基于中醫(yī)傳承輔助平臺挖掘傅瑞陽治療肩周炎組方用藥規(guī)律

朱成林 徐 晶 趙增趁 王建平 傅瑞陽

肩周炎是一種以肩關節(jié)周圍發(fā)生炎癥為特征的疾病，中醫(yī)稱之為“凍結(jié)肩”或“漏肩風”，主要臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)局部疼痛并伴隨活動受限，特別嚴重的患者日常生活包括穿衣、洗臉刷牙、上廁所等各種行為都會受到影響[1]。肩周炎歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，發(fā)病原因是風、寒、濕邪氣的侵襲，或者因為過度勞損、外傷等原因所致。浙江省名中醫(yī)傅瑞陽主任是第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師之一、浙北傷科推拿手法流派的第三代傳人，從事醫(yī)療工作40 年，善于運用中藥治療骨與關節(jié)疾病，用藥精準，對肩周炎的治療有獨到的見解。本文利用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）對傅瑞陽主任治療肩周炎的醫(yī)案進行研究，提取方藥并進行配伍規(guī)律分析，總結(jié)其治療肩周炎的用藥規(guī)律，以此為中醫(yī)藥治療肩周炎提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源 采集2022 年1 月至2022 年11 月在浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州中醫(yī)院推拿科傅瑞陽主任門診確診為肩周炎并服用中藥的醫(yī)案。收集的醫(yī)案信息包括患者門診病歷號、姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話等一般信息，以及主訴、癥狀、體征、舌脈、處方等。所選醫(yī)案保證真實、完整、有效。

1.2 病案選擇

1.2.1 診斷標準 參照中國中醫(yī)藥出版社2016 年出版的《中醫(yī)骨傷科學》中關于肩周炎的診斷標準[2]：（1）患者年齡50 歲及以上；（2）肩部疼痛；（3）肩關節(jié)活動受限；（4）肩關節(jié)正側(cè)位X 線片顯示：肩關節(jié)結(jié)構(gòu)正常，可能存在不同程度的骨質(zhì)增生、鈣化或骨質(zhì)疏松。

1.2.2 納入標準 （1）符合肩周炎診斷標準；（2）醫(yī)案記錄完整，處方完善。

1.2.3 排除標準 （1）治療無效者；（2）拒絕服用中藥者；（3）沒有依照規(guī)定服用中藥或采用其他措施影響治療效果者；（4）合并心、腦、肺、肝、腎等器官嚴重疾病和精神類疾病者。

1.3 處方篩選及中藥藥名規(guī)范化處理 篩選醫(yī)案處方時，對于多次就診的醫(yī)案只選擇首次處方；整理已納入的處方，并按照《中華人民共和國藥典》[3]對中藥藥名進行規(guī)范化處理；最后建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。為保證數(shù)據(jù)的準確性，由兩名中醫(yī)學專業(yè)人員共同進行醫(yī)案處方的篩選和整理，相互核對確保準確無誤。

1.4 數(shù)據(jù)分析 本研究應用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）軟件對醫(yī)案處方的資料進行全面整理、統(tǒng)計和挖掘分析。具體方法為運用軟件“數(shù)據(jù)分析”模塊的“方劑分析”功能和“統(tǒng)計報表”模塊的“方劑分析”功能，對患者的基本信息、用藥頻次、四氣、五味、歸經(jīng)以及組方規(guī)律等數(shù)據(jù)進行綜合分析。

2 結(jié) 果

共納入傅瑞陽主任采用中藥湯劑治療肩周炎患者75 例，其中男39 例，女36 例，篩選并錄入有效處方75 首，中藥76 味。

2.1 處方用藥統(tǒng)計分析

2.1.1 用藥頻次統(tǒng)計 納入的75 首處方共涉及中藥76 味，藥物出現(xiàn)的總頻數(shù)為990 次。使用頻率最高的中藥為赤芍，共使用71 次，其次為川芎70 次，茯苓69 次，甘草66 次，蒼術58 次。用藥頻次居前10位的中藥為赤芍、川芎、茯苓、甘草、蒼術、雞血藤、丹參、桑枝、片姜黃、半夏。使用頻次≥20 次的中藥分布見表1。

表1 使用頻次≥20 次的中藥分布表

2.1.2 四氣、五味統(tǒng)計 76 味中藥的四氣統(tǒng)計結(jié)果顯示，溫性藥物的運用頻次最高，為394 次（44.72%），其次為平性藥255 次（28.94%）、寒性藥184 次（22.02%）、涼性藥35 次（3.97%）、熱性藥3 次（0.34%）。傅瑞陽主任治療肩周炎的中藥四氣以溫、平、寒為主，其中溫性藥最多、平性藥次之。見圖1。

圖1 傅瑞陽治療肩周炎中藥的四氣統(tǒng)計雷達圖

中藥的五味分析結(jié)果顯示，苦味藥物的運用頻次最高，為429 次（34.99%），其次為辛味藥392 次（31.97%）、甘味藥372 次（30.34%）、澀味藥22 次（1.79%）、咸味藥9 次（0.73%）、酸味藥2 次（0.16%）。傅瑞陽主任治療肩周炎的中藥五味以苦、辛、甘為主，其中苦味藥最多、辛味藥次之。見圖2。

圖2 傅瑞陽治療肩周炎中藥的五味統(tǒng)計雷達圖

2.1.3 歸經(jīng)統(tǒng)計 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計顯示，藥物歸經(jīng)總頻次為2131 次，出現(xiàn)頻次居前6 位的歸經(jīng)依次是：肝經(jīng)504 次（23.65%）、心經(jīng)372 次（17.46%）、脾經(jīng)335 次（15.72%）、胃經(jīng)229 次（10.75%）、肺經(jīng)229 次（10.75%）、腎經(jīng)213 次（10%）。見圖3。

圖3 傅瑞陽治療肩周炎中藥的歸經(jīng)統(tǒng)計雷達圖

2.1.4 中藥類別統(tǒng)計 居于前6 位的中藥類別依次是：活血化瘀類268 次（27.07%）、解表類118 次（11.92%）、補虛類111 次（11.21%）、祛風濕類107 次（10.81%）、清熱類94 次（9.49%）、利水滲濕類89 次（8.99%）。其中，活血化瘀類、解表類、補虛類、祛風濕類藥物占61.01%。由此看出傅瑞陽主任治療肩周炎的中藥類別以活血化瘀藥、解表藥、補虛藥、祛風濕藥為主。見圖4。

圖4 傅瑞陽治療肩周炎的中藥類別

2.2 組方規(guī)律分析

2.2.1 關聯(lián)規(guī)則分析 應用“方劑分析”模塊中“組方規(guī)律”分析功能對中藥的關聯(lián)度進行分析，將支持度個數(shù)設置為60，置信度設置為0.95，得到常用藥對及組合9 個，常用藥關聯(lián)規(guī)則7 個，包含4 味中藥，頻次居前5 位的藥物組合分別為：“赤芍，川芎”、“赤芍，茯苓”、“甘草，茯苓”、“川芎，茯苓”、“赤芍，甘草”，置信度≥0.95 的藥物模式為：“甘草→茯苓”、“赤芍，甘草→茯苓”、“川芎，甘草→茯苓”、“茯苓→赤芍”、“甘草→赤芍”、“甘草，茯苓→赤芍”、“川芎，茯苓→赤芍”。傅瑞陽主任治療肩周炎常用中藥藥物組合見表2，常用中藥藥物組合的關聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果見表3。

表2 常用中藥藥物組合（支持度個數(shù)＞60）

表3 常用中藥藥物關聯(lián)規(guī)則

2.2.2 網(wǎng)絡化展示 通過網(wǎng)絡化展示，越大的支持度個數(shù)和越高的置信度可以更好地展示組方中核心中藥的組成情況，由分析可知，傅瑞陽主任治療肩周炎的核心藥物組合是“川芎-赤芍-茯苓-甘草”。見圖5。

圖5 支持度60、置信度0.95 條件下的網(wǎng)絡化展示圖

2.2.3 基于熵聚類分析的藥物組合分析 應用“方劑分析”模塊中“新方分析”功能對中藥處方中兩種藥物之間的關聯(lián)度進行分析，并根據(jù)75 首中藥處方，將相關度設置為5，懲罰度設置為3，將“聚類”列為4，進行復雜系統(tǒng)熵聚類分析中藥處方，共提取出2 種不同的核心組合各4 種（見表4）。在此基礎上運用熵層次聚類算法，衍化得到4 首治療肩周炎的中藥新方。見表5。

表4 藥物核心組合表

表5 中藥新方組合表

3 討 論

本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺對浙江省名中醫(yī)傅瑞陽主任治療肩周炎的有效醫(yī)案進行數(shù)據(jù)挖掘。共篩選得到75 首處方，涉及中藥76 味，涉及中藥藥物信息包括處方用藥統(tǒng)計分析、組方規(guī)律分析，分析并得出治療肩周炎的中藥用藥規(guī)律。

通過對中藥藥物使用頻次分析發(fā)現(xiàn)，赤芍、川芎、茯苓、甘草、蒼術為高頻使用藥物。赤芍具有活血散瘀止痛的功效，芍藥總苷是赤芍的主要活性成分，能消炎、抑菌、抗氧化、提升免疫力[4]。川芎有活血行氣、祛風止痛之效，為血中氣藥，可治“寒痹、筋攣緩急”?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，川芎可促進免疫調(diào)節(jié)、改善血液循環(huán)和抗血小板聚集[5]。茯苓性味平淡，長于健脾、除濕，研究表明，茯苓富含多種成分，包括多糖、茯苓三萜、茯苓酸等[6]，具有降血脂、提高免疫、抗心衰等作用[7]。甘草一方面調(diào)和諸藥，另一方面起到補脾益肺、緩急止痛的作用，其含有的多種化學成分共同發(fā)揮抑制炎癥、抗氧化活性和免疫調(diào)節(jié)的作用[8]?！侗静菥V目》言蒼術“治一切風濕筋骨痛”，其主要藥理成分包括烯炔類、倍半萜類、糖類和甾醇類等[9]，可以用于治療風濕性疾病、消化系統(tǒng)障礙等疾病[10]。肩周炎是臨床常見疾病，易發(fā)生在50 歲以上的人群，急性期主要表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛和活動受限，日久會出現(xiàn)肩關節(jié)周圍肌肉萎縮，因此，肩周炎急性期以祛風濕、活血化瘀為治則，緩解期以補益脾胃氣血為治則。赤芍擅長散瘀止痛，川芎擅長活血止痛；茯苓、甘草、蒼術均有補虛的功效，三者都能增強脾胃功能；除此，川芎還具有祛風行氣的作用，而甘草能緩急止痛，蒼術則有祛風散寒的作用。傅瑞陽主任在急性期喜用活血化瘀類藥物，緩解期喜用補虛類藥物，并根據(jù)不同病因病機加用解表類、祛風濕類中藥。

對中藥的四氣、五味、歸經(jīng)進行統(tǒng)計，結(jié)果表明藥性以溫、平、寒為主，藥味以苦、辛、甘為主，歸經(jīng)以肝、心、脾、胃經(jīng)為主。肩周炎歸于中醫(yī)學“痹證”范疇，其主要病因為內(nèi)外因共同構(gòu)成。內(nèi)因是指肝脾虛損導致氣血不足、血不養(yǎng)筋，外因包括風寒濕邪、外傷和勞損等。本病以本虛為主，標實為輔，屬本虛標實之證[11]，肝主筋，心主血脈，脾胃主肌肉，若心血不足，筋骨肌肉滋養(yǎng)乏源，從而形成本虛的證候表現(xiàn)。《靈樞·天年》中提到：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，肝的重要生理功能之一是藏血、主筋，即貯藏血液、控制筋骨運動，經(jīng)筋“主束骨而利機關”，依賴肝血的充養(yǎng)，肝臟虧虛則經(jīng)筋失養(yǎng)、關節(jié)活動不利。《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》指出：“肝藏血，心行之”，肝為藏血之器皿，心氣是推動血液運行的力量。唐容川《血證論》及錢秀昌《傷科補要》均認為“損傷之癥，專從血論”，說明血在疾病中扮演著重要作用，心氣的異常導致血虛、血瘀，從而影響肩部疾病的治療效果。脾胃為水谷之海、氣血生化之源，李東桓《脾胃論》言：“百病皆由脾胃衰而生也”，說明脾胃具有促進氣血生成和營養(yǎng)肌肉的功能。若脾胃失于健運則外不能營養(yǎng)四肢肌肉，內(nèi)不能灌溉五臟六腑，日久就會出現(xiàn)四肢肌肉痿縮、抬舉不利。所以調(diào)理氣血、補虛扶正在治療中至關重要，傅瑞陽主任常用歸肝、心、脾胃經(jīng)的藥物?！端貑枴け哉撈费裕骸帮L寒濕三氣雜至，合而為病”，簡明扼要地闡述了肩周炎的外因，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足是疾病發(fā)生的根本原因，而肩周炎患者通常肝、心、脾胃功能失調(diào)，導致陽氣不足、氣血不足，容易被風、寒、濕三邪趁虛而入，侵襲肩周部位。溫、平類中藥多有散寒、除濕、補益等功效，寒類藥物則多具有活血化瘀的作用，二者合用，既能祛風散寒除濕，又能溫經(jīng)活血補虛?？辔端幘哂性餄褡饔?，起到祛寒濕的功效，辛味藥能祛風、行氣、活血，甘味藥具有補益和中、緩急止痛的功效，不同藥性配伍一方面通行氣血、散寒止痛，另一方面補益脾胃氣血。傅瑞陽主任治療肩周炎藥性配伍特點與吉富濤等[12]的研究結(jié)果相同。

通過分析中藥藥物的關聯(lián)，得到“赤芍，川芎”、“赤芍，茯苓”、“甘草，茯苓”、“川芎，茯苓”、“赤芍，甘草”5 個常用藥對。赤芍、川芎配伍適于瘀血阻滯類疾病。茯苓主心、脾胃之虛證，與赤芍配伍可補氣活血。甘草歸心、脾胃經(jīng)，用于脾胃虛弱、四肢攣急疼痛，與茯苓配伍，顧護人體心脾之氣，且二者均有免疫調(diào)節(jié)作用。川芎、茯苓相配，可祛風除濕。赤芍、甘草為伍，取芍藥甘草湯之意，具有調(diào)和肝脾、柔筋止痛之功，現(xiàn)代藥理研究證實，二者可以緩解炎癥因子引起的疼痛[13]。綜上，藥物關聯(lián)組合以“赤芍、川芎、茯苓、甘草”為核心，以行氣化瘀止痛、補益脾胃氣血為治則，兼以祛風除濕，反映了傅瑞陽主任分期辨證論治的治療理念。通過對上述藥物的研究發(fā)現(xiàn)，傅瑞陽主任治療肩周炎的處方以芍藥甘草湯為基礎方加健脾除濕之茯苓、活血行氣止痛之川芎。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，用于肝血不足、筋脈失養(yǎng)證，芍藥甘草湯加茯苓、川芎的組合，既可緩急止痛、化瘀活血，又可健脾行氣、養(yǎng)血榮筋，全方攻補兼施，達到扶正祛邪、標本兼治的目的。通過網(wǎng)絡化視圖展示，可以更直觀地了解甘草、川芎、茯苓、赤芍4 味藥物之間的組方規(guī)律，為臨床治療肩周炎提供客觀的數(shù)據(jù)支持，方便中藥藥對的選擇。

通過熵聚類分析中藥處方得到8 個核心組合，體現(xiàn)了傅瑞陽主任行氣活血通經(jīng)、化瘀止痛、祛風除濕的治法。基于上述中藥藥物核心組合得到的肩周炎新方有：1、桔梗-枳殼-當歸-葛根；2、桔梗-當歸-半夏-葛根；3、絡石藤-黃芩-川芎-虎杖；4、半夏-片姜黃-葛根-當歸-紅花。方1、2 以桔梗、葛根、當歸為核心，有研究表明，桔?！耙嘀窝浴保w桔梗能宣發(fā)痹阻之氣機，氣行則血行，如《本草思辨錄》曰：“氣為血帥，氣利則血亦利，故桔梗湯并治血痹”[14-15]，《本經(jīng)疏證》亦言：“蓋血痹由于氣痹，氣開則血開，上竅通，下竅自通也[16]。”葛根可疏通經(jīng)絡、濡養(yǎng)筋脈，為骨傷科疾病常用藥，現(xiàn)代藥理學研究表明，葛根的主要活性成分具有抗炎、神經(jīng)保護和促進成骨細胞生成的作用[17]。當歸具有補血活血、行滯止痛之功，用于血虛有寒、筋脈失養(yǎng)或瘀滯不通所致疼痛，三者合用可發(fā)揮行氣通經(jīng)止痛的作用。不同的是方1 配伍枳殼，枳殼“主風癢麻痹也”，兼能引藥入經(jīng)，風散則關節(jié)自通利，傅瑞陽主任用枳殼目的在于以行氣通經(jīng)止痛為基礎，借枳殼破氣行氣，以求氣化則血行，加強行氣通經(jīng)的療效。方2 配以半夏，半夏味辛，善開中焦結(jié)氣，傅瑞陽主任用半夏的目的在于調(diào)理脾胃氣機，開諸經(jīng)升降之關，復全身脾胃氣機運化之升降。方4 中片姜黃具有破血行氣、通經(jīng)止痛的功效，《本草綱目》記載：“戴原禮《要訣》云：片子姜黃能入手臂治痛，其兼理血中之氣可知”[18]，紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛的功效，現(xiàn)代藥理研究證實，紅花有鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[19]，因此，方4 在方1、2 的基礎上，加強了引經(jīng)、散瘀的作用。方3 中，絡石藤祛風通絡，用于風濕熱痹、筋脈拘攣、跌打損傷，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，絡石藤除消炎減輕疼痛外，還能調(diào)控細胞凋亡，調(diào)節(jié)全身免疫-抑制異常[20]。黃芩燥濕，李東垣在《藥類法象》中強調(diào)黃芩為“瘀血壅盛必用之藥”，治療瘀血的療效顯著[21]?；⒄仁纵d于《名醫(yī)別錄》，具有祛風除濕、活血止痛、化瘀的功效，唐代醫(yī)家陳藏器謂虎杖可治“風在骨節(jié)間及血瘀”，虎杖中的有效成分可發(fā)揮減輕炎癥反應、改善氧化激酶、控制細胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫等作用[22]。通過對方3 各藥物的分析發(fā)現(xiàn)，方3 在化瘀止痛的基礎上更側(cè)重祛濕。在臨床實踐中，可根據(jù)患者表現(xiàn)出的證候，有針對性地選擇合適的藥物和處方，以達到更好的治療效果。

綜上可知，傅瑞陽主任治療肩周炎以分期辨證論治為治則，以行氣化瘀止痛和溫補脾胃氣血為治法，在此基礎上，或加強行氣作用，或加強化瘀作用，或輔以祛風濕。傅瑞陽主任治療此病有較為固定集中的用藥、處方模式，多由芍藥甘草湯配合肩周炎不同分期辨證論治進行藥物加減，真實反映了傅瑞陽主任的用藥習慣。本研究不僅為深入了解傅瑞陽主任治療肩周炎的方法提供了基礎，也為探索名老中醫(yī)學術思想、指導臨床遣方用藥、促進新藥開發(fā)提供了有益參考。