Krackow鎖定縫合法聯(lián)合改良Kessler縫合法治療急性閉合性跟腱體部斷裂*

曹 源 崔增楨 符玉亮 白梁宇 呂 揚(yáng) 周 方

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 骨與關(guān)節(jié)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育部工程研究中心,北京 100191)

跟腱由比目魚肌和腓腸肌的肌腱向下延續(xù)而成,是人體最粗、最強(qiáng)韌的肌腱[1]。隨著越來越多的人參與體育運(yùn)動(dòng),跟腱斷裂的發(fā)生率逐年上升[2]。大約有75%的急性閉合性跟腱斷裂發(fā)生在需要加速起跑和跳躍的相關(guān)運(yùn)動(dòng)中[3]。急性閉合性跟腱體部斷裂,有手術(shù)與保守2種治療方案,對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求較高的中青年、運(yùn)動(dòng)員等來講,手術(shù)治療更有利于預(yù)后[4]。目前,臨床治療跟腱斷裂的術(shù)式頗多[5,6],跟腱的縫合方式也不盡相同。我科2020年1月～2022年1月采用Krackow鎖定縫合法聯(lián)合改良Kessler縫合法治療162例急性閉合性跟腱體部斷裂,現(xiàn)報(bào)道如下,旨在為急性閉合性跟腱斷裂患者取得較好的療效同時(shí)更快地進(jìn)行功能鍛煉,探討更合適的手術(shù)方式以及強(qiáng)度可靠的縫合技術(shù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組162例,男159例,女3例。年齡24～55歲,(35.1±5.7)歲。跟腱處輕微疼痛伴腫脹,行走提踵困難。查體:患側(cè)跟腱處青紫腫脹,有輕壓痛,存在空虛感,患側(cè)足較健側(cè)跖屈無力,提踵試驗(yàn)陽性,Thompson征陽性。均為單側(cè)運(yùn)動(dòng)損傷,左側(cè)85例,右側(cè)77例。羽毛球運(yùn)動(dòng)損傷69例,籃球運(yùn)動(dòng)損傷65例,足球運(yùn)動(dòng)損傷16例,跑步損傷8例,其他運(yùn)動(dòng)損傷4例。傷后1～5 d[(2.2±1.1)d]手術(shù)治療。術(shù)前超聲明確跟腱斷裂的部位,均為斷端到跟腱止點(diǎn)距離>3.5 cm的跟腱體部斷裂。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～60歲;②跟腱斷端到跟腱止點(diǎn)的距離>3.5cm。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有患側(cè)跟腱損傷史或慢性跟腱炎;②跟腱止點(diǎn)合并撕脫骨折或其他損傷;③全身糖皮質(zhì)激素治療者或患自身免疫性疾病、糖尿病等全身性疾病;④跟腱斷端到跟腱止點(diǎn)的距離<3.5 cm。

1.2 方法

由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。取俯臥位,使用氣囊止血帶,踝下墊軟枕。常規(guī)消毒鋪單,跟腱斷端后內(nèi)側(cè)縱向切口,長度約8 cm,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜以及跟腱周圍組織,完全顯露跟腱并注意保護(hù)跟腱筋膜,清洗局部淺層以及深層淤血,先用3-0號(hào)可吸收縫線縫合跟腱深層軟組織,然后使用2把直鉗梳理跟腱斷端馬尾,采用Krackow鎖定縫合法和改良Kessler縫合法編織雙側(cè)肌腱斷端,之后打結(jié)以恢復(fù)跟腱的長度和張力。見圖1。Krackow鎖定縫合法采用2條W4843(Ethibond,美國強(qiáng)生公司)非可吸收縫線,改良Kessler縫合法采用2條REF223114(ORTHOCORD,美國Depuy Synths公司)非可吸收縫線。4條編織線打結(jié)后,將線結(jié)埋于跟腱深方。2-0可吸收縫線縫合斷端,完成6條(背側(cè)4條,腹側(cè)2條)8字形縫合?？p合后術(shù)中Thompson征呈陰性,對(duì)踝部的張力和強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)試,確定無誤后縫合跟腱筋膜、深筋膜及皮下組織,關(guān)閉切口,包扎切口。采用短腿石膏托或支具托外固定。

圖1 Krackow鎖定縫合法聯(lián)合改良Kessler縫合法

術(shù)后抬高患肢,術(shù)后第2天開始進(jìn)行主動(dòng)的足趾屈伸活動(dòng)以及股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮練習(xí),12～14 d拆除縫線;術(shù)后3周內(nèi)踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位(15°～25°)外固定;之后拆除外固定進(jìn)行輕度踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)并穿跟腱靴進(jìn)行部分負(fù)重,每天站立1 h,并逐漸增加站立時(shí)間;術(shù)后4～6周進(jìn)行完全負(fù)重練習(xí)以及深蹲練習(xí);術(shù)后6～8周脫掉跟腱靴進(jìn)行雙足提踵練習(xí),且每天平地行走1000步以內(nèi);術(shù)后8～10周進(jìn)行患側(cè)單足提踵鍛煉并增加平地行走距離;在能夠充分單足提踵2周后可進(jìn)行慢跑練習(xí);能夠慢跑4周后則可進(jìn)行強(qiáng)度更大的非對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。術(shù)后康復(fù)期間均未接受任何專業(yè)物理治療。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間和有無淺表感染、深靜脈血栓形成、跟腱再斷裂等并發(fā)癥;術(shù)前、術(shù)后第2周開始每2周一次直至第24周和末次隨訪進(jìn)行臨床功能評(píng)價(jià),包括踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度恢復(fù)時(shí)間、患側(cè)單足提踵恢復(fù)時(shí)間及快走或慢跑的恢復(fù)時(shí)間;末次隨訪采用美國足踝骨科學(xué)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足評(píng)分和跟腱斷裂總評(píng)分(Achilles Tendon Total Rupture Score,ATRS)進(jìn)行足踝功能評(píng)價(jià)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間24～40 min[(31.9±4.6)min]。發(fā)生2例并發(fā)癥:術(shù)后第1天下肢血管超聲示下肢深靜脈血栓1例,保守治療后康復(fù);術(shù)后4周滑倒跟腱再斷裂1例,再次縫合修復(fù)手術(shù)后痊愈。切口均為一期愈合,無感染、腓腸神經(jīng)損傷。踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度恢復(fù)時(shí)間4～12周[(7.6±1.9)周],患側(cè)單足提踵恢復(fù)時(shí)間10～18周[(13.3±1.8)周],快走或慢跑恢復(fù)時(shí)間14～26周[(19.1±1.8)周]。162例隨訪14～25個(gè)月[(19.0±3.0)月],AOFAS踝-后足評(píng)分由術(shù)前(54.4±4.4)分提高到末次隨訪(98.0±4.0)分(t=-104.402,P=0.000);ATRS評(píng)分由術(shù)前(52.0±8.3)分提高到末次隨訪(91.2±2.4)分(t=-62.823,P=0.000)。

3 討論

3.1 選擇合適的治療方法與手術(shù)時(shí)機(jī)

跟腱斷裂的治療目的是恢復(fù)跟腱的張力和長度,急性跟腱斷裂患者治療方式的選擇需要充分考慮患者的年齡、職業(yè)、具體病情等[8]。保守治療更適合于運(yùn)動(dòng)需求小、合并內(nèi)科疾病的老年患者以及局部軟組織條件較差的患者,相比之下,手術(shù)對(duì)于有運(yùn)動(dòng)需求的急性閉合性跟腱斷裂患者的康復(fù)更有利[6,8,9]。目前流行的手術(shù)方式主要分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點(diǎn),但研究[10,11]表明二者的臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。跟腱修復(fù)手術(shù)既需要準(zhǔn)確可靠修復(fù)韌帶斷端,又需要維持跟腱長度[12]。微創(chuàng)切口過于局限,無法充分暴露跟腱斷端,修復(fù)區(qū)域易產(chǎn)生間隙,從而導(dǎo)致肉芽組織過度增生,增加跟腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[13],而且更容易損傷腓腸神經(jīng),可能影響預(yù)后[10]。因此,傳統(tǒng)Krackow縫合等開放手術(shù)仍然廣為使用。

術(shù)后早期進(jìn)行功能康復(fù)對(duì)于獲得更好的臨床療效也很重要。盡早進(jìn)行保護(hù)性活動(dòng)可增加跟腱的滑動(dòng)距離,增強(qiáng)張力,減少粘連形成,減少肌腱組織的變性[14]。早期作主動(dòng)伸屈活動(dòng)要求跟腱斷端縫合后有足夠的抗張強(qiáng)度,主要取決于局部的縫合方式。本組1例38歲男性,術(shù)后4周滑倒,導(dǎo)致跟腱再斷裂,再次縫合修復(fù),最終痊愈,其他患者在術(shù)后早期康復(fù)鍛煉以及后續(xù)隨訪期間均未出現(xiàn)相應(yīng)情況。因此,我們認(rèn)為Krackow鎖定縫合法聯(lián)合改良Kessler縫合法對(duì)跟腱斷端縫合的效果較確切,確?；颊咝g(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉。

臨床上將2周內(nèi)定義為跟腱斷裂的急性期,4周之后為陳舊性跟腱斷裂階段,2～4周為亞急性期。在跟腱斷裂的急性期,新生組織會(huì)吞噬受損組織間積滯的血凝塊,導(dǎo)致跟腱出現(xiàn)短縮缺損等情況,進(jìn)而引發(fā)其強(qiáng)度、韌性降低,使患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。因此,外科醫(yī)師需要嚴(yán)格掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。跟腱斷裂通?？梢栽谧倒軆?nèi)麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療,無需全身麻醉,本組患者均為青中年,無合并癥或全身性疾病,平均在傷后2.2 d進(jìn)行手術(shù)治療,術(shù)中所見跟腱斷端組織新鮮,無機(jī)化或瘢痕形成,降低手術(shù)難度,同時(shí)也降低術(shù)后再斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn)

本研究均采用開放術(shù)式,Krackow鎖定縫合法聯(lián)合改良Kessler縫合法對(duì)跟腱斷端進(jìn)行修補(bǔ)。需注意以下事項(xiàng)。①切口入路的選擇:踝部后正中處軟組織最薄,穿鞋不適可能導(dǎo)致摩擦力增加,因此后正中切口易導(dǎo)致皮膚軟組織紅腫破潰。本研究均采用后內(nèi)側(cè)縱向切口,避開軟組織薄弱區(qū),降低術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。②切口長度的把握:術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,同時(shí)結(jié)合超聲等輔助檢查,初步確定跟腱斷端的部位以及回縮后斷端缺口長度,可消毒前用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記,術(shù)中原則上以斷端缺口為中心向兩側(cè)延長切口。術(shù)者通常先切開約4 cm,明確雙側(cè)斷端的部位后再進(jìn)行延長,目的是減小切口長度,盡量避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。③跟腱斷端通常呈馬尾狀,無需將參差不齊的腱組織全部修剪,可在縫合時(shí)將兩側(cè)組織進(jìn)行重疊編織,以增加跟腱強(qiáng)度。④在使用編織線縫合時(shí),注意4條編織線的兩端均從跟腱腹側(cè)引出,打結(jié)時(shí)將線結(jié)留于腹側(cè),減少線結(jié)對(duì)切口軟組織的刺激。⑤4條編織線的兩端引出位置不可距跟腱斷端過遠(yuǎn),否則打結(jié)后容易出現(xiàn)局部隆起,增加關(guān)閉切口的難度,也增加切口并發(fā)癥的發(fā)生可能,同時(shí)遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)穿鞋不適的情況。⑥編織線打結(jié)時(shí)務(wù)必牢靠,兩跟腱斷端不可殘留縫隙,使兩側(cè)腱組織最大接觸重疊,避免縫隙過大產(chǎn)生大量肉芽組織,延長跟腱愈合時(shí)間,影響最終功能康復(fù)。⑦注意保護(hù)跟腱筋膜以及跟腱周圍軟組織,在關(guān)閉切口前需縫合筋膜層,可防止跟腱粘連且增加血供。

3.3 術(shù)后早期功能康復(fù)

傳統(tǒng)急性閉合性跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后的外固定時(shí)間是6～8周,為避免跟腱再斷裂以及跟腱延長,固定期間無法進(jìn)行任何功能鍛煉,需嚴(yán)格佩戴石膏或支具[15]。下肢長期制動(dòng)是導(dǎo)致深靜脈血栓的主要原因,因此,長時(shí)間的外固定可能增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響跟腱術(shù)后的愈合。隨著“早期功能鍛煉”這一概念的提出,術(shù)后外固定時(shí)間逐步縮短至2～4周[16]。主要的早期功能康復(fù)包括踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和負(fù)重2個(gè)方面,術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉不會(huì)導(dǎo)致跟腱延長,同時(shí)術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間較常規(guī)康復(fù)明顯縮短[17]。本縫合技術(shù)強(qiáng)度可靠,為術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉提供可能。本組患者術(shù)后佩戴支具3周,3周后開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)以及負(fù)重練習(xí),最終均獲得較好的臨床療效,無非意外再斷裂情況發(fā)生,同時(shí)降低了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,跟腱斷裂的治療方案各異,不同患者群體可能有不同的選擇,最終治療決策需綜合患者身體狀況、年齡、經(jīng)濟(jì)等諸多因素進(jìn)行考量。對(duì)于急性閉合性跟腱體部斷裂的青中年患者,我們提供一種可保障進(jìn)行早期功能康復(fù)的縫合技術(shù),旨在患者獲得更佳的臨床結(jié)局,早期回歸工作與生活。