下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型建立及預(yù)防指導(dǎo)

趙浩，田志龍

作者單位：徐州市中心醫(yī)院血甲疝微創(chuàng)外科，江蘇 徐州221009

下肢動脈硬化閉塞癥（LEASO）是動脈內(nèi)膜及其中層退行性、增生性病變，最終導(dǎo)致動脈管腔狹窄，甚至發(fā)生阻塞，使下肢出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀，是目前臨床上致殘率較高的疾病，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［1-2］。血管重建是臨床治療LEASO的主要手段，臨床療效確切［3］，由于下肢有著豐富的淋巴結(jié)及淋巴管，在進(jìn)行手術(shù)的同時(shí)一旦破壞其正常的淋巴回流，切口就極易并發(fā)淋巴漏。淋巴漏是指淋巴管破裂導(dǎo)致淋巴液進(jìn)入組織的一種病變，可導(dǎo)致病人切口感染，延長切口愈合時(shí)間，影響病人術(shù)后恢復(fù)［4-5］。因此，早期有效評估下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)以及時(shí)指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案至關(guān)重要。列線圖是一種基于回歸模型構(gòu)建疾病預(yù)測模型的圖形工具，能夠準(zhǔn)確評估多個(gè)變量，使預(yù)測模型結(jié)果具有可讀性，從而為疾病管理相關(guān)的決策提供參考［6-7］。因此，本研究通過探討LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的影響因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型，同時(shí)提出針對性的預(yù)防指導(dǎo)建議，以期為臨床防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行下肢動脈血管重建術(shù)；（2）均符合《美國血管外科學(xué)會無癥狀性和間歇性跛行下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》［8］中對LEASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）Fontaine分期［9］為Ⅱ～Ⅳ期（3）年齡≥18歲；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人下肢合并骨關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)等疾??；（2）重要臟器嚴(yán)重功能不全；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、腦血管疾病、血管炎等；（4）既往存在下肢動脈血管重建手術(shù)者；（5）精神疾病病人。

回顧性分析2014年1月至2022年6月在徐州市中心醫(yī)院行下肢動脈血管重建術(shù)的879例LEASO病人的臨床資料，其中男524例，女355例；年齡范圍為25～75歲，年齡（57.98±10.12）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為19～29 kg/m2，BMI（25.74±2.12）kg/m2；病程范圍1～8年，病程（4.78±1.33）年；手術(shù)方式：下肢動脈血管旁路術(shù)269例，下肢動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)272例，自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)338例。本研究獲徐州市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：院準(zhǔn)字2022第021號）。

1.2 淋巴漏診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組情況 診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：下肢動脈血管重建術(shù)后切口有引流液持續(xù)引出，術(shù)后切口引流量＞30 mL/d，顏色為淡黃色/乳糜樣液體，引流液中三酰甘油＞11 mg/L，蛋白質(zhì)含量＞0.3 mg/L，蘇丹紅Ⅲ染色陽性，液體涂片鏡檢為脂肪球，引流液經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查提示主要以淋巴細(xì)胞為主。分組：將下肢動脈血管重建術(shù)后23例腹股溝區(qū)淋巴漏、8例腘窩處淋巴漏的LEASO病人納入并發(fā)組，術(shù)后848例未并發(fā)淋巴漏的LEASO病人納入未并發(fā)組。

1.3 資料收集 收集LEASO病人的一般資料，包括性別、年齡、BMI、既往史（吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、冠心病）、病程、Fontaine分期、病變累及部位、病變支數(shù)、閉塞長度、是否完全閉塞、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）水平、手術(shù)前后白蛋白（Alb）水平、高頻電刀使用情況、切口數(shù)量、切口部位、切口長度等。術(shù)后1 d進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)，檢測LEASO病人的手術(shù)前后的Hb、Alb水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用描述，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%描述，以χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；采用logistic多元回歸分析探討LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的影響因素；采用R 3.4.5軟件包繪制列線圖模型；繪制受試者操作特征（ROC）曲線評估列線圖模型的預(yù)測效能，列線圖的準(zhǔn)確性通過一致性指數(shù)（C-index值）和校準(zhǔn)曲線進(jìn)行衡量，C-index值越接近于1，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測越準(zhǔn)確。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)組與未并發(fā)組病人一般資料比較 兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、冠心病、病程、病變累及部位、病變支數(shù)、閉塞長度、是否完全閉塞、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前Hb水平、術(shù)前Alb水平、切口數(shù)量、切口長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并發(fā)組BMI及Fontaine分期Ⅳ期、術(shù)中出血量＞100 mL、使用高頻電刀、腹股溝切口所占比例及術(shù)后Hb水平、術(shù)后Alb水平均高于未并發(fā)組（P＜0.05）。見表1。

表1 下肢動脈硬化閉塞癥（LEASO）行下肢動脈血管重建術(shù)879例中淋巴漏并發(fā)組與未并發(fā)組一般資料比較

2.2 影響LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的因素 將單因素分析結(jié)果中P＜0.05的因素作為自變量（X）、賦值后納入logistic多元回歸分析模型，將術(shù)后淋巴漏的發(fā)生情況作為因變量（Y）、賦值，賦值結(jié)果見表2。采用逐步向前法篩選危險(xiǎn)因素，logistic回歸分析結(jié)果顯示：BMI、Fontaine分期、術(shù)中出血量＞100 mL、術(shù)后Hb水平、術(shù)后Alb水平、使用高頻電刀、腹股溝切口均為影響LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 影響下肢動脈硬化閉塞癥879例下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏變量賦值

表3 影響下肢動脈硬化閉塞癥879例下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏多因素logistic回歸分析

2.3 LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型構(gòu)建 基于以上7項(xiàng)影響因素，建立預(yù)測LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的列線圖模型，見圖1。

圖1 預(yù)測下肢動脈硬化閉塞癥879例下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的列線圖模型

2.4 LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型驗(yàn)證 ROC曲線分析結(jié)果顯示：列線圖模型預(yù)測LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的曲線下面積（AUC）為0.84［95%CI：（0.76，0.89）］，靈敏度為77.14%，特異度為88.24%。另本研究以細(xì)胞學(xué)檢查或鏡檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，其AUC為1.00，列線圖模型的預(yù)測區(qū)分度與“金標(biāo)準(zhǔn)”接近。運(yùn)用Bootstrap法對模型進(jìn)行驗(yàn)證，計(jì)算的C-index值為0.836，校正曲線接近于斜率為1的理想曲線，提示本研究所建立的列線圖模型具有良好的準(zhǔn)確性。

3 討論

LEASO是一種慢性缺血性疾病，主要好發(fā)于股腘動脈、主髂動脈以及脛腓動脈，臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行等，對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅［11-12］。下肢動脈血管重建術(shù)是治療該病的主要手段，可有效提高LEASO病人下肢動脈血管暢通率，但其術(shù)后仍會存在淋巴漏等并發(fā)癥，影響病人預(yù)后。因此探討影響LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的因素對改善病人預(yù)后具有重要意義。

本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)BMI、Fontaine分期、術(shù)中出血量＞100 mL、術(shù)后Hb水平、術(shù)后Alb水平、使用高頻電刀、腹股溝切口均為影響LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。任超等［13］通過腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)后淋巴漏發(fā)生因素分析中發(fā)現(xiàn)，高BMI水平病人術(shù)后發(fā)生淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)高于低BMI水平病人。高BMI病人淋巴管周圍脂肪及結(jié)締組織含量多，在手術(shù)過程中阻礙視線，對淋巴管的辨認(rèn)較困難，易對淋巴管造成損傷，從而形成淋巴漏。尹曉霞等［14］研究顯示，F(xiàn)ontaine分期越高，LEASO病變越嚴(yán)重，其手術(shù)操作難度越大，術(shù)中需要特殊處理的淋巴管數(shù)量相對增多，損傷淋巴管網(wǎng)的可能性越大，從而增加了術(shù)中處理淋巴管的難度，易發(fā)生淋巴漏。術(shù)中出血量的增多會導(dǎo)致手術(shù)視野和畫面清晰度受到相應(yīng)的影響，增加手術(shù)難度，使淋巴管損傷增加和凝閉的遺漏，導(dǎo)致淋巴漏的發(fā)生，另外，失血量過多，會對病人機(jī)體恢復(fù)造成影響，使其營養(yǎng)狀況下降，不利于受損淋巴管的愈合。有研究［15］顯示，在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中，術(shù)后低水平的Hb及Alb均與淋巴漏獨(dú)立相關(guān)。這是由于術(shù)中淋巴管受損后，主要通過淋巴液的凝固和創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)機(jī)制等機(jī)體的自我修復(fù)來使淋巴管破損處恢復(fù)，術(shù)后低水平的Hb及Alb病人往往存在著營養(yǎng)狀況不佳，影響術(shù)后淋巴管斷端愈合［16］，因此術(shù)后更易發(fā)生淋巴漏，此外，Alb水平降低使血漿膠體滲透壓降低，淋巴液生成增多，更易發(fā)生淋巴漏。手術(shù)操作過程中，淋巴管被高頻電刀灼燒后會形成焦痂，會暫時(shí)封閉，但術(shù)后焦痂脫落時(shí)，暫時(shí)封閉的淋巴管會再次開放，因而發(fā)生淋巴漏。腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)特殊，淋巴管、毛細(xì)淋巴管豐富，是下肢淋巴回流的重要引流途徑，臨床大多數(shù)淋巴漏均發(fā)生在該部位，在手術(shù)過程中，若淋巴管損壞必將影響淋巴回流，發(fā)生淋巴漏。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)技術(shù)、操作理念、手術(shù)方式不是影響淋巴漏發(fā)生的因素，這可能是由于本研究中所行手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員均具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的專業(yè)理論知識，資質(zhì)水平高，此外，淋巴漏主要發(fā)生于惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)中，本研究主要是通過采用下肢動脈血管旁路術(shù)、下肢動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療LEASO，對淋巴漏發(fā)生的影響小。

目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已有較多方法通過構(gòu)建預(yù)測模型評估疾病預(yù)后和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中列線圖為較常見的預(yù)測模型。該模型可將病人預(yù)后或并發(fā)的各種危險(xiǎn)因素納入到預(yù)測模型中進(jìn)行可視化的展示，因其具有高效性和準(zhǔn)確性，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床隊(duì)伍研究中［17-18］。本研究基于logistic回歸分析篩選出7個(gè)影響因素，構(gòu)建出LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型，ROC結(jié)果顯示該預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能，并通過內(nèi)部校驗(yàn)法檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該模型校準(zhǔn)度良好。因此，臨床工作者可采用列線圖模型對LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，并指導(dǎo)制定針對性地采取相關(guān)預(yù)防措施，以降低淋巴漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中淋巴管的損傷是發(fā)生淋巴漏的必要條件，一般情況下淋巴管損傷1～2 d后就會再生，淋巴漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，所以降低淋巴漏的發(fā)生率重點(diǎn)在于預(yù)防。針對上述7項(xiàng)危險(xiǎn)因素提出相對應(yīng)的預(yù)防指導(dǎo)建議：BMI過高的LEASO病人，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測并控制體質(zhì)量，注意飲食均衡全面，減少脂肪攝入，進(jìn)行適當(dāng)活動；對于Fontaine分期較高、術(shù)中出血量較多的病人要求術(shù)者術(shù)前做好各項(xiàng)評估準(zhǔn)備、提前預(yù)判手術(shù)難度，充分了解病人狀況以縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中仔細(xì)操作、動作輕柔、避免撕扯、避免遺漏，以減少淋巴管的損傷［19］；糾正營養(yǎng)狀況，改善病人術(shù)后Hb及Alb水平。有研究［20］顯示，若術(shù)中采用超聲刀代替高頻電刀，可明顯降低淋巴漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故在手術(shù)中盡量不減少高頻電刀的使用。此外，在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)標(biāo)記切口操作范圍，避免術(shù)中盲目探查而使淋巴管受損。

綜上所述，BMI、Fontaine分期、術(shù)中出血量＞100 mL、術(shù)后Hb水平、術(shù)后Alb水平、使用高頻電刀、腹股溝切口均為影響LEASO病人下肢動脈血管重建術(shù)后并發(fā)淋巴漏的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測術(shù)后并發(fā)淋巴漏具有較好的效能，可為臨床醫(yī)師制定針對性的防治措施提供依據(jù)。但本研究尚存在一定的不足：未對列線圖模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，其外部適應(yīng)性不能明確，且本研究為單中心的回顧性分析，結(jié)果可能存在偏倚。今后的研究需進(jìn)一步開展多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以增強(qiáng)結(jié)果的代表性。