夾管訓(xùn)練結(jié)合漸進性盆底肌鍛煉在前列腺增生切除術(shù)后軍隊退休干部患者膀胱功能康復(fù)中的作用

宋艷，高小平，嚴妤，王凡

隨著人口老齡化的加速，軍隊退休干部的健康狀況成為軍隊健康保障工作關(guān)注的一項重要內(nèi)容。一項針對軍隊人員的研究顯示，前列腺增生是目前軍隊干部，特別是老年退休干部中較為常見的疾?。?］。通常情況下臨床對于前列腺增生患者多采用前列腺切除術(shù)進行治療，雖然手術(shù)可有效緩解患者下尿路臨床癥狀，但仍無法明顯改善術(shù)后排尿異常［2］。通過對患者的膀胱功能進行評估，并依照其膀胱功能分類指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員開展針對性功能康復(fù)訓(xùn)練，是現(xiàn)階段前列腺切除術(shù)后的常規(guī)康復(fù)流程，但目前對于前列腺切除術(shù)后患者的膀胱康復(fù)訓(xùn)練方案仍存在諸多爭議［3-4］。在輕度前列腺增生患者中采用盆底肌訓(xùn)練康復(fù)、尿失禁干預(yù)等合理有效的功能訓(xùn)練康復(fù)方案對改善患者術(shù)后生活質(zhì)量（quality of life， QoL）有重要意義［5］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，夾管訓(xùn)練可有效緩解留置導(dǎo)尿管后患者的排尿功能障礙，盆底肌訓(xùn)練可改善尿道功能，并且增強盆底肌收縮力量［6］。但夾管訓(xùn)練結(jié)合漸進性盆底肌鍛煉在軍隊干部前列腺增生術(shù)后患者中的應(yīng)用報道不多。本研究選擇空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行尿道前列腺電切術(shù)（trans urethral resection of prostate， TURP）的軍隊退休干部患者為研究對象，分析夾管訓(xùn)練結(jié)合漸進性盆底肌鍛煉對膀胱功能康復(fù)的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020 年3 月至2021 年5 月行TURP 的186 例前列腺增生軍隊退休干部患者為研究對象，采用信封法隨機分為2 組，每組93 例。觀察組年齡（65.39 ± 9.23）歲，尿失禁程度輕度19 例、中度45 例、重度29 例，文化程度初中及以下33 例、中專/高中36 例、大專及以下24 例；對照組年齡（64.18 ± 10.06）歲，尿失禁程度輕度21 例、中度44 例、重度28 例，文化程度初中及以下35 例、中專/高中33 例、大專及以上25 例。2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合前列腺增生診斷標準［7］；（2）首次接受TURP 治療；（3）國際前列腺癥狀評分［8］18～34 分；（4）精神狀態(tài)和溝通能力正常，可獨立完成各項鍛煉要求和問卷；（5）對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并存在尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、尿道結(jié)石等排尿異常疾??；（2）合并尿路感染；（3）主要臟器功能不全或嚴重軀體疾??；（4）合并嚴重心腦血管疾病等重大疾??；（5）認知或溝通功能障礙，或合并存在精神性疾病。本研究經(jīng)倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 方法

TURP 術(shù)后所有患者均接受常規(guī)圍手術(shù)期護理，如術(shù)前教育、術(shù)后生命體征監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管護理、排尿訓(xùn)練等，實時評估患者術(shù)后疼痛情況、觀察膀胱痙攣與出血情況，盡早拔除導(dǎo)尿管，并經(jīng)2 名與本研究無關(guān)的主治或主治以上職稱醫(yī)師評估患者病情，穩(wěn)定后準予出院。所有患者TURP 及護理均由同一個醫(yī)護團隊操作和管理，康復(fù)干預(yù)期均為6 個月。對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進行術(shù)后康復(fù)，觀察組采用夾管訓(xùn)練結(jié)合漸進性盆底肌鍛煉方案進行術(shù)后康復(fù)。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 由泌尿外科與課題組護理人員對患者行常規(guī)健康宣教，向其分發(fā)術(shù)后護理和功能訓(xùn)練文件資料，并詳細介紹尿失禁相關(guān)健康知識，指導(dǎo)患者遵醫(yī)用藥、日常飲食、盆底肌訓(xùn)練?；颊咦≡簳r行常規(guī)出院指導(dǎo)，出院后利用手機行隨訪和護理指導(dǎo)，每4 周遠程指導(dǎo)一次，依照患者身體舒適度和自身病情情況開展盆底肌訓(xùn)練，患者選擇站立位、坐位或平臥位，自主收縮會陰、恥骨、肛門括約肌，訓(xùn)練10 s 后再放松10 s，循環(huán)往復(fù)，每次鍛煉3～5 min。

1.2.2 夾管訓(xùn)練結(jié)合漸進性盆底肌鍛煉 患者全身放松并取臥位，由泌尿外科與課題組護理人員指導(dǎo)患者想象位于衛(wèi)生間中隨著聽到流水聲后準備排尿，患者有排尿意圖后開放尿管，叮囑做用力排尿動作，每次開放時間約0.5 h，膀胱判空后夾閉導(dǎo)管，若無排尿意識則每3 h 開放尿管30 min。根據(jù)膀胱殘余尿量調(diào)節(jié)夾閉尿管時間，單次不超過4 h，對痙攣性膀胱患者則應(yīng)注重安慰其情緒，積極鼓勵患者多下床開展活動和鍛煉。當患者出現(xiàn)明顯排尿意圖時開放尿管，叮囑患者緩慢、用力排尿，每次開放45 min 左右，當膀胱排空后盡可能夾閉尿管，若無自主排尿意圖則每2 h 開放尿管45 min 左右。在此基礎(chǔ)上患者進行漸進性盆底肌鍛煉，患者術(shù)前開展不帶管訓(xùn)練，術(shù)后3 d 開展帶管訓(xùn)練，拔管后正常訓(xùn)練，指導(dǎo)者佩戴一次性手套并在右手示指涂抹石蠟油潤滑，并緩慢插入肛門內(nèi)，叮囑患者行盆底肌群康復(fù)訓(xùn)練，放松大腿和腹部肌肉，依次收縮肛門、尿道，每次收縮3 s，以手指在肛門中出現(xiàn)緊縮感則判定為正確，后放松，每次放松20 min，每天3 次，行間斷排尿訓(xùn)練，排尿時減緩尿液流出速度。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 6 個月康復(fù)訓(xùn)練后，利用多普勒超聲對患者的殘余尿量進行測定，判斷臨床療效，包括痊愈、顯效、有效和無效，總有效率為痊愈率、顯效率和有效率之和。

1.3.2 控尿能力和尿動力學(xué)相關(guān)指標 記錄患者的日漏尿次數(shù)、排尿次數(shù)、恢復(fù)控尿時間。采用尿動力學(xué)儀對患者術(shù)后康復(fù)干預(yù)前后的最大尿道閉合壓（maximal urethral closure pressure， MUCP）和漏尿點壓力（leak point pressure， LPP）進行檢測。采用國際前列腺癥狀評分［9］對患者康復(fù)干預(yù)前后的癥狀進行評估，分數(shù)越高患者臨床癥狀越嚴重，總分35 分，并記錄患者膀胱痙攣發(fā)生情況。利用國際下尿路癥候群癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）［10］評分對患者排尿狀況進行評估，評分包括7 個項目，每項滿分5 分，總分35 分，評分越高患者排尿功能越差。以上指標在患者入組時及康復(fù)訓(xùn)練6 個月后進行評價。

1.3.3 QoL 利用QoL 評分量表對患者干預(yù)前后QoL 進行評估，包括心理、環(huán)境、軀體、社會和綜合5 個維度，26 個項目，分數(shù)范圍0～100 分，分數(shù)越高其QoL 越高。利用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index， MBI）對患者的生活自理能力進行評估，包括修飾、進食、如廁、穿衣、移動等10 個維度，分數(shù)為0～100 分，分數(shù)越高日常生活自理能力越強。以上指標在患者康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練6 個月后進行評價。

1.3.4 泌尿道感染及再次入院情況 記錄康復(fù)訓(xùn)練6 個月后患者真性尿失禁、尿道狹窄和繼發(fā)性出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄患者泌尿道感染和再次入院情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s 表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者臨床療效比較

康復(fù)訓(xùn)練6 個月后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患者臨床療效比較

2.2 觀察組與對照組患者控尿能力比較

康復(fù)訓(xùn)練6 個月后，觀察組排尿、漏尿的次數(shù)及恢復(fù)控尿時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者控尿能力比較（±s）

表2 觀察組與對照組患者控尿能力比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)93 93排尿次數(shù)12.03 ± 2.32 17.39 ± 3.01 10.487＜0.001漏尿次數(shù)6.23 ± 1.03 10.74 ± 1.74 16.073＜0.001恢復(fù)控尿時間（d）4.82 ± 1.21 10.93 ± 2.32 22.519＜0.001

2.3 觀察組與對照組患者尿動力學(xué)相關(guān)指標比較

康復(fù)訓(xùn)練6 個月后，2 組患者LPP 和MUCP 均高于康復(fù)訓(xùn)練前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者尿動力學(xué)相關(guān)指標比較（±s）

表3 觀察組與對照組患者尿動力學(xué)相關(guān)指標比較（±s）

注：與康復(fù)訓(xùn)練前比較aP＜0.05,與對照組比較bP＜0.05；MUCP為最大尿道閉合壓，LPP 為漏尿點壓力

MUCP（kPa）23.59 ± 2.12 31.94 ± 1.98ab 23.61 ± 2.01 28.47 ± 1.84a組別觀察組例數(shù)93對照組93時間康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練6 個月后康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練6 個月后LPP（kPa）6.43 ± 0.65 9.85 ± 0.71ab 6.38 ± 0.59 8.23 ± 0.63a

2.4 觀察組與對照組患者下尿路癥狀評估結(jié)果比較

康復(fù)訓(xùn)練6 個月后，2 組患者國際前列腺癥狀評分均下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），但2 組患者膀胱痙攣發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者國際前列腺癥狀評分及膀胱痙攣情況比較

2.5 觀察組與對照組患者排尿狀況比較

2 組患者康復(fù)訓(xùn)練6 個月后，LUTS 評分均下降（P＜0.05），觀察組LUTS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組患者LUTS 評分比較（分，±s）

表5 觀察組與對照組患者LUTS 評分比較（分，±s）

注：LUTS 為國際下尿路癥候群癥狀

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)93 93康復(fù)訓(xùn)練前29.31 ± 3.29 28.94 ± 4.01 0.558 0.578康復(fù)訓(xùn)練6 個月后13.82 ± 2.11 18.97 ± 3.02 13.219＜0.01 t 值37.973 15.528 P 值＜0.01＜0.01

2.6 觀察組與對照組患者QoL 比較

2 組患者康復(fù)訓(xùn)練6 個月后MBI 和QoL 評分均上升（P＜0.05），且觀察組MBI 和QoL 評分高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 觀察組與對照組患者MBI 和QoL 評分比較（分，±s）

表6 觀察組與對照組患者MBI 和QoL 評分比較（分，±s）

注：與康復(fù)訓(xùn)練前比較aP＜0.05,與對照組比較bP＜0.05；MBI 為改良Barthel 指數(shù)，QoL 為生活質(zhì)量

MBI 21.43 ± 2.38 70.58 ± 5.12ab 22.01 ± 2.03 52.15 ± 4.49a組別觀察組對照組時間康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練6 個月后康復(fù)訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練6 個月后QoL 58.39 ± 9.38 79.85 ± 10.21ab 59.01 ± 11.02 68.99 ± 9.85a

2.7 觀察組與對照組患者不良反應(yīng)、泌尿道感染及再次入院情況比較

康復(fù)干預(yù)6 個月后，2 組患者均未出現(xiàn)真性尿失禁、尿道狹窄和繼發(fā)性出血等情況。觀察組患者泌尿道感染率和再次入院率低于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 觀察組與對照組患者泌尿道感染和再次入院情況比較［例（%）］

3 討論

前列腺增生是目前常見的中老年疾病，近年來隨著我國人均壽命延長，導(dǎo)致其臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢［11］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，40～50 歲是前列腺增生的常見發(fā)病年齡，患者可能出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，隨著年齡的增加發(fā)病概率也隨之升高［12］。前列腺增生癥屬于特殊組織病理學(xué)病變，是與患者體內(nèi)性激素水平、年齡等多種因素密切相關(guān)的常見老年慢性疾病，并已成為目前嚴重危害老年男性健康狀態(tài)的主要威脅因素之一［13］。前列腺增生的臨床發(fā)病率與患者的飲食、環(huán)境、個人習慣等密切相關(guān)，生活水平高、工業(yè)化程度高、蛋白質(zhì)攝入量多的國家和地區(qū)的前列腺增生臨床發(fā)病率相對較高。

由于軍隊干部的職業(yè)特點，極易出現(xiàn)前列腺腫大、充血等問題，因此需提倡其增強運動鍛煉［14］。在飲食上也應(yīng)進行嚴格的管控，做到戒煙、忌酒、忌食辛辣刺激性食物、多吃含鋅食物、多飲水、清潔尿道、節(jié)制攝入咖啡類飲料等也可起到預(yù)防前列腺增生的作用［15］。輕度前列腺肥大的人群無需進行干預(yù)治療，應(yīng)注意避免憂思惱怒、保持心情舒暢、注重保暖、勤換內(nèi)衣、避免過度勞累，提早預(yù)防［16］。對年齡相對較大，且臨床癥狀已發(fā)展至中度和重度患者，應(yīng)及時有效地提醒患者進行就醫(yī)，當患者出現(xiàn)嚴重下尿路癥狀后，患者多出現(xiàn)明顯的煩躁不安、緊張恐慌、注意力分散、疲勞乏力、情緒低落和抑郁等情況［17］，此時應(yīng)及時心理干預(yù)，采取視頻、影音、交談等多種方案干預(yù)，向患者宣講該病的治療方法、基本知識、臨床治療療效和預(yù)后質(zhì)量等，使其了解該病可視為正常生理老化過程，盡可能緩解患者心理壓力，消除誤會，解除緊張和恐慌心理［18］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組康復(fù)訓(xùn)練6 個月后臨床療效優(yōu)于對照組，且觀察組患者排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)和恢復(fù)控尿時間均明顯短于對照組。分析2 組患者尿動力學(xué)參數(shù)和下尿路癥狀結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練6 個月后觀察組LPP 和MUCP 高于對照組，且觀察組患者國際前列腺癥狀評分低于對照組。進一步分析患者排尿狀態(tài)、QoL 及自理能力結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練6 個月后觀察組LUTS 評分低于對照組，QoL和MBI 評分高于對照組。分析認為，通過夾管訓(xùn)練結(jié)合漸進性盆底肌鍛煉方案可有效刺激患者膀胱功能恢復(fù)，降低患者尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者恢復(fù)日常生活活動能力，提高其QoL。通過該干預(yù)方案可有效放松患者肌肉、呼吸肌神經(jīng)緊張程度，降低患者膀胱痙攣的概率，改善患者盆底肌快速收縮纖維，提高膀胱尿道的支撐度及括約肌肌群控尿功能，提升膀胱功能的順應(yīng)性和穩(wěn)定性，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，夾管訓(xùn)練結(jié)合漸進性盆底肌鍛煉可有效促進前列腺增生切除術(shù)后軍隊退休干部患者的膀胱功能康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但本研究樣本量較小，且對患者隨訪周期較短，后續(xù)將進一步深入探究。