苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼對(duì)宮腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

楊彥軍,焦 巖,段 峰,路一平,郇穎靜,楊潤(rùn)楠

近年來(lái),宮腔鏡手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展,手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大,臨床應(yīng)用廣泛。但手術(shù)操作引發(fā)的疼痛及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知不夠而產(chǎn)生的恐懼、焦慮等不良情緒,均興奮交感神經(jīng)系統(tǒng),給患者圍手術(shù)期帶來(lái)不利影響。因此,選擇合適麻醉藥物,進(jìn)一步優(yōu)化麻醉方案十分重要。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥物,廣泛應(yīng)用于臨床麻醉的誘導(dǎo)及維持,為臨床復(fù)合麻醉的常用鎮(zhèn)痛藥物[1]。丙泊酚是常用的宮腔鏡手術(shù)麻醉藥物,具有起效快、蘇醒平穩(wěn)等特點(diǎn),但其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)具有一定的抑制作用,且鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。苯磺酸瑞馬唑侖是超短效麻醉藥物,具有起效快、代謝快、安全性高等特點(diǎn),作用在中樞γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)受體,能夠開放通道,增加氯離子的內(nèi)流,抑制神經(jīng)元的活性[3],具有對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用輕以及幾乎無(wú)注射痛的特點(diǎn),具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。本研究旨在評(píng)價(jià)苯磺酸瑞馬唑侖麻醉對(duì)宮腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響,為優(yōu)化麻醉方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021-06至2023-05在我院行宮腔鏡手術(shù)患者,初篩患者100例,排除6例,最終納入患者94例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組47例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合宮腔鏡手術(shù)指征;(2)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))Ⅰ～Ⅱ級(jí);(3)年齡21～55歲,體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)本研究藥物過(guò)敏史;(2)惡性腫瘤;(3)嚴(yán)重心肝腎系統(tǒng)疾病;(4)全身系統(tǒng)性疾病;(5)重要臟器功能障礙;(6)妊娠障礙、精神疾病等不能配合完成本研究;(7)妊娠期以及哺乳期的女性。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中出血量超過(guò)500 ml,術(shù)中某種原因應(yīng)用血管活性藥物,臨床隨訪觀察有痛覺(jué)高敏,術(shù)后因各種原因退出試驗(yàn)。本研究已得到本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署包括麻醉同意書等各項(xiàng)知情同意書。

1.2 研究方法 入室后:開放左上肢靜脈通路,右上肢無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓(NIBP),常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),吸氧(3 L/min)。對(duì)照組予舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg靜脈注射麻醉誘導(dǎo),術(shù)中予丙泊酚維持麻醉,速率4 mg/(kg·h)。研究組予舒芬太尼0.15 μg/kg,苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)麻醉,術(shù)中予苯磺酸瑞馬唑侖維持麻醉,速率0.5～1 mg/(kg·h)。兩組患者均靜脈誘導(dǎo)后置入喉罩,術(shù)中不使用肌松藥,保留患者自主呼吸。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～60,若患者BIS值>60或出現(xiàn)體動(dòng)時(shí),對(duì)照組追加丙泊酚0.5 mg/kg,研究組追加苯磺酸瑞馬唑侖0.05 mg/kg。發(fā)生呼吸抑制等其他意外情況時(shí),及時(shí)對(duì)癥處理。手術(shù)和麻醉均由同一組醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄所有患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、置入喉罩時(shí)(T1)、擴(kuò)張宮頸時(shí)(T2)、拔除喉罩時(shí)(T3)的HR、 MAP、 SpO2。(2)在術(shù)前、術(shù)后2、12、48 h抽取患者靜脈血4 ml,離心處理后取上清血液,檢測(cè)E、NE,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)Cor。(3)在術(shù)后2、12、24 h靜息時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[4]評(píng)估疼痛,0～10分,評(píng)分與疼痛效果呈正相關(guān)。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]評(píng)估鎮(zhèn)靜情況,1～6分,評(píng)分與鎮(zhèn)靜效果呈正相關(guān)。(4)記錄患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)情況:惡心嘔吐、嗜睡、煩躁、呼吸抑制。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組患者一般情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組宮腔鏡手術(shù)患者一般情況比較 (n=47)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)情況比較 兩組HR及MAP的各時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組間比較,SpO2各時(shí)點(diǎn)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組HR及MAP在T1、T2、T3比T0明顯降低(P<0.05),對(duì)照組SpO2在T1比T0明顯降低(P<0.05);研究組HR及MAP在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)比對(duì)照組明顯較高(P<0.05,表2)。

表2 兩組宮腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)情況比較 兩組患者的NE、E、Cor在各時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組間交互比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組NE、E、Cor在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)均較術(shù)前明顯升高(P<0.05),但研究組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NE、E、Cor均比對(duì)照組明顯降低(P<0.05,表3)。

2.4 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況比較 研究組術(shù)后2、12 h時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后24 h靜息VAS及Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 兩組宮腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況比較

2.5 不良反應(yīng)情況比較 研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表5)。

3 討 論

宮腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)診療技術(shù),是目前子宮內(nèi)疾病的主流手術(shù)方式,但手術(shù)過(guò)程中需要進(jìn)行擴(kuò)宮等有創(chuàng)操作,會(huì)損傷組織、引起內(nèi)臟痛和炎癥等,因此高質(zhì)量的麻醉對(duì)手術(shù)操作及術(shù)后康復(fù)都至關(guān)重要。丙泊酚是目前臨床廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉藥物,其親脂性強(qiáng),起效快,持續(xù)時(shí)間短暫,患者蘇醒快速[6,7]。但該藥的鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較弱,加大劑量會(huì)導(dǎo)致發(fā)生呼吸抑制和心力衰竭。苯磺酸瑞馬唑侖是新型的鎮(zhèn)靜藥物,相比咪達(dá)唑侖更有優(yōu)勢(shì),起效快,消除快,可以拮抗,且和其他藥物間的相互作用弱,更適宜和其他藥物聯(lián)合使用,更加快捷、安全、有效[8]。研究表明,多數(shù)麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物單獨(dú)使用,為滿足手術(shù)深度鎮(zhèn)靜的效果,都可能會(huì)導(dǎo)致藥物超過(guò)安全劑量,而引起呼吸循環(huán)抑制等,因此為減少麻醉藥物的使用劑量,減少不良反應(yīng),多和其他麻醉藥物聯(lián)合使用[9]。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛效果好,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制輕,不良反應(yīng)少,因其安全有效而常和其他麻醉藥物聯(lián)合用于靜脈麻醉。本研究通過(guò)對(duì)比苯磺酸瑞馬唑侖、丙泊酚分別復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉對(duì)宮腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響及不良反應(yīng)發(fā)生情況,從而評(píng)價(jià)不同麻醉方案的有效性及安全性,以期為優(yōu)化臨床麻醉提供輔助參考。

心理應(yīng)激是手術(shù)后患者的常見(jiàn)問(wèn)題,適當(dāng)?shù)男睦響?yīng)激能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力,但過(guò)度的心理應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致HR、MAP發(fā)生明顯波動(dòng),導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性受到影響,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí),手術(shù)本身還會(huì)造成應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致交感神經(jīng)發(fā)生興奮,增加體內(nèi)E、NE的濃度[11]。Cor主要由腎上腺皮質(zhì)分泌,是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的敏感指標(biāo),Cor水平與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)[12,13]。本研究中,研究組HR、MAP、NE、E、Cor波動(dòng)相對(duì)于對(duì)照組小,兩組SpO2均無(wú)太大波動(dòng),說(shuō)明苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼能夠有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),降低應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于,苯磺酸瑞馬唑侖半衰期較短,對(duì)細(xì)胞P450酶代謝沒(méi)有依賴性,具有起效和代謝均較快的優(yōu)點(diǎn),且其代謝產(chǎn)物沒(méi)有活性,因此藥物安全性較高,再加上鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好,能夠穩(wěn)定患者的情緒,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,以及降低應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用[14]。

本研究發(fā)現(xiàn),苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼能夠有效減輕術(shù)后疼痛,提高術(shù)后鎮(zhèn)靜效果。分析原因在于,苯磺酸瑞馬唑侖的受體親和力更強(qiáng),能夠同時(shí)作用于4個(gè)GABA受體,致使氯離子的內(nèi)流加快,且GABA受體中的α1亞型在抗驚厥、鎮(zhèn)靜中具有更好的效果,因此能夠更快對(duì)神經(jīng)起到抑制作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn),苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼麻醉能夠有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因在于,苯磺酸瑞馬唑侖存在羧酸酯鍵,和瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)特性類似,經(jīng)過(guò)體內(nèi)非特異性的酯酶代謝,即使是延長(zhǎng)輸注時(shí)間或者增加劑量,也不會(huì)導(dǎo)致藥物發(fā)生蓄積效應(yīng),因此能夠減輕循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的抑制,減少嗜睡、呼吸抑制、注射痛等不良反應(yīng)的發(fā)生[16-17]。

綜上所述,苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼靜脈麻醉可以安全、有效用于宮腔鏡手術(shù),且與丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉方案比較,具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,應(yīng)激反應(yīng)少,術(shù)后疼痛輕,不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。但本研究樣本量還相對(duì)較少,今后仍有待加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究驗(yàn)證。