經(jīng)胸前乳暈入路達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

徐 潔 劉 會(huì) 黃妹林

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院手術(shù)室,柳州 545007)

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺外科的常見(jiàn)病,手術(shù)是臨床治療的主要方法,包括傳統(tǒng)的開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)和腔鏡甲狀腺手術(shù)[1]。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)后對(duì)頸部外觀造成一定的影響,給患者的生活帶來(lái)困擾。腔鏡甲狀腺手術(shù)具有較好的美容效果,但由于甲狀腺手術(shù)操作空間狹小,普通腔鏡的二維圖像制約其在甲狀腺手術(shù)中的發(fā)展[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人具有穩(wěn)定放大的三維高清手術(shù)視野,靈活可轉(zhuǎn)腕的手術(shù)器械,顫抖濾除功能等優(yōu)勢(shì),是目前最先進(jìn)的內(nèi)鏡手術(shù)器械微控制系統(tǒng),優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在需要在狹小空間內(nèi)完成精細(xì)操作的手術(shù),更利于對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的識(shí)別和保護(hù),已成為甲狀腺手術(shù)最佳的輔助設(shè)備[3]。2023年3～5月,我院甲狀腺外科開(kāi)展經(jīng)胸前乳暈入路達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下甲狀腺切除術(shù)16例,手術(shù)效果滿意,現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例,男4例,女12例。年齡 29～62歲,(45.2±10.9)歲。BMI 23.98±4.74。14例體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就診,2例因自覺(jué)頸部無(wú)痛性包塊就診。術(shù)前常規(guī)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查評(píng)估,TI-RADS 4A級(jí)8例,4B級(jí)4例,3級(jí)4例;單發(fā)結(jié)節(jié)4例,多發(fā)結(jié)節(jié)12例;最小結(jié)節(jié)0.4 cm×0.3 cm×0.3 cm,最大結(jié)節(jié)6.0 cm×4.5 cm×4.0 cm。2例懷疑惡性腫瘤,經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為甲狀腺乳頭狀腺癌,行甲狀腺癌根治術(shù);余14例術(shù)前診斷為甲狀腺結(jié)節(jié),其中13例擬行單/雙側(cè)甲狀腺及峽部切除術(shù),根據(jù)術(shù)中冰凍病理情況決定具體術(shù)式,1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺病損切除術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺良性結(jié)節(jié)最大徑≤5 cm,對(duì)于囊性病變?yōu)橹鞯牧夹越Y(jié)節(jié)可以適當(dāng)放寬指征;②Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)或繼發(fā)性甲亢;③甲狀腺微小癌,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)局部浸潤(rùn)的<2 cm分化型甲狀腺癌;④患者美觀意愿強(qiáng)烈。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能耐受麻醉、手術(shù);②凝血功能障礙;③實(shí)性良性腫瘤>6 cm;④甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺炎;⑤4 cm以上的分化型甲狀腺癌,存在局部浸潤(rùn),明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;⑥術(shù)前考慮甲狀腺未分化癌或髓樣癌;⑦既往有頸部手術(shù)史、放射史,頸胸部畸形或瘢痕增生。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前手術(shù)醫(yī)生標(biāo)記切口位置、皮下隧道走行區(qū)域、手術(shù)區(qū)域及皮瓣游離范圍(圖1)。全身麻醉,肩部墊枕,頭后仰人字位。采用經(jīng)雙側(cè)腋窩和乳暈途徑(bilateral axillo-breast approach,BABA)入路行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下甲狀腺手術(shù)[4]。常規(guī)消毒鋪巾,取右側(cè)乳暈1～2點(diǎn)、左側(cè)乳暈11～12點(diǎn)及雙側(cè)腋窩內(nèi)側(cè)胸壁分別做8 mm切口,皮下脂肪層注射腎上腺素+羅派卡因生理鹽水。鏡頭孔R(shí)1:用皮下剝離棒經(jīng)右乳暈切口向胸骨角推進(jìn),并向左右胸骨頭方向推進(jìn)建立隧道空間,適當(dāng)擴(kuò)張皮下隧道后置入8 mm trocar,導(dǎo)入機(jī)器人30°鏡頭建立氣腹操作空間,壓力6～7 mm Hg,流量20 L/min;操作孔R(shí)2:直視下于左側(cè)乳暈切口向右側(cè)胸骨頭方向置入8 mm trocar;操作孔R(shí)3、R4:一次性單極電鉤適當(dāng)分離皮下間隙后同法置入雙側(cè)腋窩內(nèi)側(cè)胸壁8 mm加長(zhǎng)trocar,每個(gè)trocar間距大于10 cm(圖2)。連接達(dá)芬奇機(jī)械臂:右側(cè)乳暈切口(R1)trocar接2號(hào)操作臂,連接鏡頭;右側(cè)腋窩切口(R3)trocar接機(jī)器人1號(hào)臂,外接機(jī)器人CADIERE鑷;左側(cè)乳暈切口(R2)trocar接3號(hào)操作臂,外接機(jī)器人專用超聲刀;左側(cè)腋窩切口(R4)trocar接4號(hào)臂,外接機(jī)器人MARYLANG雙極鑷(圖3)。

圖1 BABA入路切口設(shè)計(jì)(A、B、C、D為手術(shù)建腔的范圍:A.皮下隧道至胸骨角會(huì)合處,B.建腔的上限,C、D.兩側(cè)的胸鎖乳突肌)

術(shù)者在達(dá)芬奇控制臺(tái)直視下操作,超聲刀分離皮下疏松組織上達(dá)甲狀軟骨平面,兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌前緣。鏡下使用超聲刀、CADIERE鑷及MARYLANG雙極鑷交替使用分離顯露甲狀腺,血管超聲刀階梯式凝閉后離斷。甲狀旁腺原位保留,探查分離全程顯露喉返神經(jīng)并妥善保護(hù)(圖4),要求超聲刀功能面距離喉返神經(jīng)>3 mm,使用小棉片阻隔神經(jīng)保護(hù)組織減少熱傳導(dǎo)對(duì)神經(jīng)的影響。超聲刀將甲狀腺切除,創(chuàng)面充分止血。主刀醫(yī)師完成甲狀腺手術(shù)后,由助手自腋下切口用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出,送冰凍病理檢查。如為良性結(jié)束手術(shù);如為惡性,需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,超聲刀將中央?yún)^(qū)及喉前淋巴脂肪組織整塊切除,如伴側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還需做側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。用標(biāo)本袋取出標(biāo)本,檢查無(wú)活動(dòng)性出血,用溫?zé)釡缇盟植繘_洗浸泡術(shù)野,4-0倒刺線連續(xù)縫合頸前肌,放置引流管自腋窩切口引出。清點(diǎn)手術(shù)紗布器械無(wú)誤后,移除達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng),可吸收線逐層縫合切口,手術(shù)結(jié)束。

1.3 圍術(shù)期護(hù)理

1.3.1 術(shù)前配合

1.3.1.1 對(duì)手術(shù)護(hù)士的要求 參與達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)護(hù)士必須有豐富的開(kāi)放手術(shù)及腔鏡手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn),且經(jīng)過(guò)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的理論和操作培訓(xùn)[5],包括Xi系統(tǒng)的使用,機(jī)械臂無(wú)菌保護(hù)罩的鋪設(shè),內(nèi)鏡和器械的插入、移除、更換,器械的管理以及清洗流程等進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn),并能應(yīng)對(duì)手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的各種突發(fā)情況,包括故障排除。

1.3.1.2 Xi手術(shù)機(jī)器人器械用物準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備甲狀腺腔鏡器械包和達(dá)芬奇專用器械,根據(jù)患者體形準(zhǔn)備8 mm加長(zhǎng)trocar。另外,還需準(zhǔn)備自制皮膚懸吊和肌肉拉鉤,用于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)牽拉胸鎖乳突肌,能更好的顯露術(shù)野,維持空間。機(jī)器人器械的備用基數(shù)依據(jù)專科手術(shù)量及器械使用情況而定,以確保手術(shù)順利周轉(zhuǎn)為原則。專科組長(zhǎng)根據(jù)手術(shù)方式及醫(yī)生的操作習(xí)慣,整合制作?？频氖中g(shù)用物清單卡(圖5),器械護(hù)士依據(jù)清單卡可快速、準(zhǔn)確的備齊手術(shù)用物,確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 巡回護(hù)士配合

1.3.2.1.1 手術(shù)間的布局 ①機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的位置:達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備精密、昂貴,占地空間大,我院定點(diǎn)放置在面積約80 m2手術(shù)間,設(shè)專人管理。醫(yī)生控制臺(tái)固定于人員走動(dòng)少的區(qū)域;影像處理平臺(tái)可靠近手術(shù)床尾偏右側(cè),方便連接攝像系統(tǒng)且不妨礙助手醫(yī)生站位,分屏顯示器選擇位于手術(shù)床頭的左側(cè),雙屏的顯示便于手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士觀察手術(shù)進(jìn)程。因Xi手術(shù)機(jī)器人更靈活,所以患者手術(shù)平臺(tái)要放置在不需要任何人站立的位置即可,在BABA入路時(shí)依據(jù)手術(shù)部位、醫(yī)生操作習(xí)慣及我院手術(shù)間布局將患者手術(shù)平臺(tái)停泊于手術(shù)床的右側(cè)。②病人與機(jī)械臂位置:我院未配置聯(lián)動(dòng)手術(shù)床,各機(jī)械臂與trocar連接后,病人體位不可變動(dòng)[6],所以在連接機(jī)械臂前須將手術(shù)床降至適合的高度,移除手術(shù)床上方的無(wú)影燈及周邊阻礙物,避免機(jī)械臂伸展及入位時(shí)造成磕碰。控制舵觸控板中的手術(shù)布置區(qū)域沒(méi)有提供甲狀腺的解剖位置,需要巡回護(hù)士手動(dòng)調(diào)節(jié)吊桿操縱桿,先將吊桿升高后再向前延伸,完成機(jī)械臂順時(shí)針旋轉(zhuǎn)約90°,然后緩慢推入患者手術(shù)平臺(tái),使激光定位“十”字線對(duì)準(zhǔn)鏡頭孔,完成機(jī)器人入位對(duì)接。③助手與器械護(hù)士的位置:BABA入路的助手醫(yī)生位于患者雙腿間協(xié)助主刀醫(yī)生,器械護(hù)士位于病人左足側(cè),均位于手術(shù)無(wú)菌區(qū)內(nèi),距離合適,方便器械傳遞,注意手術(shù)器械臺(tái)不能干擾機(jī)械臂運(yùn)動(dòng),助手調(diào)節(jié)好病人與機(jī)械臂之間的安全距離,以獲得額外的手術(shù)空間,保證4支機(jī)械臂同時(shí)展開(kāi)自由活動(dòng)。

1.3.2.1.2 麻醉及手術(shù)體位 經(jīng)口氣管插管全身麻醉,采用頭部后仰人字位。臀部平手術(shù)床背板邊緣,以縮短醫(yī)生與手術(shù)目標(biāo)區(qū)域的操作距離,雙下肢分開(kāi)約45°左右,便于手術(shù)醫(yī)生操作站位,下肢予以固定?；颊哳^部后仰的角度要適中,如果頭部過(guò)于后仰,雙側(cè)鎖骨必然會(huì)相對(duì)抬高,鎖骨抬高以后產(chǎn)生的杠桿作用會(huì)影響機(jī)械臂的操作角度。我院使用自制頸肩枕顯露頸部,將肩部墊高3～5 cm,既能滿足手術(shù)視野的良好顯露,又能減小手術(shù)操作的盲區(qū),且能使頸部后方能夠承托,頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋固定避免搖晃。雙上肢自然緊貼于軀干兩側(cè)。

1.3.2.1.3 皮膚管理 BABA入路的皮膚準(zhǔn)備與常規(guī)甲狀腺手術(shù)不同,備皮范圍上至下唇,下至臍水平,兩側(cè)至腋后線,包括整個(gè)下頜、前頸,胸部及雙側(cè)腋窩。麻醉后保護(hù)患者眼睛,雙眼自然閉合以眼貼遮蓋雙眼,并用棉墊覆蓋保護(hù)面部皮膚,防止器械或氣管導(dǎo)管的呼吸管路對(duì)面部局部皮膚造成醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷。

1.3.2.1.4 術(shù)中氣腹壓管理 在分離頸部皮瓣前由于組織間隙空間有限,此時(shí)氣腹壓力設(shè)置為6～7 mm Hg,氣流量20 L/min,既能夠滿足皮下建腔需求,又可避免血管損傷后過(guò)高的CO2氣體壓力導(dǎo)致氣栓的可能[7]。建腔完成后調(diào)節(jié)氣腹壓力至8～9 mm Hg,氣流量30 L/min,更容易撐起皮瓣,增加術(shù)野的空間。

1.3.2.1.5 機(jī)器人手術(shù)器械庫(kù)存管理 達(dá)芬奇器械大多數(shù)只能使用10次,且費(fèi)用昂貴,一旦手術(shù)醫(yī)生將鉗口與醫(yī)生操控臺(tái)的控制手柄捏合匹配,就會(huì)使用掉一次器械壽命。為便于統(tǒng)計(jì)所有器械的命數(shù),我院采用清單式管理,對(duì)于新購(gòu)進(jìn)的手術(shù)器械,入庫(kù)時(shí)將器械分類后按序號(hào)先編排于使用登記本上,當(dāng)啟用新器械時(shí),在使用登記本上按順序注明器械的批次、編號(hào)及啟用時(shí)間(圖6);對(duì)于在用的手術(shù)器械,巡回護(hù)士從視頻車觸摸屏的設(shè)置選項(xiàng)卡上查看器械使用情況,核對(duì)好每次使用的器械名稱及編號(hào),在使用登記本上“可使用的剩余次數(shù)”相應(yīng)空格處記錄。清單式管理便于?？平M長(zhǎng)動(dòng)態(tài)查看和盤(pán)點(diǎn)總庫(kù)存,可快速統(tǒng)計(jì)出每類器械的可用總次數(shù),便于判斷和制定達(dá)芬奇器械與耗材的申購(gòu)計(jì)劃。

1.3.2.2 器械護(hù)士的配合

1.3.2.2.1 皮下建腔 膨脹液配制方法:100 ml生理鹽水+鹽酸腎上腺素0.2 ml,取其中40 ml+10 ml 羅哌卡因接上加長(zhǎng)針頭。膨脹液注入皮下間隙后,可防止出血,有助于找到正確的皮下間隙,羅哌卡因還可減少術(shù)后的疼痛感[8],膨脹液注入完成后開(kāi)始建立隧道。為減少無(wú)菌機(jī)械手臂的暴露時(shí)間,器械護(hù)士可以將機(jī)械臂無(wú)菌套的安裝放在手術(shù)醫(yī)生皮下建腔的間隙進(jìn)行,既不耽誤手術(shù)進(jìn)程,還可節(jié)約術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間,安裝完后將機(jī)械臂收攏以防污染。

1.3.2.2.2 喉返神經(jīng)的保護(hù) 為蘸血、剝離和保護(hù)組織,器械護(hù)士需提前制作彈頭型棉片及棉片棒(圖7),子彈頭形狀的棉片用于分離神經(jīng),可在分出隧道時(shí)放入,用于阻隔神經(jīng)及其他組織,避免超聲刀或者器械誤觸而燙傷神經(jīng)[9];由于甲狀腺手術(shù)空間小,卷起來(lái)的棉片棒相當(dāng)于紗布的作用,主要用于蘸血,保持術(shù)野干凈。

1.3.2.2.3 甲狀旁腺移植 取出標(biāo)本后應(yīng)仔細(xì)探查,對(duì)于部分難以辨認(rèn)是否為旁腺組織的需要做快速冰凍進(jìn)行病理確認(rèn),剩余旁腺組織暫時(shí)用冰生理鹽水保存[10]。甲狀旁腺移植方法:器械護(hù)士取5 ml注射器抽吸0.5 ml冰生理鹽水,用手指封閉注射器乳嘴后,抽出注射器內(nèi)芯,放入旁腺組織,用顯微剪刀快速的將旁腺組織剪碎成細(xì)小顆粒狀,顆粒越小越有利于旁腺存活,然后緩慢回套注射器內(nèi)芯,注意小心排氣避免旁腺顆粒組織灑落,接上18G型號(hào)的針頭即可進(jìn)行注射種植,種植的部位一般選擇同側(cè)血供比較豐富的胸鎖乳突肌或者三角肌內(nèi)。

1.3.2.2.4 內(nèi)鏡的防霧處理 Xi一體化內(nèi)鏡可自動(dòng)優(yōu)化焦距,不需要手動(dòng)調(diào)焦,通過(guò)提前連接內(nèi)鏡電源可進(jìn)行預(yù)熱。將氣腹充氣口連接到非鏡頭套管,均可減少溫度差防止起霧。備無(wú)菌保溫杯,內(nèi)盛55 ℃無(wú)菌熱水,用于術(shù)中清潔鏡頭,“水”選擇無(wú)菌蒸餾水,避免生理鹽水對(duì)鏡頭的腐蝕[11],注意保護(hù)內(nèi)鏡前端的光學(xué)芯片,避免接觸到保溫杯。為保證手術(shù)野清晰,可將負(fù)壓吸引管連接到4號(hào)臂的trocar出氣口上,因其離鏡頭孔比較遠(yuǎn),通過(guò)使用持續(xù)的較小的中心負(fù)壓吸引進(jìn)行排氣,壓力約為0.01～0.02 kPa,使游離組織時(shí)所產(chǎn)生的煙霧即能快速排出操作空間,又不影響氣腹壓力[12],利于術(shù)者操作。

1.3.2.2.5 機(jī)器人手術(shù)器械的使用 將無(wú)菌臂套的柔性條彎曲成“U”形以創(chuàng)建通暢的器械插入通道,器械插入及取出機(jī)械臂時(shí)均須腕部伸直,術(shù)中及時(shí)清理馬里蘭鉗端和超聲刀刀頭的焦痂,以免影響止血效果。器械護(hù)士注意觀察手術(shù)器械的使用情況,確保連接到無(wú)菌適配器的無(wú)菌套不會(huì)夾在無(wú)菌適配器和器械滑動(dòng)架之間的縫隙,如果發(fā)生這種情況,會(huì)導(dǎo)致器械無(wú)法前進(jìn),需取下無(wú)菌適配器,拉直無(wú)菌套,然后重新安裝無(wú)菌適配器。達(dá)芬奇器械使用時(shí)應(yīng)輕拿輕放,用后及時(shí)收回,切忌隨意置于手術(shù)野周圍容易摔落,杜絕人為因素的損壞。

1.3.3 術(shù)后配合 手術(shù)結(jié)束后取下器械和內(nèi)鏡,移開(kāi)機(jī)械臂,將所有機(jī)械臂升起并收攏,以便使其遠(yuǎn)離患者,巡回護(hù)士移出患者手術(shù)平臺(tái),撤去所有無(wú)菌套,通過(guò)患者手術(shù)平臺(tái)控制舵觸控板自動(dòng)收回所有機(jī)械臂,再手動(dòng)調(diào)整機(jī)械臂回歸至最佳位置,按要求關(guān)閉系統(tǒng)并做好登記,患者手術(shù)平臺(tái)需保持24 h充電中。機(jī)器人手術(shù)器械做好預(yù)處理,防止污染物干涸,對(duì)于未能及時(shí)送至消毒供應(yīng)中心的器械應(yīng)做保濕處理。達(dá)芬奇器械的高效使用離不開(kāi)消毒供應(yīng)中心的專人管理,從接收到清洗、消毒、檢測(cè)、滅菌全流程的規(guī)范操作,均經(jīng)過(guò)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)。

2 結(jié)果

術(shù)中冰凍病理:9例甲狀腺乳頭狀腺癌,1例甲狀腺濾泡性腺癌,惡性腫瘤直徑0.2～1 cm,根據(jù)冰凍結(jié)果行單/雙側(cè)甲狀腺切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù);1例甲狀旁腺腺瘤行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù);5例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行單/雙側(cè)甲狀腺+峽部切除術(shù)(1例為巨大良性腫瘤,腫瘤最大直徑為7.1 cm;1例為雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大,雙側(cè)葉多發(fā)實(shí)性、囊實(shí)性結(jié)節(jié),部分往胸骨后延伸;1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變,最大結(jié)節(jié)直徑為4.5 cm,術(shù)前有壓迫癥狀;2例為實(shí)性結(jié)節(jié),術(shù)前CT平掃可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié),提示可疑惡性,術(shù)中冰凍提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化)。行甲狀旁腺種植8例。均在達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助下順利完成手術(shù),無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間(188.9±41.5)min,術(shù)中出血量(8.5±4.2)ml。術(shù)后第2天未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、手腳麻木、呼吸困難等情況。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)已有文獻(xiàn)[2,8]報(bào)道,與常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)相比,達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)視野更好,源于在BABA入路時(shí)甲狀腺手術(shù)空間雖小,但放大的三維成像呈現(xiàn)的高清立體解剖視圖,能讓術(shù)者更容易尋找和保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺;達(dá)芬奇機(jī)器人的過(guò)濾手顫功能及靈活的腕關(guān)節(jié),使術(shù)者從不同角度在靶器官周圍狹小的手術(shù)空間內(nèi)靈活操作。

由于機(jī)器人手術(shù)的特殊性,相較于常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù),在手術(shù)護(hù)理配合上對(duì)手術(shù)護(hù)士的要求更高,不僅要有開(kāi)放手術(shù)及腔鏡手術(shù)配合的經(jīng)驗(yàn),還要熟練掌握機(jī)器人系統(tǒng)的操作和手術(shù)配合關(guān)鍵點(diǎn),才能流暢地配合手術(shù)醫(yī)生。①手術(shù)體位管理:機(jī)器人手術(shù)時(shí)頭部后仰的角度比常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)要小很多,通過(guò)自制專用頸肩枕顯露頸部,可降低鎖骨平面高度從而減少杠桿作用對(duì)機(jī)械臂操作角度的影響。②手術(shù)器械管理:達(dá)芬奇甲狀腺基礎(chǔ)器械采用整體打包滅菌,機(jī)器人特殊器械采用單獨(dú)紙塑包裝高壓滅菌,方便主刀醫(yī)生組合使用,制定?？剖中g(shù)用物清單卡,便于器械護(hù)士快速、準(zhǔn)確備齊手術(shù)用物,使手術(shù)順利進(jìn)行。③手術(shù)間布局管理,由于機(jī)器人系統(tǒng)占地空間大且需要鋪置無(wú)菌套,為減少術(shù)前無(wú)菌機(jī)械手臂的暴露時(shí)間,可選擇在建腔間隙安裝機(jī)械臂無(wú)菌套,通過(guò)雙人配合快速安裝以提高機(jī)器人入位對(duì)接的速度。④CO2氣腹壓力管理:術(shù)中注意觀察和調(diào)整,采用低壓力、高流量CO2氣體維持操作空間,可避免CO2壓力過(guò)低,影響操作空間,又可有效避免高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥[13]。⑤解剖喉返神經(jīng)和甲狀旁腺:超聲刀工作面距上述組織>3 mm[3],器械護(hù)士提前制備彈頭型小棉片及棉片棒,在分出隧道時(shí)放入,便于術(shù)中蘸血、剝離和保護(hù)神經(jīng)組織,阻隔超聲刀刀頭的熱量。⑥對(duì)于術(shù)前確診為惡性腫瘤并需要清掃側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié),應(yīng)在機(jī)械臂對(duì)接前安裝好適宜高度的麻醉架,套上無(wú)菌保護(hù)套,便于術(shù)中使用自制的皮膚和肌肉拉鉤懸吊于麻醉架上維持操作空間,可節(jié)約人力成本。

綜上所述,隨著手術(shù)例數(shù)的增加,對(duì)于達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理,我們會(huì)積累更多的經(jīng)驗(yàn),不斷完善和優(yōu)化,為制定標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程提供參考,更好地體現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理的價(jià)值和作用。