淺談加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管對財政支出影響及思考

趙冬麗

（確山縣醫(yī)療保險中心，駐馬店 463200）

引 言

醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。當(dāng)前，醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合的方式。隨著醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們的就醫(yī)需求不斷增加，醫(yī)保基金支出呈逐年上升的趨勢，財政支出隨著醫(yī)保基金支出的增加而不斷增加。加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、保障醫(yī)?；鸷侠碇С?、節(jié)約醫(yī)?；?、降低財政支出增速具有重要意義。因此，探討加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的方式、途徑很有必要，希望本文的研究能夠促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的和諧穩(wěn)定。

一、醫(yī)?；鹋c財政支出的關(guān)系

（一）醫(yī)療保障基金的構(gòu)成

醫(yī)療保障基金包括醫(yī)療保險基金、生育保險、醫(yī)療救助。其中，醫(yī)療保險基金又由職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金、大病保險基金組成。職工基本醫(yī)療保險基金由單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)組成，近兩年個人繳費(fèi)部分全部劃入個人賬戶，單位繳費(fèi)部分不再劃入。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金由城鄉(xiāng)居民個人繳納的醫(yī)保費(fèi)、財政補(bǔ)助資金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險利息收入構(gòu)成。財政補(bǔ)助資金是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的重要組成部分，個人繳費(fèi)只占1/3，財政補(bǔ)助資金大約占到2/3 的比例，財政補(bǔ)助資金由中央、省、縣三級財政配套完成。

（二）財政投入隨醫(yī)療保障基金同方向增長

首先，醫(yī)保待遇的提高導(dǎo)致醫(yī)保資金需求增長。近年來，我國實施了諸多提高醫(yī)保待遇的舉措。在基本醫(yī)保普惠的基礎(chǔ)上，我國建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度，2015 大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，對參保大病患者需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，其支付比例在逐步提高。大病保險由政府出資，自2012 年實施城鄉(xiāng)居民大病保險以來，大病保險的封頂線逐步提高，支付資金也逐步增加，隨之而來政府的出資額也逐步增加。

其次，醫(yī)保藥品目錄不斷擴(kuò)充。自2000 年第一版藥品目錄出臺以來，至今已公布8 版國家醫(yī)保目錄，從2000 年到2022 年，目錄內(nèi)藥品從1535 個增至2967 個，且呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。國家先后8 次進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，將更多的藥品納入醫(yī)?？蓤箐N范圍內(nèi)，提高了藥品的總體報銷比例，醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)逐年遞增的趨勢。

總體來看，隨著醫(yī)保待遇幅度的不斷提升，醫(yī)保藥品目錄不斷擴(kuò)充，醫(yī)保的報銷比例和范圍的逐步擴(kuò)大，減輕了參保人由于大病個人支付的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，由此帶來的醫(yī)療需求逐步釋放。通常情況下醫(yī)保待遇需求具有剛性，能上不能下。不斷滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)保待遇需求，必然導(dǎo)致醫(yī)療保障基金支出的逐步增長，與之相對應(yīng)的財政投入也隨之增長。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出由2010 年的1187.8億元增加到2022 年的9273.42 億元，城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)由2010 年的150 元增加到2023 年的1020 元，其中人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2010 年的每人每年不低于120 元曾加到2023年的640 元[1]?？梢?，財政投入與醫(yī)?；鹜较蛟鲩L。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要意義

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管有利于保障全民健康的公共利益

保障全民健康是現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要目標(biāo)之一，也是國家發(fā)展的必然要求。醫(yī)?；鸨O(jiān)管直接關(guān)系到醫(yī)保基金的安全和使用效率，如果管理不善，醫(yī)?；饘o法保障人民健康，公眾的健康權(quán)益難以維護(hù)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管關(guān)系著醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行

醫(yī)療保障各項政策對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為進(jìn)行了規(guī)范和監(jiān)管，如果監(jiān)管不到位，就會加大醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險。一旦基金超支，醫(yī)保系統(tǒng)將難以正常運(yùn)行。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管保證醫(yī)保基金的來源穩(wěn)定和使用效率，能夠使得醫(yī)保系統(tǒng)為人民健康服務(wù)提供更加可靠的基礎(chǔ)保障。

（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能夠減輕人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會的和諧穩(wěn)定

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。近年來，隨著醫(yī)保制度的改革，參保群眾的報銷比例逐步提高，救助范圍逐步擴(kuò)大，減輕了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，大大降低了人民群眾因病返貧、因病致貧的概率。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，合理使用醫(yī)?；穑瑢⒂欣趯⒏嗟幕鹩糜跍p輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)上。

（四）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展

在總額控制下的DIP 按分值綜合付費(fèi)，撥付方法執(zhí)行“月預(yù)付制”（月底提前預(yù)付，次月醫(yī)?；鹪?lián)芨额~）。新型綜合支付方式的執(zhí)行，有效控制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金的不合理增長，有效緩解了醫(yī)共體醫(yī)保費(fèi)用墊付壓力，使醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)系得更加緊密[2]。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管倒逼定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控制，合理診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（五）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管有利于降低財政支出的不合理增長

目前醫(yī)保基金來源于個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和政府財政補(bǔ)助，來源比較有限，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬胸斦a(bǔ)助比例占到70%左右。雖然部分地方正在積極探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，但總體來說，醫(yī)?；饘ω斦a(bǔ)助的依賴性較高。近年來，醫(yī)?；鹬С龀手鹉晟仙内厔荩a(bǔ)助也隨之逐年增多，然而這些增長中既有正常、合理的增長，也有基金監(jiān)管不到位造成的基金浪費(fèi)所帶來的不合理增長。因此，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、杜絕基金浪費(fèi)有利于降低財政支出的不合理增長。

三、醫(yī)保基金監(jiān)管的現(xiàn)狀

一是部分地方基金監(jiān)管工作的推進(jìn)還不夠有力。二是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店中違規(guī)違法問題還比較突出。三是打擊欺詐騙保社會宣傳氛圍還不濃厚[3]。四是門診慢特病管理還不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。五是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金控費(fèi)工作發(fā)展不平衡。六是信息化支撐不夠有力。七是多部門聯(lián)動實際效果欠佳。八是部分定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的意識淡漠。

四、加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的方式、途徑

（一）構(gòu)建系統(tǒng)的基金使用監(jiān)督管理體制機(jī)制

建立行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制，以及醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。社會監(jiān)督是醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要手段之一，多年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管缺乏社會監(jiān)督，可以從以下方面著手，加強(qiáng)社會監(jiān)督。

首先，聘請社會監(jiān)督員，充實醫(yī)保基金監(jiān)管力量。從社會各界聘請醫(yī)保基金社會監(jiān)督員，可以由人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作人員、執(zhí)法人員，以及醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的專家、參保職工代表、企業(yè)和基層工作者組成，建成一支關(guān)心支持醫(yī)療保障事高度責(zé)任心又有社會正義感的監(jiān)督隊伍。社會監(jiān)督員對醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員進(jìn)行監(jiān)督，對各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人使用醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員可以充分發(fā)揮監(jiān)督作用，當(dāng)好政策宣傳員、待遇監(jiān)督員，在參加醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作過程中堅持原則，大膽監(jiān)督，建言獻(xiàn)策，為醫(yī)保部門提供大量客觀公正的工作意見和建議，有利于參保人享受醫(yī)療保障政策的紅利[4]。

其次，暢通投訴舉報渠道，落實舉報獎勵制度。群眾的眼睛是雪亮的，群眾的力量是偉大的，有人民群眾參與的監(jiān)管必然是高效的。各級醫(yī)保部門可以對外公布電話、公眾號、郵箱等多種舉報渠道，舉報人可以選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報。此外，還要開發(fā)完善舉報投訴管理系統(tǒng)，對各渠道舉報線索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理。一方面，投訴舉報要實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大?！保_保凡舉必查；另一方面，上級醫(yī)保行政部門要及時督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報獎勵，確保應(yīng)獎必獎。

（二）健全以飛行檢查為突破口的醫(yī)保基金監(jiān)管體系

飛行檢查工作是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段，可以彌補(bǔ)其他監(jiān)管方式的不足，增強(qiáng)監(jiān)管的精準(zhǔn)性和威懾力。通過飛行檢查，可以聚焦重點領(lǐng)域、重點問題、重點對象，解決典型性、頑固性、復(fù)雜性和區(qū)域性問題。

數(shù)據(jù)顯示，2022 年，國家醫(yī)保局組織飛行檢查24 組次，檢查23 個省份的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)48 家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)23 家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8 億元。各省飛行檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756 家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9 億元[5]?？梢?，飛行檢查使“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但健全以飛行檢查為突破口的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系才能織密基金監(jiān)管網(wǎng)。一是強(qiáng)化多部門聯(lián)動，形成合力。醫(yī)保部門根據(jù)日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，可以與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、紀(jì)委、公安等部門聯(lián)合進(jìn)行飛行檢查，通過多部門力量的參與，全方位地進(jìn)行監(jiān)管才能取得長期效果。二是打開思路，多種形式并舉。例如，醫(yī)保行政部門可以抽調(diào)系統(tǒng)業(yè)務(wù)骨干，也可以邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專家參與監(jiān)管，采取專項檢查、交叉檢查、推磨檢查等形式開展飛行檢查。

（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹悄鼙O(jiān)控

在信息化時代，智能監(jiān)控可以節(jié)省大量的人力，提高醫(yī)保基金的監(jiān)管效率。完善智能監(jiān)控子系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用，提高系統(tǒng)兼容性。通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，可以將醫(yī)?；鸬墓芾?，特別是監(jiān)管關(guān)口前移，可以起到“抓早抓小”“防微杜漸”的作用，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實現(xiàn)“源頭治理”。

（四）加大對醫(yī)保領(lǐng)域違法行為的懲治力度

綜合運(yùn)用沒收違法所得、罰款、吊銷許可證件、限制從業(yè)、暫停醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等多項監(jiān)管措施，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障基金使用中的違法行為。具體來說：對醫(yī)保領(lǐng)域一般違規(guī)問題可以使用協(xié)議處理，規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為；對于欺詐騙保，存在主觀故意的單位給予行政處罰；對具體實施欺詐騙保行為的工作人員該移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，涉嫌犯罪的移交公安機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任。

（五）加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)人才隊伍建設(shè)

醫(yī)保基金監(jiān)管復(fù)合型人才較為缺乏，專業(yè)檢查能力水平有待提升，所以加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)顯得尤為重要。人才隊伍建設(shè)總體目標(biāo)應(yīng)著眼于建設(shè)數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)互補(bǔ)、具有團(tuán)隊合作精神和創(chuàng)新意識的符合監(jiān)管形勢發(fā)展需要的復(fù)合型人才隊伍。

第一，全面摸排工作“短板”、人才“缺口”，結(jié)合醫(yī)保職能職責(zé)，精心考慮用人需求搭配，通過單位轉(zhuǎn)任、公開招聘等方式，引進(jìn)具有醫(yī)學(xué)、財務(wù)、計算機(jī)等專業(yè)背景的人才，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展注入新鮮血液。第二，為充分發(fā)揮專業(yè)人才優(yōu)勢，建立醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜規(guī)?，不定期和專家人才進(jìn)行座談交流，為醫(yī)保工作提供方向性、專業(yè)性、綜合性的技術(shù)指導(dǎo)和決策支撐[6]。第三，加強(qiáng)案例分析學(xué)習(xí)。認(rèn)真研究討論國家、省、市各類醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的典型案例，對案例違法違規(guī)行為特點和產(chǎn)生原因等方面進(jìn)行詳細(xì)剖析，為醫(yī)保監(jiān)管人員處理醫(yī)保監(jiān)管案件拓展思路、提供啟示。第四，加強(qiáng)經(jīng)驗交流學(xué)習(xí)。加強(qiáng)與其他省、市、縣區(qū)監(jiān)管部門的溝通交流，學(xué)習(xí)借鑒兄弟單位在監(jiān)管過程中的成功經(jīng)驗和做法，以交流促學(xué)習(xí)，以學(xué)習(xí)促提升，不斷拓展監(jiān)管工作思路，改進(jìn)工作方式方法，優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管水平。

（六）理順幾個關(guān)系，營造內(nèi)和外順的監(jiān)管環(huán)境

一是醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門之間的關(guān)系。醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門作為三醫(yī)聯(lián)動的兩大部門，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面存在業(yè)務(wù)交叉情況。衛(wèi)健部門作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政主管部門，對其開展業(yè)務(wù)范圍、規(guī)范其診療行為等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)保部門為使醫(yī)?；鸷侠硪?guī)范使用，需要衛(wèi)健部門的配合和支持。二是醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍之間的關(guān)系。醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法是在醫(yī)保行政部門授權(quán)之下進(jìn)行的，落實醫(yī)保行政法律、法規(guī)和決策部署。醫(yī)保行政部門對執(zhí)法隊伍具有管理、監(jiān)督、指導(dǎo)、考核的權(quán)利。三是醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法與醫(yī)保經(jīng)辦之間的關(guān)系。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也是醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法的對象之一，醫(yī)保行政部門應(yīng)監(jiān)督經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)。

結(jié) 語

結(jié)合上文表述可以知道，醫(yī)療保障基金不單指醫(yī)療保險基金，還包括生育保險、醫(yī)療救助等專項基金。醫(yī)療保障基金減輕了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，是保障人民群眾健康的基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管對于維護(hù)醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展、降低財政支出過快增長、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義。各級醫(yī)保部門要從構(gòu)建基金監(jiān)管體制機(jī)制、健全以飛行檢查為突破口的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系、加強(qiáng)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控、加大對醫(yī)保領(lǐng)域違法行為的懲治力度、加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)人才隊伍建設(shè)、理順醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系等方面入手，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，減緩醫(yī)?；鸷拓斦С龅倪^快增長。通過加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。