不同臨床結(jié)局Brugada綜合征2例的麻醉探討

李琪，曹陽，王琳，何淑英

作者單位：1貴州醫(yī)科大學麻醉系，貴州 貴陽550000；2廣州市紅十字會醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州510000

Brugada綜合征（BrS）是一種遺傳性常染色體疾病，并表現(xiàn)出與年齡和性別有關的發(fā)作率，男性的發(fā)病率是女性的8倍［1］，它具有不完全外顯性，通常表現(xiàn)為正常心臟結(jié)構的特征心電圖改變，BrS的心電圖特點以右心前導聯(lián)的特殊變化為特征，表現(xiàn)為右側(cè)心前導聯(lián)ST段抬高（V1～V3），同時可能伴有右側(cè)束支阻滯［2］。在休息或睡眠時，由于迷走神經(jīng)活動占主導地位，容易發(fā)生惡性心律失常，雖然這種情況較少見，但影響極其嚴重，可能導致死亡，這正是它的臨床特性。而唯一有效的治療是植入心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）［3］。這種染色體疾病，主要是因為SCN5A或其他基因功能喪失所致［4］，而攜帶SCN5A基因增大了重大心律失常事件風險，因此它是BrS病人風險評估的重要工具［5］。同時它是一種心臟離子通道病，BrS中的鈉通道病改變了鈉離子（Na+）、鈣離子（Ca2+）以及鉀離子（K+）通道，使病人容易發(fā)生室性心動過速和心源性猝死。IC類鈉通道阻斷劑會引起最明顯的ST段抬高，被認為是揭示BrS的原因［6］，由于其心電圖的間歇性特點，通?？梢酝ㄟ^鈉離子通道阻斷劑來揭示BrS心電圖的變化，從而進行診斷［7］。目前由于BrS的低發(fā)病率，缺乏大型前瞻性研究［8］，指南都是基于BrS病理生理機制和少數(shù)病例制定，多種因素如藥物、發(fā)熱、應激，電解質(zhì)失衡、體位改變等均可能導致圍術期惡性心律失常的發(fā)生。筆者旨在通過報告2例不同臨床結(jié)局BrS的圍術期麻醉過程，以期為臨床提供麻醉管理經(jīng)驗。

1 一般資料

1.1 病例概況 病例1，72歲男性，因腹股溝疝全身麻醉下行雙側(cè)腹股溝疝修補術。病人有近30年的暈厥史，發(fā)作時呼之不應，持續(xù)40～60 s，醒后伴有胸悶及心前區(qū)疼痛，冠脈造影檢查未見明顯狹窄，2013年診斷為BrS，根據(jù)指南植入心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）。植入ICD后無暈厥發(fā)作，2016年因下肢靜脈曲張全身麻醉下行手術治療，在圍手術期間并未發(fā)生惡性心律失常事件，2018年3月5日心電圖顯示：（1）電軸輕度左偏；（2）完全右束支傳導阻滯；（3）BrSⅠ型（圖1），而2022年4月18日入院心電圖并未見明顯的Brugada波（圖2），表現(xiàn)出間歇性的心電圖表現(xiàn)。心臟彩超顯示二尖瓣主動脈瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，左心室收縮功能正常，射血分數(shù)為64%，而心肌酶、血常規(guī)以及凝血指標均未見明顯改變。其家族中并無該疾病史，術前心內(nèi)科會診建議調(diào)節(jié)起搏器功能模式后再行手術治療。

圖1 病例1在2018年3月5日查出BrSⅠ型心電圖形（V1，V2，V3導聯(lián)穹頂型ST段抬高≥2 mm）

圖2 病例1在2022年4月18日查出介于Brugada波Ⅱ型和Ⅲ型之間心電圖形

病例2，58歲男性，BrS，因“軀干左上肢雙下肢燒傷15%Ⅱ～Ⅲ”擬行“軀干雙下肢切痂植皮術”，病人住院期間首次心電圖提示（2015年7月29日）：（1）心房顫動；（2）非陣發(fā)性室室性心動過速；（3）偶見心室起搏；（4）電軸顯著右偏（圖3），而在4 d后的心電圖表現(xiàn)：（1）肢體導聯(lián)；（2）竇性心律；（3）偶發(fā)室性早搏；（4）電軸顯著左偏（圖4），有“跳躍性”的心電圖變化，而病人心肌酶、心臟彩超、胸片等相關檢查基本正常。2例病例心電圖都表現(xiàn)出跳躍性特點，因此臨床上有一定的漏診率。

圖3 病例2在2015年7月29日查出電軸顯著右偏心電圖形

圖4 病例2在2015年8月3日復查出現(xiàn)電軸顯著左偏心電圖形

1.2 麻醉經(jīng)過 病例1：在告知相關風險后，病人被送入手術室行常規(guī)監(jiān)護、血氧飽和度（SaO2）、血壓（BP），同時備阿托品、異丙腎上腺素、除顫儀等搶救物品、并行有創(chuàng)橈動脈穿刺，連接Vigileo監(jiān)測每搏量（SV）、每搏量變異度（SVV）、心排指數(shù)（CI）以及心排血量（CO）等相關指標，開放外周靜脈后予依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg、異酚1.6 mg/kg誘導，選用7.0號氣管導管，術中予1%～2%七氟烷、1.6 mg·kg-1·h-1異泊酚、0.05～0.10μg·kg-1·min-1瑞芬太尼、順式阿曲庫銨0.16 mg·kg-1·h-1維持麻醉深度，誘導后予腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，術中BIS值維持在35～55，術中血氣分析提示鈣離子下降至1.10 mmol/L，鉀離子下降至3.3 mmol/L，予以補充鈣離子和鉀離子，術畢鈣離子上升至1.13 mmol/L，鉀上升至3.7 mmol/L，積極處理內(nèi)環(huán)境的變化。而發(fā)熱是誘發(fā)BrS病人心律失常的因素之一，我們對病人進行了體溫監(jiān)測，體溫在術中并未發(fā)生明顯波動。病人術中的生命體征都很穩(wěn)定，術中因心率降至50次/分用過1次阿托品（0.5 mg），而后心率始終維持在50次/分以上。出血量極少，補液包括750 mL乳酸林格氏液和500 mL的明膠。在手術過程中因電刀可能會影響ICD的運行，因此，我們在術前與外科醫(yī)生進行交流并關閉了電刀。圍術期起搏器并未關閉，而是在術前調(diào)整起搏模式為非同步起搏模式，并在術后恢復術前起搏模式。

病例2：由于BrS的罕見性，術前并未診斷出BrS，因此術前對該病人的評估與準備均不充分。病人被送入手術室后，依次按體質(zhì)量（公斤）予咪達唑侖、舒芬太尼、異丙酚和順阿曲庫銨進行常規(guī)麻醉誘導，予丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、順阿曲庫銨進行麻醉深度維持，術畢常規(guī)使用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛。然而，病人第1次手術結(jié)束，在等待拔管的過程中，心電圖突然表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏和陣發(fā)性室速，立即予以硫酸鎂、烏司他丁等搶救藥物治療，后帶管送入ICU治療，送入ICU后病人被搶救成功，并且恢復意識，各項生命體征都很平穩(wěn)。因病情需要，12 d后病人再次行“右下肢、軀干清創(chuàng)術”，此次病人在術中生命體征表現(xiàn)得相對平穩(wěn)，但在術后拔管30 min后突然出現(xiàn)室顫，立即予以輔助通氣、胸外按壓、藥物注射（異丙腎、胺碘酮、腎上腺素）、氣管插管、除顫、體外起搏等一系列搶救措施，經(jīng)請心內(nèi)科會診建議后轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。

2 結(jié)果

病例1：手術持續(xù)2 h左右，手術結(jié)束前常規(guī)停維持藥，送麻醉恢復室（PACU）進行觀察，待病人自主呼吸恢復、肌張力恢復后順利拔管。整個住院期間均無惡性心律失常事件的發(fā)生，2 d后出院。

病例2：該病人轉(zhuǎn)入ICU后再次被成功救治，并且在一段時間后順利出院。但不幸的是，該病人在隨訪的1年內(nèi)由于發(fā)生惡性心律失常死于家中。經(jīng)查閱資料后，該病人被確診為BrS病人。

3 討論

3.1 BrS圍術期植入ICD 術中平穩(wěn)的麻醉手術狀態(tài)并不能降低后續(xù)的風險，由于早期對 BrS的認識不夠充分，且沒有正確的評估和充分的圍手術期準備，導致了2種不同的圍術期事件與臨床結(jié)局，后者在2次手術結(jié)束時均出現(xiàn)了惡性心律失常事件，雖然最后都搶救成功，但是在隨訪的1年內(nèi)發(fā)生惡性心律失常而死亡。而前者在2次圍手術期并未發(fā)生惡性心律失常事件，兩種完全不同的臨床結(jié)局，很大程度上得益于心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）的植入。雖然兩者的病患程度與手術后發(fā)生心律失常的情況不一樣，但后者如果術前植入心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）也許可改善預后，指南認為在BrS中，唯一能夠降低心源性猝死風險的治療方法是ICD［3］。盡管ICD并發(fā)癥的高發(fā)生率是一個嚴重的問題，對于相對年輕的病人中，可能會增加不適當電擊、住院和出院并發(fā)癥的相關風險，但ICD的并發(fā)癥幾乎可以控制，而心源性猝死是不可挽回的，適當?shù)腎CD干預可能減少心源性猝死的風險［9］。盡管對無癥狀病人中選擇性植入ICD的可行性還未達成共識，但至少應該在圍術期連續(xù)使用體外除顫器墊。而診斷為Ⅰ型心電圖并有暈厥史，或存活下來的BrS心搏驟停病人，建議植入ICD［1］。ICD是麻醉醫(yī)師需要重點關注的問題［10］，包括起搏器的電池壽命以及確定它在圍手術期是否足夠，同時手術室中外部除顫設備也是必要的。對于任何有ICD的病人，在了解病人對起搏器的依賴程度以及不同手術部位電刀對起搏器的影響后，需要對起搏器的起搏模式進行調(diào)控。前一病例在術前對此進行了起搏器的模式調(diào)節(jié)，對于有臨床癥狀的brugada綜合征病人，如需行非相關手術，相比ICD的各種并發(fā)癥，術前植入起搏器是保證圍術期安全的最關鍵一步。

3.2 誘發(fā)BrS圍術期惡性心律失常不良事件的多種因素 麻醉醫(yī)師通常需要制定精確的診療計劃，以應對圍術期不良事件的風險。不但需要考慮麻醉期間的藥物及其副作用，還需要從多種因素考慮。由于藥物與心臟離子通道之間的作用，麻醉醫(yī)師常規(guī)使用的藥物可能會誘發(fā)惡性心律失常，BrS心臟病學會因異丙酚具有鈉通道阻塞特性，建議避免對BrS病人使用異丙酚，而Flamée等［11］發(fā)表在《麻醉學》上關于異丙酚與依托咪酯對BrS病人的心電圖效應，發(fā)現(xiàn)其心電圖變化似乎沒有差別。此外，1篇對接受異丙酚麻醉的BrS病人在30 d內(nèi)發(fā)生的不良事件的分析顯示，沒有證據(jù)表明存在惡性心律失?；蝾潉樱?2］，對于延長術中BrS病人異丙酚的輸注需要警惕，同時它的劑量不能超過4 mg·kg-1·h-1［13］，局麻藥（普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因）［14］可能引發(fā)BrS，這就需要對不同麻醉方式、麻醉藥物進行抉擇。IC類抗心律失常藥物（普羅帕酮），β受體阻滯劑和α受體激動劑，右美托咪定（支持的文獻）因為增加迷走神經(jīng)張力也不被推薦使用，膽堿能藥物新斯的明可能增加BrS病人的ST改變不被推薦［15］，此病人在術后拔管時并未使用。氯胺酮因為具有劑量依賴性鈉通道阻滯，也是不被推薦的［13］，而異丙腎上腺素則是治療BrS首選的β受體激動劑，有人建議將奎尼丁作為BrS病人的預防性治療，但目前還沒有數(shù)據(jù)證實它能降低心源性猝死（SCD）的風險［1］。同時其他可能引起ST段抬高并導致心律失常的因素也應被考慮在內(nèi)，體溫管理不當（發(fā)熱）［16］，電解質(zhì)紊亂（高鉀/低鉀，高鈣）均可能引起嚴重后果，鈣在誘發(fā)BrS惡性心律失常中扮演著重要角色［15，17］，因此必須保持圍手術期的電解質(zhì)平衡。自主神經(jīng)系統(tǒng)會影響B(tài)rSST段抬高機制中右心室心內(nèi)膜之間動作電位梯度的平衡，體位改變可視為一個因素，在術中體位改變之前，足夠的麻醉深度和充分的鎮(zhèn)痛對維持自主神經(jīng)的平衡也是至關重要的［18］。

4 總結(jié)

由于BrS的特殊性，理想的麻醉技術尚在摸索之中，不同麻醉方式、麻醉藥物的選擇，以及各種可能引發(fā)圍術期惡性心律失常的潛在危險因素都需慎重考慮。對潛在的惡性室性心律失常風險，提供適當?shù)膿尵仍O備和藥物至關重要，術前植入ICD可以降低圍術期心律失常的風險。比較2例Brugada病人在圍手術期血流動力學和臨床結(jié)局差異，提示我們應遵循指南，除了圍術期的精確管理，加強對這些病人的心電圖監(jiān)測，術前植入ICD則是麻醉醫(yī)師掌握主動權的關鍵，也最安全的保障。