微血管減壓術(shù)后遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫的原因分析和應(yīng)對(duì)策略

王林杰 王 恒 鄭聞浩 杜 權(quán)

自1934 年Dandy 首次提出以來，微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）已成為治療顱神經(jīng)病變（如三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛等）的主要方法[1]。該手術(shù)通過減輕顱內(nèi)神經(jīng)與周圍血管之間的壓迫，顯著緩解患者癥狀，甚至有可能治愈疾病。然而，MVD 存在一定風(fēng)險(xiǎn)，其術(shù)后死亡率為0.22%～2%，顱內(nèi)出血是主要的并發(fā)癥[2-5]，常見的出血位置為小腦幕下。但部分研究顯示，遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)的硬膜下出血，即遠(yuǎn)隔部位的出血，發(fā)生率很少，未引起足夠重視[6]。盡管這類出血量不多，且發(fā)生位置與手術(shù)區(qū)有一定的距離，但如果處理不當(dāng)，也有可能導(dǎo)致意識(shí)喪失、昏迷甚至死亡等嚴(yán)重后果[7]。本文旨在探討MVD 術(shù)后遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫的成因，并針對(duì)此問題提出實(shí)際的解決策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析了2022 年1 月至2022 年8 月在杭州市第一人民醫(yī)院首次進(jìn)行MVD 手術(shù)治療的326 例三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣患者的臨床數(shù)據(jù)。所有患者手術(shù)前都接受了針對(duì)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)的MRI 檢查，已確認(rèn)神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，排除了術(shù)前顱內(nèi)出血的可能。在術(shù)后頭顱CT 復(fù)查中，我們發(fā)現(xiàn)了6 例出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫的病例，并對(duì)這些病例術(shù)前的臨床信息進(jìn)行匯總，具體見表1。本研究經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（批準(zhǔn)編號(hào)IIT2023052）。

表1 微血管減壓術(shù)后遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫患者的術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)方法 該研究涵蓋的所有MVD 手術(shù)均由同一資深醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)實(shí)施。所有病例均通過枕下乙狀竇后入路進(jìn)行手術(shù)，并且關(guān)鍵操作步驟如顯微鏡下手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主導(dǎo)或監(jiān)督完成，以確保手術(shù)流程的統(tǒng)一和規(guī)范。

1.3 治療方案 所有接受手術(shù)的患者均在當(dāng)日進(jìn)行頭顱CT 復(fù)查，以檢查是否存在術(shù)后顱內(nèi)出血。對(duì)于頭顱CT 檢出遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫的患者，采取“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”策略，即使用他汀類藥物和糖皮質(zhì)激素促進(jìn)血腫的自吸收[8]。若隨后的CT顯示血腫未能縮小甚至進(jìn)一步增大，則實(shí)施硬膜下鉆孔引流術(shù)或顱內(nèi)血管栓塞術(shù)，以降低顱內(nèi)壓力，預(yù)防腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后即刻復(fù)查 術(shù)后當(dāng)日，6 例患者頭顱CT 復(fù)查顯示未在手術(shù)區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)顯著血腫，但均顯示出遠(yuǎn)隔部位的急性硬膜下血腫（見圖1）。其中，3 例為同側(cè)遠(yuǎn)隔血腫（病例2、病例4、病例5），2 例為對(duì)側(cè)遠(yuǎn)隔血腫（病例1、病例3），另1 例呈現(xiàn)雙側(cè)遠(yuǎn)隔血腫（病例6）。所有患者出血量均不超過30 mL。

2.2 術(shù)后治療和監(jiān)護(hù) 對(duì)所有出血患者實(shí)施密切監(jiān)護(hù)、記錄術(shù)后癥狀，給予相應(yīng)的保守治療。同時(shí)，為患者制定嚴(yán)格的休息指南和定制化治療計(jì)劃（見表2）。

表2 微血管減壓術(shù)后遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫患者的術(shù)后記錄資料

2.3 術(shù)后隨訪 出血患者有頭痛，部分伴有頭暈、頭脹、惡心、嘔吐等癥狀，因此接受了止痛和止吐等對(duì)癥治療。術(shù)后第3 天，5 例患者（病例1～5）的血腫體積經(jīng)復(fù)查無變化或略有減小，1 例患者（病例6）積血有所吸收減少（見圖1）。1 周后的檢查顯示，除了病例6 血腫無明顯變化外，其他5 例患者的血腫均已消失或進(jìn)一步縮小。

出院后，病例1 因切口處腦脊液漏返院接受了加縫處理。1 個(gè)月后門診隨訪顯示，所有患者均表示術(shù)前顏面部疼痛或抽搐癥狀已消失或基本緩解。其中，病例6 因頭暈復(fù)查頭顱CT，顯示兩側(cè)額顳部硬膜下積液、積血，較前片積液密度增高，提示積血量增加（見圖2A），余患者均未出現(xiàn)不適癥狀。隨后，該患者入院進(jìn)一步治療，在與家屬溝通后，接受了腦血管造影和腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)（見圖2B）。

圖2 術(shù)后1 個(gè)月病例6 頭顱CT（A）與該患者腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)后的頭顱CT（B）

6 個(gè)月后的電話隨訪中，所有患者表示原有疾病癥狀消失或基本消失，無頭痛頭暈、惡心嘔吐、聽力下降等不適癥狀。

3 討 論

本研究探討了MVD 手術(shù)后的顱內(nèi)出血并發(fā)癥，出血通常發(fā)生于手術(shù)區(qū)周圍，但部分研究顯示在遠(yuǎn)隔區(qū)也可能出現(xiàn)較為罕見的硬膜下血腫[9]。

關(guān)于是否應(yīng)在MVD 術(shù)后行頭顱CT 檢查，一些學(xué)者認(rèn)為，如果患者術(shù)后沒有早期功能障礙（如頭痛頭暈、惡心嘔吐、耳鳴伴聽力下降、面癱等）的表現(xiàn)，則無需進(jìn)行頭顱CT 檢查，以減少輻射風(fēng)險(xiǎn)[10]。然而，本研究中病例1 在MVD 術(shù)后僅表現(xiàn)為手術(shù)切口部位疼痛，術(shù)后CT 檢查卻顯示對(duì)側(cè)硬膜下血腫。該案例警示我們，即使MVD 手術(shù)后患者未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，也不應(yīng)忽略潛在的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們認(rèn)為，有必要對(duì)MVD 術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)頭顱CT 檢查，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和盡早干預(yù)可能的顱內(nèi)出血情況[6]。

圖1 微血管減壓術(shù)后遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第3 天的頭顱CT 檢查

MVD 作為目前治療三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等神經(jīng)壓迫性疾病的最佳手術(shù)方法，可明顯改善患者生活質(zhì)量。然而，應(yīng)時(shí)刻警惕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是顱內(nèi)出血。本文針對(duì)MVD 術(shù)后罕見的遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫展開研究，總結(jié)可能導(dǎo)致這一結(jié)果的潛在原因如下：（1）高血壓：出血患者中，有半數(shù)患者基礎(chǔ)血壓偏高，而手術(shù)中使用的全麻手術(shù)方式和靜脈注射降壓藥物可能導(dǎo)致小血管暫時(shí)性閉塞，當(dāng)患者清醒后基礎(chǔ)血壓的急劇回升可能會(huì)使這些小動(dòng)脈過度充盈并出血[11]。（2）腦脊液排放：術(shù)后當(dāng)天的頭顱CT提示，所有患者都出現(xiàn)了不同程度的顱內(nèi)、手術(shù)區(qū)積氣現(xiàn)象。其中病例1 較為年輕，手術(shù)耐受好，術(shù)后僅表現(xiàn)為切口疼痛，術(shù)后CT 卻顯示對(duì)側(cè)遠(yuǎn)隔部位硬膜下出血。該患者術(shù)后9 d 出現(xiàn)了切口處的腦脊液漏。雖然該患者術(shù)中已經(jīng)盡量避免釋放過多的腦脊液，但術(shù)中打開橋延池時(shí)曾有一過性腦脊液涌出的情況。因此我們推測(cè)，術(shù)中快速、大量排放腦脊液可能導(dǎo)致大腦半球回縮過快，從而牽拉和撕裂橋靜脈，引發(fā)出血[12-13]。（3）老年患者：高齡患者（65 歲以上）構(gòu)成了大部分術(shù)后出血病例（60%），并且隨年齡增長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)上升。特別是在病例6 中，術(shù)后CT 提示有明顯的腦萎縮，1 個(gè)月后復(fù)查，血腫仍未被吸收，再次入院行腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)。提示年齡相關(guān)的腦萎縮和腦組織適應(yīng)性下降可能影響患者對(duì)顱內(nèi)壓變化的代償能力[14]，進(jìn)而引起出血。（4）凝血功能異常：所有患者術(shù)前凝血酶原時(shí)間均正常，但部分患者纖維蛋白原含量偏低（病例2、病例6），這一因素也可能與硬膜下血腫的形成有關(guān)。（5）血糖水平：研究未發(fā)現(xiàn)血糖與硬膜下血腫形成顯著相關(guān)性。在這些出血患者中，大多數(shù)并無糖尿病，且1 例患者的入院血糖甚至低于正常范圍（病例2）。（6）體位和重力因素：3 例患者術(shù)后遠(yuǎn)隔部位的血腫出現(xiàn)在同側(cè)，2 例出現(xiàn)在對(duì)側(cè)，1 例雖為雙側(cè)，但其同側(cè)出血量明顯多于對(duì)側(cè)?？梢奙VD 術(shù)后的遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫更常發(fā)生在手術(shù)同側(cè)。這可能與術(shù)中患者的體位和重力作用有關(guān)[15]：由于MVD 手術(shù)常采用側(cè)臥位，因重力的作用以及充分暴露手術(shù)部位的需要，在打開硬腦膜后顱內(nèi)壓下降時(shí)，同側(cè)大腦半球表面橋靜脈比對(duì)側(cè)更容易受到牽拉而發(fā)生撕裂。

綜上所述，我們認(rèn)為在MVD 手術(shù)前應(yīng)采取相應(yīng)的措施，以避免相關(guān)因素引起術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血：（1）高血壓患者需術(shù)前調(diào)控血壓至正常范圍，術(shù)中避免神經(jīng)過度梳理以減少血壓波動(dòng)，術(shù)后可考慮預(yù)防性使用靜脈降壓藥物以減少小動(dòng)脈出血。（2）手術(shù)過程中應(yīng)緩慢釋放腦脊液，以避免大腦半球迅速回縮后造成橋靜脈拉傷和撕裂。若出現(xiàn)腦脊液快速涌出，可用腦棉做局部堵塞緩流。閉顱前，慢注溫鹽水以減少顱內(nèi)氣體。（3）老年患者若術(shù)后CT 顯示腦萎縮，需密切監(jiān)測(cè)其精神狀態(tài)，并定期復(fù)查頭顱CT。必要時(shí)，可通過鉆孔或栓塞術(shù)減輕出血。（4）術(shù)前凝血功能異常者，特別是纖維蛋白原偏低者，應(yīng)考慮術(shù)前或術(shù)中輸補(bǔ)血液成分以改善凝血功能。（5）手術(shù)時(shí)應(yīng)避免頸部過度轉(zhuǎn)動(dòng)和牽拉，預(yù)防顱內(nèi)靜脈回流不暢引起腦組織淤血腫脹導(dǎo)致的出血，也可通過調(diào)整手術(shù)床的角度以適應(yīng)手術(shù)需要。（6）大多數(shù)硬膜下血腫患者可通過他汀類藥物和激素治療自行吸收，且效果良好。有研究表明，清除血腫后由于老化導(dǎo)致的腦萎縮難以逆轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)也難以徹底預(yù)防。因此，江榮才推薦使用他汀類藥物和激素治療，輔以頭頸部淋巴引流按摩[16]，這一方法為硬膜下血腫的非手術(shù)治療提供了新見解。

本研究因MVD 術(shù)后遠(yuǎn)隔部位硬膜下血腫發(fā)生率低，樣本數(shù)量有限，從而限制了我們進(jìn)一步深入分析和得出確鑿結(jié)論。但仍為這一罕見并發(fā)癥發(fā)生的原因提供了初步見解，并提出了相關(guān)應(yīng)對(duì)策略。未來，我們期待通過多中心合作等手段擴(kuò)大樣本規(guī)模，增強(qiáng)研究的統(tǒng)計(jì)力度，為深入探索和管理此類疾病打下更穩(wěn)固的基礎(chǔ)。我們也希望有新的研究方法能解決小樣本帶來的限制，以便獲得更精確的研究成果。期望后續(xù)研究能深化我們對(duì)MVD 術(shù)后遠(yuǎn)隔硬膜下血腫的理解，并改進(jìn)治療策略，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。