透明細胞軟骨肉瘤術(shù)后皮膚和內(nèi)臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移一例

宋寒清 程 寅 洪心怡 王秀琴 郭 澤 李 卉 李 莉 王培光

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚性病科,安徽合肥,230022;2安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科,安徽合肥,230022

透明細胞軟骨肉瘤(clear cell chondrosarcoma,CCCS)是軟骨肉瘤的一種罕見亞型,通常被認為是一種低級別腫瘤,其侵襲性低于非典型軟骨肉瘤[1]。CCCS發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移極為罕見,本文報道一例轉(zhuǎn)移性透明細胞軟骨肉瘤患者出現(xiàn)兩種不同類型的皮膚病變。

臨床資料患者,女,50歲。左臀部丘疹及全身多發(fā)結(jié)節(jié)伴瘙癢5年余。5年前患者左側(cè)臀部出現(xiàn)褐色扁平丘疹,逐漸增多,伴有輕度瘙癢,無發(fā)熱、乏力、體重減輕等全身癥狀,當時未予重視,后下頦、頸、胸、右臀部出現(xiàn)多個大小不等的紅色結(jié)節(jié),患者為求進一步診治就診于我院門診。既往史:患者21年前因左髂骨腫瘤于外院進行手術(shù)切除,無高血壓、糖尿病等特殊病史。家族成員中無相同或類似疾病患者。體格檢查:一般情況較好,系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查:左臀部手術(shù)瘢痕附近大片群集的褐色扁平丘疹,直徑1～2 mm,呈線狀排列,下頦、頸、胸、右臀部散在多個大小不等的紅色質(zhì)韌結(jié)節(jié)(圖1)。

圖1 患者左臀部大片群集的褐色扁平丘疹,呈線狀排列,下頦、頸、胸、右臀部散在多個大小不等的紅色質(zhì)韌結(jié)節(jié)

實驗室檢查:血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常。腫瘤標志物示:神經(jīng)元特異性烯醇化酶18.39(0～16.5)ng/mL、胃泌素釋放肽前體106.9(0～78.62)pg/mL、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9、鐵蛋白及細胞角蛋白19片段正常。腹部B超示:膽囊息肉;門靜脈擴張伴其內(nèi)實性低回聲。胸部CT示:兩肺多發(fā)結(jié)節(jié);左肺支氣管擴張。PET-CT示:左髂骨及周圍軟組織團塊FDG代謝增高;雙肺、頭頸部、軀干、雙下肢皮下、肌間隙及肌肉多發(fā)病灶伴部分FDG代謝增高;左肺支氣管擴張;脾腫大;腦實質(zhì)顯像FDG代謝未見明顯異常。左臀部丘疹處組織病理示:表皮棘層增厚,真皮層可見由非典型透明細胞組成的腫瘤團塊,細胞周圍有嗜酸性基質(zhì)圍繞,伴有鈣化物質(zhì)(圖2a～2c)。免疫組化示:S100(30%+),Vimentin(10%+),CEA、EMA和SMA均呈陰性(圖2d～2f)。右臀部結(jié)節(jié)組織病理示:表皮未見明顯異常,真皮層多個嗜堿性腫塊,內(nèi)含大量非典型透明細胞及藍灰色軟骨基質(zhì),細胞核大深染,核分裂相多見(圖3a～3c)。免疫組化染色示:S100強陽性,SMA部分陽性,Ki-67(熱點區(qū)約7%+),CK5/6、CK7、EMA、HMB45、calponin、P53、CD2、CD68和LCA染色均呈陰性(圖3d～3f)。

圖2 2a～2c:表皮棘層增厚,真皮層可見由非典型透明細胞組成的腫瘤團塊,細胞周圍有嗜酸性基質(zhì)圍繞,伴有鈣化物質(zhì)(2a:HE,×50;2b:HE,×100;2c:HE,×400);2d:S100陽性(2d:免疫組化,×400);2e: Vimentin陽性(免疫組化,×400)

圖3 3a～3c:表皮未見明顯異常,真皮層多個嗜堿性腫塊,內(nèi)含大量非典型透明細胞及藍灰色軟骨基質(zhì),細胞核大深染,核分裂相多見(3a:HE,×20;3b:HE,×100;3c:HE,×400);3d:S100陽性(免疫組化,×400);3e: SMA陽性(免疫組化,×400)

診斷:左髂骨透明細胞軟骨肉瘤術(shù)后皮膚及內(nèi)臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移。治療:患者轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科,接受化療聯(lián)合靶向藥物治療(環(huán)磷酰胺 650 mg d1 + 表柔比星 60 mg d1～2 + 安羅替尼 10 mg d1～14,每3周1次)。經(jīng)過8個療程的治療之后,患者病情明顯好轉(zhuǎn)。隨訪1年,患者未見新發(fā)皮損和其他部位轉(zhuǎn)移。

討論CCCS是一種低度惡性、好發(fā)于骨骺端、以透明細胞為特征的間葉源性腫瘤,發(fā)病率僅占全部軟骨肉瘤的2%左右[2,3]。CCCS生長緩慢,生物學行為屬低度惡性,極少發(fā)生轉(zhuǎn)移,但通常在手術(shù)后復發(fā)。本病男性多見,發(fā)病高峰年齡為30～50歲,轉(zhuǎn)移途徑主要經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié),或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、軟組織、骨、腦等部位[4],發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移極為罕見。

我們在中國知網(wǎng)和Pubmed,分別以“透明細胞軟骨肉瘤 AND 皮膚轉(zhuǎn)移”“[(clear cell chondrosarcoma) AND (cutaneous metastasis)]AND case”為關(guān)鍵詞檢索建庫至今所有軟骨肉瘤發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的患者共計14例。結(jié)果顯示,患者發(fā)病年齡為30～85歲,其中男10例,女4例;原發(fā)腫瘤發(fā)生部位包括指骨、肩胛骨、肱骨、股骨、骨盆、腰椎、肺部以及喉部;轉(zhuǎn)移部位主要位于面、胸腹部,2例出現(xiàn)臀部受累;皮損主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié),少數(shù)為丘疹和皮下腫塊?；颊叩钠つw轉(zhuǎn)移發(fā)生在軟骨肉瘤確診后的2個月～10年。8例患者在隨訪期間死亡,發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移后存活時間為21天～58個月。本例患者為中年女性,原發(fā)軟骨肉瘤位于左側(cè)髂骨,皮損位于臀部、下頦、頸和胸部,皮損表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)。患者在確診軟骨肉瘤17年后才出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移,是目前已知確診軟骨肉瘤到發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移時間最長的病例,且仍在進一步隨訪中。

經(jīng)典的CCCS在組織學上通常呈分葉狀結(jié)構(gòu),在腫瘤小葉之間有毛細血管和散在或成簇分布的良性破骨樣多核巨細胞,腫瘤內(nèi)常可見鈣化和反應(yīng)性骨樣組織[2]。腫瘤細胞主要由透明細胞或嗜酸性毛玻璃樣細胞構(gòu)成,細胞體積大,呈圓形、卵圓形或多邊形,胞漿豐富,核小,可見核仁,異型性不明顯,核分裂象罕見。免疫表型:S100、Vimentin均(+),CK、EMA均(-)[5]。根據(jù)組織病理、免疫組化檢查結(jié)果,本例皮膚轉(zhuǎn)移符合透明細胞軟骨肉瘤來源。本病需要與黑素細胞瘤伴軟骨分化相鑒別,后者主要由梭形異型細胞組成,除S100陽性外,腫瘤細胞還表達HMB45、Melan A和SOX-10等特異性標志物[6]。

CCCS通常是分化良好、侵襲性低的腫瘤,對放療和化療不敏感,徹底的手術(shù)切除是最有效的治療手段,包括腫瘤及周圍正常組織較大范圍的切除[7]。有研究表明CCCS的10年總生存率約為80%,10年無病生存率為60%,總體生存率和無病生存率之間的顯著差異表明CCCS的生長緩慢和惰性特征,推薦CCCS患者需要至少10年的長期隨訪[1]。小部分CCCS表現(xiàn)為高度惡性,廣泛切除后仍出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)。本例患者PET-CT提示腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移,且腫瘤切除術(shù)后多年,提示預后不良,其遠期轉(zhuǎn)歸有待進一步隨訪。