手術(shù)植皮修復(fù)假上皮瘤樣肉芽腫二例

姚媛媛 安亮恩 張程亮 吳澤義 李曉東

聯(lián)勤保障部隊第九八○醫(yī)院燒傷整形科,河北省燒傷整形研究中心 ,河北石家莊,050082

假上皮瘤樣肉芽腫是一種反應(yīng)性上皮細胞異常增殖,多繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥或感染等。燒傷后假上皮瘤樣肉芽腫較為罕見,多是由于燒傷后創(chuàng)面處理不當(dāng)及感染所致。假上皮瘤樣肉芽腫外觀極易與惡性病變混淆,造成臨床誤診,需提高警惕。近日我科收治2例該病患者,經(jīng)手術(shù)治療最終創(chuàng)面愈合,效果良好。診療過程報道如下。

臨床資料患者1,男,40歲。左前臂被熱餃子湯燙傷,傷后于當(dāng)?shù)厮饺藷齻\所就診,給予外用自制中藥制劑(具體配方不詳)治療。3周后,左上肢腫脹明顯且創(chuàng)面肉芽增生成菜花樣,被疑診為皮膚癌,遂推薦至我院進一步治療。入院查體:創(chuàng)面位于左前臂及腕部、近環(huán)形,前臂遠端環(huán)形遺留約1/5正常皮膚,總面積約2%,均未愈合,左上肢腫脹明顯,張力較高,左手亦腫脹明顯,燙傷創(chuàng)面為異常肉芽組織,紫紅色,高出皮膚約1 cm,表面被覆黃色夾殼樣壞死組織,伴滲出及異味兒,觸診肉芽質(zhì)硬,不易出血,創(chuàng)周皮膚紅腫(圖1)。入院后給予頭孢呋辛靜脈抗感染、改善組織水腫及創(chuàng)面間斷換藥治療,創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果為:表皮葡萄球菌及銅綠假單胞菌。1周后肉芽未見消退,行創(chuàng)面清創(chuàng)+厚中厚皮片移植治療,術(shù)中見肉芽組織下方脂肪組織炎性變,水腫、質(zhì)韌樣改變,給予徹底清創(chuàng)至深筋膜淺層。術(shù)后創(chuàng)面病理回報:組織慢性炎癥伴肉芽組織形成(圖2)。術(shù)后2周拆除植皮創(chuàng)面敷料,皮片成活,創(chuàng)面封閉。術(shù)后1個月隨訪恢復(fù)良好(圖3)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面可見異常增生肉芽組織

圖2 肉芽組織,大量炎性細胞浸潤,可見表皮增生及角化(2a:HE,×40;2b:HE,×100)

圖3 植皮術(shù)后1個月恢復(fù)良好

患者2,男,33歲。左手掌意外被火焰燒傷,傷后于當(dāng)?shù)厮饺藷齻\所就診,給予外用自制中藥制劑(具體配方不詳)治療。自述傷后10天創(chuàng)面愈合,勞作后左手掌新生上皮破損,繼續(xù)外用中藥制劑,3天后破損創(chuàng)面即可見增生隆起肉芽組織,入院查體:左手充血樣,皮溫高,掌側(cè)中央可見梭形隆起肉芽,約5 cm×2.5 cm大小,表面被覆黃色壞死組織,可見黃綠色膿性分泌物,伴腥臭味(圖4a)。入院后給予左氧氟沙星靜脈抗感染、改善組織水腫及創(chuàng)面間斷換藥治療,創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果:銅綠假單胞菌,金黃色葡萄球菌及普通變形桿菌。5天后創(chuàng)周紅腫等局部感染癥狀減退,肉芽性狀未見改變,予行創(chuàng)面清創(chuàng)+厚中厚皮片移植治療,術(shù)中見肉芽組織下方脂肪組織炎性變,水腫、質(zhì)韌樣改變。術(shù)后創(chuàng)面病理回報:肉芽組織增生并急慢性炎,可見表皮增生伴局灶糜爛(圖5)。術(shù)后2周拆除植皮創(chuàng)面敷料,皮片成活創(chuàng)面封閉,術(shù)后1個月隨訪恢復(fù)良好(圖4b)。

圖4 4a:術(shù)前手掌可見增生肉芽組織,創(chuàng)周紅腫明顯;4b:術(shù)后1個月皮片成活良好

圖5 炎性肉芽組織,大量炎性細胞浸潤,可見表皮增生、角化伴局灶糜爛(5a:HE,×40;5b:HE,×100)

討論假上皮瘤樣肉芽腫(pseudoepitheliomatous granuloma,PEG),亦稱為假上皮瘤樣增生(pseudoepitheliomatous hyperplasia,PEH),是一種反應(yīng)性上皮細胞異常增殖,多繼發(fā)于創(chuàng)傷、感染或炎癥等[1]。臨床表現(xiàn)為界限清晰的斑塊或結(jié)節(jié),暗紅色或紫紅色,表面可被覆夾殼,結(jié)節(jié)直徑多<1 cm,若伴有感染直徑可擴大至數(shù)厘米。病理多呈現(xiàn)為表皮及附屬組織的過度增生并侵襲至真皮層[2]。其發(fā)病確切機制尚不明確。姜篤銀等[3]提出假上皮瘤樣肉芽腫的發(fā)生與宿主免疫功能低下引起的病原體感染及其毒素釋放和炎癥刺激密切相關(guān),PEG上皮細胞向單核細胞、巨噬細胞和肥大細胞轉(zhuǎn)分化可能是其產(chǎn)生肉芽組織病變特征而非修復(fù)創(chuàng)面的重要機制,是皮膚免疫系統(tǒng)參與防御的體現(xiàn)。

燒傷創(chuàng)面繼發(fā)假上皮瘤樣病變較為罕見,文獻中可見類似報道,多是由于創(chuàng)面處理不當(dāng)所致,如創(chuàng)面感染或中藥類制劑等藥物濫用[4,5]。本文中2例患者均為外用中藥制劑后出現(xiàn),因來自不同診所,臨床表現(xiàn)有所差異,感染細菌亦不同,可能與用藥成分相關(guān),同樣也不排除個體差異所致。

PEG可發(fā)生于未愈合或愈合早期創(chuàng)面,呈菜花樣腫瘤外觀,極易誤診為惡性病變,但結(jié)合其多有明確誘因且病史較短等特點,可與惡性病變區(qū)別開來,病理結(jié)果是最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。候松治等[7]通過對14例患者臨床觀察將該病病程分為息肉樣增生期、急性增殖期及吸收期三期,且提出該病有自愈性的觀點,建議實行抗感染治療及創(chuàng)面處理為主,手術(shù)治療為輔的原則。但臨床中大部分患者于正規(guī)醫(yī)院就診時多為中后期,即菜花樣肉芽腫階段,組織較硬,已經(jīng)歷了長期盲目無針對性抗感染及換藥等處置,且無明顯效果,因此對于面積較大,且病史較長病例,筆者建議積極采取手術(shù)治療。

筆者術(shù)中見兩位患者淺筋膜層脂肪組織已炎性變,預(yù)示保守治療病程較長,手術(shù)更為適宜。Luo等[8]通過負壓吸引治療術(shù)對3例燒傷后假上皮瘤樣病變進行治療,后通過間斷換藥創(chuàng)面最終愈合。負壓能夠起到清創(chuàng)、減少創(chuàng)面菌群的作用,從根本上去除了病因,且通過創(chuàng)面低氧效應(yīng)刺激創(chuàng)面愈合[9]。但術(shù)后創(chuàng)面愈合時間為3～4周,相對較長,最終難免遺留片狀表淺甚至增生性瘢痕。臨床工作中,對于大面積病灶(直徑>3 cm),因創(chuàng)面自愈較為困難,為縮短病程并預(yù)防術(shù)后瘢痕多建議手術(shù)修復(fù)治療。

正常創(chuàng)面愈合過程分為凝血、炎癥、肉芽組織增生及重塑四個階段,增生期肉芽組織由毛細血管、增生的成纖維細胞以及巨噬細胞等大量炎性細胞構(gòu)成,重塑期在炎癥細胞分泌的轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor beta, TGF-β)等作用下成纖維細胞向肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化,并合成大量細胞外基質(zhì)(extracellular matrix ECM)成分,如I型和III型膠原等,最終形成瘢痕組織[10]。瘢痕除嚴(yán)重影響美觀外,由于其還缺乏毛囊、腺體等真皮附屬物重要功能結(jié)構(gòu),導(dǎo)致皮膚屏障及生理功能受損。成纖維細胞對肉芽組織的牽拉還導(dǎo)致瘢痕組織攣縮,位于關(guān)節(jié)部位時將嚴(yán)重影響活動功能[11]。另外,真皮“模板缺損”學(xué)說提出真皮組織結(jié)構(gòu)缺損及其程度是導(dǎo)致瘢痕過度增生的根本原因[12],二者成正相關(guān),真皮結(jié)構(gòu)的存在可最大程度預(yù)防瘢痕的形成及增生。基于上述理論基礎(chǔ),手術(shù)清除肉芽組織并以厚中厚皮片覆蓋創(chuàng)面,可有效減輕術(shù)后創(chuàng)面瘢痕形成。另外,由于厚中厚皮片包含真皮層2/3以上組織結(jié)構(gòu)可最大程度恢復(fù)皮膚正常組織結(jié)構(gòu)及功能。術(shù)后兩周,皮片成活創(chuàng)面即可封閉,能有效縮短病程,且可有效避免大面積瘢痕組織形成,效果良好,建議臨床廣泛應(yīng)用。

綜上所述,燒傷治療不當(dāng),不僅存在加深創(chuàng)面、延長患者病程及增加治療費用的風(fēng)險,創(chuàng)面愈合后還會遺留瘢痕甚至功能障礙等不良后果。因此早期正確處理創(chuàng)面、合理選擇外用藥是促進創(chuàng)面愈合及治療的關(guān)鍵。