺。陳仁昌運(yùn)用四神丸加減治療脾腎陽(yáng)虛型五更瀉268例,主要藥物為補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗等,有效率為94.40%[14]。

3.3 肝失疏泄,木乘土位“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄。”肝居于左,主升,肺居于右,主降,調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。肝主疏泄,調(diào)暢人體氣機(jī),協(xié)調(diào)脾升胃降,分泌排泄膽汁,協(xié)助脾胃消化。正常情況下,肝平脾旺,兩者相輔相成,疏泄有度,運(yùn)化有常。寅卯屬木,其應(yīng)在肝,土得木而達(dá)。情志失調(diào),思則氣結(jié),或郁怒傷肝,導(dǎo)致肝火發(fā)泄,肝旺乘脾,脾升舉不及而下瀉。《臨證指南醫(yī)案》[15]言：“某腹鳴晨泄,巔眩脘痹,形質(zhì)似屬陽(yáng)不足。診脈小弦,非二神四神溫固之癥,蓋陽(yáng)明胃土已虛,厥陰肝風(fēng)振動(dòng)內(nèi)起,久病而為飧泄?！碧迫荽ā堆C論》[16]提到：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所不免。”所言亦是肝病及脾而瀉。《王洪圖內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》[17]認(rèn)為,腹瀉亦與肝膽疏泄功能失常有關(guān)。脾腎陽(yáng)虛,固攝無(wú)力,卯時(shí)少陽(yáng)之氣升發(fā),肝膽氣旺,肝木克土,發(fā)為泄瀉,以逍遙散為主方治療。沈煥彬[18]采用四逆散加味治療脾腎陽(yáng)虛型泄瀉57例,主要藥物為郁金、白芍、白術(shù)、柴胡、枳實(shí)、廣木香、炙甘草,有效率為96.8%。葉水利[19]用痛瀉要方合四君子湯加減治療憂思過(guò)度致肝郁脾虛之五更瀉,療效顯著。

3.4 肺氣郁閉,腑失傳導(dǎo)寅卯時(shí),肺與大腸經(jīng)當(dāng)令,功能旺盛,子病及母。外邪犯肺,氣機(jī)升降失調(diào),水道通調(diào)失司,水液不入膀胱,偏走大腸,與糟粕同行,瀉于五更。提壺揭蓋法乃朱丹溪通上竅以利下竅之法,也可助小腸泌清別濁以止瀉。但歷代醫(yī)家對(duì)肺、心所致五更瀉,論述不多,蓋相克為病者多于相生為病者,故此不多贅述。臨床辨證論治,有肺氣不暢所致樞機(jī)不利者,在運(yùn)脾止瀉基礎(chǔ)上可加宣通肺竅藥物。

3.5 其他瘀血停滯亦可引起五更瀉,《醫(yī)林改錯(cuò)》[20]言：“五更天泄……用二神丸、四神丸等藥,治之不效,常有三、五年不愈者……不知總提上有瘀血?！薄芭P則將津門(mén)擋嚴(yán),水不能由津門(mén)出,由幽門(mén)入小腸,與糞合成一處,糞稀溏,故清晨瀉三、五次。”方愛(ài)蘭[21]用膈下逐瘀湯加減治療腰傷所致五更瀉,療效顯著。廖秋源[22]用血府逐瘀湯加減治療慢性腹瀉病久轉(zhuǎn)為五更瀉,療效顯著。吳化林[23]認(rèn)為,五更泄為脾腎陽(yáng)虛,陰寒內(nèi)盛,陰陽(yáng)失衡所致,陽(yáng)氣伸展,欲將陰寒之氣推出,故而泄瀉,治以四神丸。

4 從脾論治案例

患者,孫某,女,45歲,2023年2月1日初診,患者半年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)腹脹,近3個(gè)月每日晨起五時(shí)左右即發(fā)腹痛、腹瀉,瀉后則安,納差,口干,畏寒,自覺(jué)乏力,舌淡胖,苔白厚,脈沉滑。診斷為五更泄,給予升陽(yáng)益胃湯加減,藥物組成：黨參 20 g,生黃芪30 g,生白術(shù)15 g,茯苓20 g,炒山藥 30 g,半夏20 g,陳皮15 g,黃連15 g,澤瀉20 g,羌活15 g,獨(dú)活15 g,赤芍15 g,防風(fēng)10 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g。7劑,日1劑,水煎服。

2023年2月11日二診,服前方一周,腹脹腹痛、晨起腹瀉均明顯減輕?，F(xiàn)自覺(jué)便不甚暢,黏滯,舌淡苔白,脈滑。上方黨參易為太子參,炒山藥易為生山藥,去赤芍、川芎、防風(fēng),加蒼術(shù)10 g,葛根10 g,甘草10 g。7劑,日1劑,水煎服。

按：此患者雖為五更瀉,但無(wú)明顯腎陽(yáng)不足表現(xiàn),但有納差、乏力、舌淡胖等脾虛有濕之證,“泄瀉之本,無(wú)不由脾胃?！彪m有畏寒、口干、苔白厚,考慮為陽(yáng)氣結(jié)聚不達(dá)體表,有熱化傾向所致,故方用升陽(yáng)益胃湯加減。方中六君子湯健脾祛濕,助陽(yáng)益氣;黃芪、山藥同用,補(bǔ)氣升陽(yáng),兼養(yǎng)脾腎之陰;風(fēng)藥多燥,燥能勝濕,羌活、獨(dú)活散寒勝濕,使清陽(yáng)得升,氣機(jī)調(diào)暢;陳皮、防風(fēng)補(bǔ)而不滯;澤瀉助茯苓、白術(shù)健脾勝濕,使?jié)彡幍媒?佐以黃連,以退陰火,諸藥合用,健脾利濕兼清熱,泄瀉則愈。

5 小結(jié)

脾土載萬(wàn)物,諸病皆可及脾,對(duì)于腎陽(yáng)虧虛不甚明顯患者,可從脾論治,益氣健脾,升陽(yáng)滲濕止瀉。脾虛運(yùn)化失常,邪滯胃腸為五更瀉發(fā)生的基礎(chǔ),而食不化,為脾陽(yáng)虛故也,當(dāng)以升陽(yáng)益胃湯為基礎(chǔ)方,調(diào)整中焦氣機(jī)。“無(wú)濕不成瀉”,《景岳全書(shū)》言：“泄瀉之病,多見(jiàn)小水不利,水谷分則瀉自止,故曰：治瀉不利小水,非其治也?！睗B濕以健脾,利小便以實(shí)大便,故不論何種原因所致五更瀉,均宜加入滲濕止瀉之品。腎陽(yáng)虛者合四神丸、附子、肉桂溫補(bǔ)脾腎,澀腸止瀉;完谷不化,形寒畏冷者合附子理中湯溫中散寒;寒熱錯(cuò)雜者合烏梅丸寒熱平調(diào);中氣下陷者合補(bǔ)中益氣湯益氣升陽(yáng)舉陷;濕熱者合葛根芩連湯清熱利濕;滑瀉不止者加烏梅、訶子;腹痛者加延胡索、烏藥;腹脹者加木香;納差者加山楂、麥芽。五更瀉的發(fā)生也是陽(yáng)氣回復(fù)、驅(qū)邪外出的一種表現(xiàn),不可見(jiàn)瀉止瀉,若病程短,不虛者可嘗試因勢(shì)利導(dǎo),先其時(shí)而瀉,去其積滯,肅清腸道,可用大黃附子湯加減,晚飯前服藥,瀉止用四君子湯加減培補(bǔ)正氣。