基于HFMEA模式構(gòu)建ICU成人氣管插管非計劃拔管風(fēng)險評估量表及信效度檢驗

劉明超,于安山,鐘 艷,謝艷梅

氣管插管非計劃拔管(unplanned endotracheal extubation,UEE)是指病人自己有意或無意拔除導(dǎo)管或?qū)е鹿苈坊?也包括醫(yī)務(wù)人員診療操作所致的導(dǎo)管滑脫[1]。研究表明,氣管插管非計劃拔管發(fā)生率很高,其國內(nèi)外發(fā)生率為3.4%～22.5%[2],且給病人帶來嚴重傷害,包括呼吸困難、氣道損傷、氣管水腫、醫(yī)院獲得性感染甚至死亡。降低氣管插管非計劃拔管發(fā)生率是ICU護理管理的重要指標[3]。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)[4]是預(yù)防不良事件發(fā)生、提高安全指數(shù)的一種結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)安全管理工具。因該模式具有前瞻性預(yù)防的特點而普遍用于國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域。文獻報道該模式在氣管插管非計劃拔管中應(yīng)用居多且效果明顯[5],但在該模式基礎(chǔ)上構(gòu)建有效的評估工具很少。并且尚未檢索到統(tǒng)一的風(fēng)險評估工具,研究者仍致力于探索構(gòu)建信效度較好的氣管插管非計劃拔管風(fēng)險評估工具。Moons等[6]開發(fā)了抑制風(fēng)險評估工具,用于識別病人氣管插管非計劃拔管發(fā)生情況,但在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)尚存在諸多不足,如評估中報錯的數(shù)量較多,因此不建議使用。盡管,國內(nèi)有學(xué)者構(gòu)建氣管插管非計劃拔管風(fēng)險評價指標體系[7]與量表的初步編制[8-9],內(nèi)容全面,但評估復(fù)雜,缺乏強有力的理論支撐、臨床實用性、科學(xué)性與可靠性。因此,基于前期臨床預(yù)調(diào)查,本研究在HFMEA理論框架基礎(chǔ)上構(gòu)建一個科學(xué)有效、實際可行、簡單且貼合臨床應(yīng)用的評估工具。

1 研究方法

1.1 量表初稿的編制

1.1.1 理論框架

本研究基于HFMEA理論[10],將氣管插管的整個操作步驟按照理論框架進行拆解,其中氣管插管的管道維護是重癥監(jiān)護室(ICU)護士的主要任務(wù),因此針對管道維護流程分為“病人產(chǎn)生拔管意識”“病人產(chǎn)生拔管動作”“缺乏有效的監(jiān)督”“其他促進病人拔管的因素”4個維度。

1.1.2 建立項目池

1)文獻分析確定條目池,經(jīng)過查閱相關(guān)書籍、文獻回顧以“醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析”“氣管插管”“非計劃性拔管”等中文主題詞和“unplanned endotracheal extubation”“HFMEA”“unplanned extubation”“endotracheal extubation”等英文主題詞為檢索詞進行文獻檢索,結(jié)合本院近1年來發(fā)生氣管插管非計劃拔管病人原因分析,且HFMEA小組經(jīng)決策樹分析潛在原因并根據(jù)風(fēng)險指數(shù)初步篩選出高危因素,形成函詢初始量表條目。2)臨床交流分析補充課題開始前期分別與護理質(zhì)控中心主任、大科護士長、4名護士長、2名工作10年以上的?？平M長、5名臨床工作4年左右的護理工作者進行關(guān)于ICU成人氣管插管非計劃拔管風(fēng)險評估工具應(yīng)用情況及危險因素的探討,進行一對一面對面訪談。最終整理出15個一級條目,47個二級條目。

1.1.3 德爾菲專家函詢

1.1.3.1 專家成員

據(jù)文獻要求,德爾菲專家函詢?nèi)藬?shù)一般限制在15～50人為宜[11]。本研究遴選來自江西省、浙江省、北京市、廣東省、上海市等省市三級甲等醫(yī)院的19名護理專家。專家納入標準:1)本科及以上學(xué)歷,中級及以上職稱;2)有8年及以上急危重癥領(lǐng)域臨床經(jīng)驗;3)自愿參加本研究。

1.1.3.2 專家函詢的實施與指標篩選

通過微信、電子郵件或面對面的方式于2021年11月—12月進行2輪專家函詢,每一輪在收到函詢表后2周內(nèi)返回。請專家按照Likert 5級評分法進行打分,同時在每項指標下方設(shè)有意見建議項目欄,以便專家提出寶貴的意見建議。指標篩選標準:指標重要性均數(shù)賦值≥3.5分,變異系數(shù)≤0.25,且同時滿足以上2項指標予以保留,對不滿足以上條件的指標,再次補充文獻論證并結(jié)合HFMEA小組的討論意見決定指標的增加或刪減。

1.2 臨床預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣法,選取2022年3月在江西省某三級甲等醫(yī)院ICU氣管插管住院病人進行量表預(yù)調(diào)查,檢驗量表的可讀性、實用性、語言表達是否合理通暢。通過調(diào)整個別條目的表述,形成正式的《ICU成人氣管插管非計劃拔管風(fēng)險評估量表》。

1.3 量表正式測試

1.3.1 資料收集

本研究采用便利抽樣方法,選取2022年4月—10月江西省某三級甲等醫(yī)院的6個ICU氣管插管病人進行預(yù)調(diào)查。納入標準:1)ICU氣管插管病人≥14周歲,且插管時間≥12 h。2)病人本人或家屬知情同意,自愿參與本次研究;排除標準:1)臨床資料不完整者。評估者為臨床護士且為小組成員,研究者本人或本班管床護士在病人入院24 h內(nèi)進行一般資料收集及非計劃拔管風(fēng)險評估,此外研究者本人或交接班管床護士應(yīng)繼續(xù)每班次評估并記錄病人的氣管插管情況。

1.3.2 研究工具

采用前期研制的《ICU成人氣管插管非計劃拔管風(fēng)險評估量表》對研究對象進行評估,并判斷研究對象是否發(fā)生氣管插管非計劃拔管。量表由一般人口學(xué)資料和臨床資料2個部分組成。量表評分越高說明病人拔管風(fēng)險越高。

1.3.3 信效度檢驗方法

1.3.3.1 信度檢驗

信度是指測評工具所測得結(jié)果穩(wěn)定性和一致性,信度越大所產(chǎn)生的誤差就越小。信度檢驗采用內(nèi)部一致性(Cronbach′s α系數(shù))和評定者間信度(Spearman相關(guān)系數(shù))[12]。

1.3.3.2 效度檢驗

效度可以檢驗量表的精確性、有效性。效度包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度采用德爾菲專家函詢法評價量表內(nèi)容進行檢測;結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法,通過分析量表的方差百分比、累計方差貢獻率、因子載荷值來評價量表的結(jié)構(gòu)效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息

入選專家共21人,有19名專家完成了2輪函詢:年齡(45.63±6.73)歲;工齡(22.68±8.92)年;其中主任護師7人,副主任護師9人,主管護師3人。2輪問卷有效回收率分別為95%(20/21)、95%(19/20),權(quán)威系數(shù)(Cr)一般>0.7即權(quán)威程度較高[15],本研究中第1輪Cr為0.930,第2輪Cr為0.919,通過肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)反映,取值0～1,一般在0.5以內(nèi),值越大說明專家協(xié)調(diào)性越高[16]。經(jīng)過2輪函詢,專家意見趨于一致,且2輪函詢中專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表1。

表1 2輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗結(jié)果

2.2 量表條目修改結(jié)果

本研究將重要性均數(shù)<3.5且變異系數(shù)>0.25的指標,參考專家意見與HFMEA小組討論對指標進行修改或刪除。第1輪函詢后,1)將一級指標中的“性別”“年齡”刪除;2)將一級指標“意識狀態(tài)”的二級指標改為“深昏迷/昏迷”“清醒”“淺昏迷”“昏睡”“嗜睡”“意識模糊(煩躁或譫妄)”;3)將一級指標“肌力分級”的二級指標內(nèi)容改為“0～2級”“3級”“4級或5級(無拔管史)”“4級或5級(有拔管史)”;4)約束二級指標改成“四級分法”(根據(jù)加拿大學(xué)者將約束等級劃分為4個等級由弱到強);5)增加了一級指標“ICU護士工作經(jīng)驗”,二級指標“>5年”“≤5年”。第1輪函詢共刪除2個條目,增加1個條目,修改9個條目。

第2輪專家函詢后各指標意見基本一致。臨床預(yù)調(diào)查:選取本院6個ICU進行初始量表預(yù)調(diào)查,ICU護士認為量表的大部分指標表述清晰、較易理解。第2輪函詢共增加1個條目,修改2個條目,最終形成包括病人因素、導(dǎo)管因素、缺乏有效監(jiān)管、其他因素4個維度,共13個一級指標,41個二級指標的《ICU成人氣管插管非計劃性拔管風(fēng)險評估量表》。

2.3 預(yù)調(diào)查結(jié)果

結(jié)果顯示,建議將意識狀態(tài)與鎮(zhèn)靜評分、格拉斯哥昏迷評分糅合到一起,最終將這3個量表按等級進行劃分歸類整理。評估者對量表的理解度較好,認為條目設(shè)置合理,條目內(nèi)容表達清晰,且平均用時3 min左右,易于填寫。

2.4 調(diào)查對象的一般資料

本研究共回收量表556份,其中30份為無效量表,有效回收率為94.6%。其中306份用于對量表進行項目分析、信度檢驗以及探索性因子分析,220份用于驗證性因子分析。其中拔管病人16例,未拔管病人510例,發(fā)生率為0.3%,研究對象年齡為14～95歲。結(jié)果表明,不同性別病人氣管插管非計劃拔管發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.820),不同年齡病人非計劃拔管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)。見表2。

表2 兩組一般資料比較 單位:例

2.5 信度檢驗

本研究所構(gòu)建的風(fēng)險評估量表Cronbach′s α系數(shù)為0.745>0.7[17],說明量表內(nèi)在一致性較好。結(jié)果顯示,評估總分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.936,P<0.001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 效度分析

2.6.1 內(nèi)容效度

本研究量表中各條目經(jīng)過2輪德爾菲專家函詢進行嚴格篩選、修訂,所有條目重要性賦值均數(shù)>3.5分,變異系數(shù)<0.25,且本量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.80～1.00,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.91,證明該量表各條目具有較好的內(nèi)容效度。

2.6.2 結(jié)構(gòu)效度

探索性因子分析結(jié)果顯示,樣本的KMO=0.666,Bartlett′s球形檢驗χ2=1 191.556,自由度(df)=78,P<0.01,說明數(shù)據(jù)適合做因子分析[18],提取4個公因子,累計方差貢獻率達到53.23%,85%以上的條目最大載荷系數(shù)>0.4[19]。因子1包括肌力分級、意識狀態(tài)、約束、情緒及精神狀態(tài);因子2包括插管類型、固定方式、機械通氣時間;因子3包括氣管插管耐受性、疼痛、護患交流;因子4包括呼吸機使用、ICU護士工作經(jīng)驗、環(huán)境4個維度,共13個一級條目。詳見表3、表4。

表3 探索性因子分析總方差解釋

表4 探索性因子分析旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

3 討論

3.1 ICU成人氣管插管非計劃拔管風(fēng)險評估量表具有較好的科學(xué)性

本研究以HFMEA理論為基礎(chǔ),通過德爾菲專家函詢來對量表條目實施進一步科學(xué)嚴謹?shù)膬?yōu)化及篩選,基于臨床資料前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)之前存在爭議的條目“性別”“年齡”也得到了進一步的驗證[20-21],結(jié)果顯示,不同性別病人非計劃拔管發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而不同年齡病人非計劃拔管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

可行性方面:本研究從量表條目完成率及評估完成時間來評價量表。普遍認為量表條目完成率>85%且量表完成時間為0～20 min,就可以說明量表的可行性較好。結(jié)果顯示,完成一次量表評估平均用時為3 min左右,條目完成率為100%,說明量表的條目設(shè)計合理且評估簡潔、方便,具有較強的可行性、臨床實用性。

3.2 ICU成人氣管插管非計劃拔管風(fēng)險評估量表具有良好的信效度

本量表Cronbach′s α系數(shù)為0.745,一般認為>0.7為可信度較好[22],說明量表內(nèi)在一致性較好。評定者間信度評估總分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.936(P<0.001)。表明量表一致性、穩(wěn)定性、普適性較好。本量表I-CVI取值在0.80～1.00,S-CVI為0.91,表明本量表內(nèi)容效度較好[23]。本研究通過探索性因子分析結(jié)果顯示,樣本的KMO=0.666>0.6,χ2=1 191.556,df=78,P<0.01,說明數(shù)據(jù)適合做因子分析,提取量表中特征值>1的公因子共有4個,累計方差貢獻率達到53.23%,85%以上的條目最大載荷系數(shù)>0.4。若量表的公因子能解釋40%以上的變異,則認為本量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的《ICU成人氣管插管非計劃拔管風(fēng)險評估量表》信效度良好,可用于評估氣管插管病人。該評估量表為后期醫(yī)護人員盡早識別ICU成人氣管插管非計劃拔管行為現(xiàn)狀提供了特異性評估工具,可為臨床護士有效評估氣管插管非計劃拔管高危病人預(yù)防工作的實施提供參考依據(jù)。