圍術(shù)期病人口渴護(hù)理研究進(jìn)展

邊 梅，師 文，郭小蘭*，彭鈺娟，楊 鑫

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，陜西 712046；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院

手術(shù)病人由于受到飲食限制、手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉用藥等因素的影響，在圍術(shù)期產(chǎn)生眾多程度不一的不舒適體驗(yàn)，如疼痛、口渴、焦慮、恐懼等[1]，其中口渴是手術(shù)病人圍術(shù)期經(jīng)歷的最緊張和最具挑戰(zhàn)性的癥狀之一。圍術(shù)期口渴被定義為感官、生理和主觀體驗(yàn)，是指為了恢復(fù)體液的體內(nèi)平衡而攝入水的愿望，在無人照顧時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適[2]。國外研究表明，成人圍術(shù)期口渴的患病率可高達(dá)78.0%～97.6%，其引起的不適體驗(yàn)常給病人帶來嚴(yán)重的痛苦，如焦慮、瀕死感和絕望等，甚至延緩和阻礙病人的恢復(fù)[3-4]。雖然圍術(shù)期病人口渴的發(fā)生率很高，但在臨床實(shí)踐中護(hù)理人員通常不會(huì)常規(guī)評估、測量和治療該癥狀，從而導(dǎo)致病人的不適感受延長[5-6]。因此，本研究從圍術(shù)期病人口渴研究現(xiàn)狀、發(fā)生機(jī)制、評估工具及減輕圍術(shù)期病人口渴的護(hù)理措施等方面進(jìn)行綜述，以供臨床護(hù)理人員參考。

1 圍術(shù)期病人口渴現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對圍術(shù)期病人口渴發(fā)生現(xiàn)狀開展了大量的研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)圍術(shù)期病人均存在口渴困擾，且對于病人來說口渴的不適感甚至比饑餓、疼痛更嚴(yán)重。貢德爾大學(xué)?？漆t(yī)院使用經(jīng)過驗(yàn)證的口頭數(shù)字量表（VNS）對424 例外科手術(shù)后病人口渴狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示術(shù)后病人口渴的患病率為59%，尤其是全身麻醉和腋窩體溫≥37.5 ℃的病人更易發(fā)生口渴[7]。刁齊翔等[8]使用視覺模擬評分法（VAS）及靜息唾液流率對體外循環(huán)心臟手術(shù)病人禁食期間口渴發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)后病人拔管后6 h 內(nèi)口渴發(fā)生率為100%，中重度以上口渴的發(fā)生率高達(dá)90.8%，且隨著時(shí)間延長病人口渴程度逐漸增強(qiáng)，此與張真真等[9]研究結(jié)果一致。雷燕妮等[10]對155 例胰十二指腸切除術(shù)后病人口渴現(xiàn)況及影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸切除術(shù)后病人口渴發(fā)生率高達(dá)69.77%～97.6%，且年齡、高血壓病史、糖尿病史、焦慮水平、抑郁水平為病人口渴的主要影響因素。一項(xiàng)回顧性研究中對心臟術(shù)后病人不適進(jìn)行評價(jià)，約79%的病人將口干、口渴列為其不適的重要因素[11]。尤文璇等[12]對術(shù)后ICU 病人口渴現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后ICU 病人口渴程度處于偏高水平，并建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重關(guān)注男性、文化程度較高、術(shù)前禁水時(shí)間和手術(shù)時(shí)間較長病人的口渴感受。

2 圍術(shù)期病人口渴發(fā)生機(jī)制

依據(jù)病因?qū)W分類，圍術(shù)期口渴主要包括滲透性口渴和低血容量性口渴兩種類型。滲透性口渴的發(fā)生與血漿晶體滲透壓的水平密切相關(guān)，當(dāng)血漿晶體滲透壓比正常范圍增加1%～2%時(shí)，位于下丘腦第三腦室前壁中央的滲透壓感受器快速檢測滲透信號(hào)，激活大腦皮層深處的口渴感覺，并在相鄰的滲透感受器部位細(xì)胞合成抗利尿激素，減少水分損失，增加尿液濃度[13]。低血容量性口渴與補(bǔ)充體液以恢復(fù)血容量有關(guān)，其調(diào)節(jié)主要取決于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和腎上腺素能的作用。當(dāng)病人有效血容量減少時(shí)，腎素分泌增加，血液中的血管緊張素Ⅱ含量隨之增加并作用于間腦特殊感受區(qū)的穹窿下器和終板血管器，促進(jìn)渴覺的產(chǎn)生[14]。圍術(shù)期病人由于術(shù)前和術(shù)后禁食時(shí)間較長、插管、失血、電解質(zhì)失衡和麻醉藥物的作用，發(fā)生滲透性或低血容量性口渴的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]，對于圍術(shù)期病人的口渴評估和干預(yù)尤為重要。

3 圍術(shù)期病人口渴的評估工具

口渴感作為一種主觀感覺和體驗(yàn)，存在明顯的個(gè)體差異，因此全面、精準(zhǔn)的護(hù)理評估具有挑戰(zhàn)性。目前，國內(nèi)外針對口渴評估工具的研究還大多集中于主觀評估工具方面，對于客觀評估工具的研究尚少。

3.1 主觀評估工具

3.1.1 視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale，VAS）

VAS 是由美國國立衛(wèi)生研究所制定的簡單易懂、客觀實(shí)用、可重復(fù)的癥狀評價(jià)方法[16]。目前常被用于疼痛、口渴等主觀癥狀的評估，具有良好的信效度。VAS 的評估方法為在一條長100 mm 的水平直線上，兩端分別標(biāo)記為不渴和最渴，病人將口渴強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，直線“0”端距所畫豎線之間的距離即為該病人主觀口渴程度[17]。Armstrong 等[18]將VAS 進(jìn)行改進(jìn)，增加我想喝水（很少、很多）、我的胃覺得（非常飽至非常空）、我的嘴覺得（非常潮濕至非常干）3 個(gè)方面內(nèi)容，結(jié)果顯示口干和胃空分別占口渴變異的45%和5%，口渴和渴望水之間具有強(qiáng)相關(guān)性。Wang 等[19]采用VAS 評分的6 個(gè)參數(shù)幸福感對術(shù)前口服糖類病人口渴感進(jìn)行比較，證明其可有效測量手術(shù)后病人的口渴不適感。王嬌等[20]通過使用VAS 評分表評估全身麻醉病人術(shù)后早期進(jìn)水可行性的研究也證實(shí)該評分表在手術(shù)病人中的適用性。目前，VAS 已被廣泛使用并開發(fā)出較多改良版本，但其對于測評對象的認(rèn)知功能有一定要求且具有主觀性，未來可進(jìn)一步研究該量表與客觀評估工具相結(jié)合以保證快速、精準(zhǔn)的評估。

3.1.2 數(shù)字評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）

NRS 是臨床常見的一種主觀評估工具。研究表明，NRS 在ICU 病人口渴強(qiáng)度與麻醉恢復(fù)室病人口渴強(qiáng) 度 的 內(nèi) 在一致 性 較 好，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.82[21]。NRS 評估方法為：在一個(gè)從0（無口渴）到10（無法忍受的口渴）的數(shù)字等級量表上由病人根據(jù)自我感受選擇最合適的強(qiáng)度，其中1～3 分代表輕度口渴，4～7 分代表中度口渴，8～10 分代表重度口渴[22]。Negro 等[23]使用NRS 測量ICU 病人口渴的研究表明，該評分表具有良好的臨床適用性，但指出該評分表最多的記錄值是在表的極端，可能會(huì)降低量表的精確度。未來可進(jìn)一步對該量表分值進(jìn)行細(xì)化，以準(zhǔn)確評估病人的口渴不適。

3.1.3 圍術(shù)期口渴不適量表（Perioperative Thirst Discomfort Scale，PTDS）

PTDS 是由巴西學(xué)者M(jìn)artins 等[24]基于選擇健康狀況測量儀器形成的一種用于評估圍術(shù)期口渴不適程度的工具。量表共有7 個(gè)條目，分別從不同方面描述圍術(shù)期病人的口渴不適感。采用Likert 3 級評分法，0分代表無困擾，1 分代表輕微困擾，2 分代表非常困擾，總分0～14 分，得分越高表示病人口渴不適感越嚴(yán)重。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach's α 系數(shù)為0.91，表明PTDS 具 有良好的信效度[24]。Conchon 等[25]在一項(xiàng)老年人口渴的干預(yù)研究中證實(shí)圍術(shù)期病人口渴強(qiáng)度與不適感呈正相關(guān)，表明該量表可有效識(shí)別圍術(shù)期病人口渴不適感。近年來，我國學(xué)者也已將該量表進(jìn)行漢化并驗(yàn)證，顯示出良好的信效度，但總體樣本量較少[26-27]。未來可進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍及樣本量，以提高中文版PTDS 的普適性。

3.1.4 口腔黏膜濕度量表（Oral Mucosa Wetness Scale，OMWS）

OMWS 根據(jù)病人口腔黏膜濕潤程度評價(jià)口渴不適感，評估依據(jù)為嘴唇裂開和剝落程度、嘴唇干燥程度，嚴(yán)重程度從低到高依次計(jì)1～4 分，得分越低表示嘴唇越濕潤[28]。Ma 等[29]在一項(xiàng)禁食兒童口渴干預(yù)的研究中使用該量表測量患兒口腔黏膜濕度，證實(shí)該量表與口渴不適感之間的強(qiáng)相關(guān)性，其得分越低則口渴不適感越低，表明該量表可用于病人禁食期間口渴不適感的評估。但研究中僅將OMWS 應(yīng)用于兒童且樣本量較少，量表的信效度未能確定。未來可將該量表進(jìn)一步推廣至不同年齡段人群并擴(kuò)大樣本量，以確定其測量結(jié)果的有效性。同時(shí)將其用于測量圍術(shù)期病人口渴不適感時(shí)還應(yīng)考慮手術(shù)及麻醉等其他因素。

3.1.5 口渴痛苦量表（Thirst Distress Scale，TDS）

TDS 最初被用于血液透析病人口渴感的評估，逐漸擴(kuò)展至心力衰竭病人及圍術(shù)期病人，共6 個(gè)條目，分別采用Likert 5 級評分法，得分＜10 分為輕度口渴，10～18 分為中度口渴，＞18 分為重度口渴[30]。研究表明，TDS 是一個(gè)可靠的、易于使用的工具，具有足夠的內(nèi)部一致性[31]。魏甜等[32]使用TDS 對術(shù)后病人的口渴程度進(jìn)行評估，結(jié)果顯示普外科術(shù)后病人口渴程度和口渴痛苦程度普遍較高，高齡和開腹手術(shù)病人口渴痛苦程度更明顯。該量表雖已在血液透析病人及心力衰竭病人中廣泛使用，但未來還需進(jìn)一步研究TDS 在手術(shù)室不同評估人員之間的一致性，以確定其在圍術(shù)期病人臨床評估時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 客觀評估工具

3.2.1 便攜式唾液電導(dǎo)率檢測儀

研究表明，唾液狀況可以反映液體攝入后的狀態(tài)，并在半分鐘內(nèi)穩(wěn)定下來[33]。長庚醫(yī)院研制了一種便攜式唾液電導(dǎo)率測量裝置并進(jìn)行臨床使用，結(jié)果顯示該裝置可快速、實(shí)時(shí)評估液體狀態(tài)，其受試者工作特征曲線下面積為0.707，靈敏度為90%，特異度為55%，在評估健康成年人液體狀態(tài)中顯示出良好的效果[34]。同時(shí)該裝置避免了量表評估時(shí)參與者的主觀描述，減少不同評價(jià)者之間的評價(jià)偏差。但這項(xiàng)研究僅局限于小樣本的成年人，在兒童、老年人和全身性疾病病人限水期間的評估還需要進(jìn)一步研究，且該研究觀察期較短，資料收集有限。未來可進(jìn)一步將該裝置應(yīng)用于臨床大樣本研究并進(jìn)行長期觀察，以評價(jià)其應(yīng)用效果。

3.2.2 改良的Schirmer 淚液測試

改良的Schirmer 淚液測試是最常見的淚液產(chǎn)生試驗(yàn)之一，通常被用于確定眼科手術(shù)后有干眼風(fēng)險(xiǎn)的病人[35]。Yang 等[36]對Schirmer 淚液測試進(jìn)行改進(jìn)并用于術(shù)后口渴不適感的測量，結(jié)果顯示其測量口渴的靈敏度和特異度分別為77%和80%，受試者工作特征曲線下面積為0.82～0.87，表明改良的Schirmer 淚液測試可用于測量病人術(shù)后口渴不適。其測量方法為將長35.0 mm、寬7.0 mm 和厚0.3 mm 的測試條尖端放置在病人舌下3 min，如果3 min 后結(jié)果＜25 mm 則表示口渴，＜10 mm 則表示嚴(yán)重口渴。此外，Apessos 等[37]使用該測試測量睡眠障礙病人晨起口渴感的研究中也證實(shí)Schirmer 淚液測試與口渴之間的相關(guān)性。未來可對該測試的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究，區(qū)分不同程度口渴病人分級的具體標(biāo)準(zhǔn)，以便于臨床護(hù)理人員采取適宜干預(yù)措施。

3.2.3 無刺激全部唾液量（UWS）

UWS 主要根據(jù)唾液流速判斷病人口渴不適。一項(xiàng)用于血液透析病人口渴不適感的研究中，研究人員使用吐痰方法收集未受刺激的全唾液5 min 以計(jì)算唾液流速，該方法要求受試者在測試前1 h 不得進(jìn)食、刷牙、漱口或吸煙，并指示他們每隔30 s 將唾液吐入試管，持續(xù)5 min，期間避免吞咽唾液，以使唾液在口腔底部積聚[38]。李書文等[39]在血液透析病人口渴干預(yù)的研究中使用UWS 測量口渴感，結(jié)果具有客觀性。但該測試方法多用于血液透析病人口渴的測量，在圍術(shù)期病人中的應(yīng)用研究較少，考慮是由于手術(shù)病人術(shù)后意識(shí)未完全恢復(fù)，配合度低導(dǎo)致測量相對困難。未來可對該測試方法進(jìn)行改進(jìn)，以研究出適用于圍術(shù)期病人唾液流速監(jiān)測的方法。

4 圍術(shù)期病人口渴的護(hù)理措施

4.1 術(shù)前護(hù)理措施

在對圍術(shù)期不適癥狀排序中，術(shù)前口渴排名第2位，因此針對術(shù)前口渴的管理受到廣泛關(guān)注[40]。Garcia等[41]在給術(shù)前病人使用薄荷口香糖管理口渴不適感的研究中指出，薄荷口香糖在術(shù)前階段可有效解渴，病人在服用薄荷口香糖10 min 后口渴癥狀明顯減輕。這與Serato 等[42]研究結(jié)果一致，均證明薄荷醇制劑可作為緩解圍術(shù)期病人術(shù)前口渴的有效措施。相關(guān)實(shí)踐中也指出將禁食時(shí)間減少到手術(shù)前2 h 不會(huì)對手術(shù)病人造成風(fēng)險(xiǎn)[43]。巴西的ACERTO 方案（加速術(shù)后完全恢復(fù)）中建議使用糖類溶液縮短禁食，并證明糖類有助于身體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)[44]。因此，Oliveira 等[45]研究使用100 mL 溶液體積的糖類冰棒降低病人口渴，并證實(shí)外科手術(shù)病人吞咽較小體積的糖類冰棒以減少口渴及其不適的可能性是一種有效策略。Zhang 等[46]在術(shù)前口服糖類對不同禁食時(shí)間婦科腹腔鏡手術(shù)病人影響的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服糖類可減少圍術(shù)期口渴和饑餓不適的加重，并且不會(huì)造成并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術(shù)前使用體積小的冰棒或薄荷口香糖，以及服用少量糖類溶液可有效減少圍術(shù)期病人術(shù)前口渴不適，但由于傳統(tǒng)禁食觀念的限制，部分病人及醫(yī)護(hù)人員對以上措施的有效性還尚未認(rèn)可。未來還需要進(jìn)行長期多中心大樣本的研究，以證實(shí)以上策略的可實(shí)施性。

4.2 術(shù)后護(hù)理措施

研究表明，口渴癥狀在術(shù)后是一種高發(fā)生率的不適，會(huì)給病人帶來生理、社會(huì)和心理上的痛苦[47]。因此國內(nèi)外學(xué)者對術(shù)后口渴的干預(yù)措施進(jìn)行大量研究。Lee 等[48]在麻醉恢復(fù)室病人口渴的回顧性研究中使用冰塊管理術(shù)后病人口渴，結(jié)果顯示干預(yù)組口渴評分較對照組明顯降低0.93 分且病人滿意度均較高。這與Oztas 等[49]研究結(jié)果一致，均證明冷刺激在口渴管理中的有效性。部分研究中還將薄荷醇制劑與冷刺激結(jié)合用以緩解圍術(shù)期病人口渴感。如使用薄荷醇冰棒緩解術(shù)后病人口渴癥狀，是緩解術(shù)后口渴的最佳非藥物干預(yù)方法[50]。Wu 等[51]使用0.75%的檸檬酸噴霧對112例術(shù)后病人進(jìn)行局部口腔干預(yù)，5 min 后干預(yù)組口渴評分明顯下降，證明該措施可明顯緩解麻醉復(fù)蘇期間病人口渴不適感。長庚醫(yī)院一項(xiàng)研究中對麻醉恢復(fù)室病人實(shí)施20 min 的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療（TENS）以緩解口渴不適，結(jié)果顯示刺激后病人口腔濕潤度增加，口渴發(fā)生率明顯下降，表明TENS 具有較高的臨床可行性和良好的病人可接受性，建議在麻醉恢復(fù)期間應(yīng)用以減輕術(shù)后口渴相關(guān)不適[37]。此外，中醫(yī)治療在術(shù)后口渴方面的管理中也表現(xiàn)出良好優(yōu)勢?？紫橐绲萚52]通過按壓水泉穴、魚際穴、尺澤穴等緩解全身麻醉術(shù)后口渴的臨床研究中表明，接受按摩6 h 后病人的口渴程度明顯降低。常小蘭等[53]在消化道腫瘤病人圍術(shù)期口渴的治療中使用穴位貼敷以緩解其癥狀，證明在術(shù)晨給予病人穴位貼敷可有效降低圍術(shù)期口渴的發(fā)生率并顯著緩解口渴的嚴(yán)重程度。

綜上所述，在圍術(shù)期病人術(shù)后口渴管理的研究中應(yīng)用冷刺激或薄荷醇制劑可有效減輕病人口渴不適感，但以上研究均只評估應(yīng)用該策略后病人短期口渴不適感的變化，缺乏對于干預(yù)后持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度的評估，并且在使用薄荷醇制劑時(shí)對于薄荷液濃度也尚未明確。但部分研究為單一研究，缺乏普適性，未來還需要進(jìn)一步探索并確定不同人群使用以上策略的標(biāo)準(zhǔn)。

5 小結(jié)

圍術(shù)期口渴會(huì)影響接受手術(shù)的病人并導(dǎo)致術(shù)前和術(shù)后強(qiáng)烈不適，將會(huì)給病人帶來痛苦。作為護(hù)理人員，應(yīng)在圍術(shù)期準(zhǔn)確評估病人口渴程度并采取積極干預(yù)措施。目前關(guān)于圍術(shù)期口渴的評估和干預(yù)研究大多集中于國外，未來還需要進(jìn)一步研究符合我國人群特征的評估工具及干預(yù)措施，以期制定標(biāo)準(zhǔn)化的圍術(shù)期口渴管理流程。此外，還可考慮將人工智能與口渴評估相結(jié)合，以研制出通過智能信號(hào)感知獲取口渴狀況的儀器設(shè)備。