淺談圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)在兒童腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

秦凱芹 方志宏 謝珺

【摘要】 目的 探討圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理在兒童腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧分析接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（雙鏡）保膽取石術(shù)的10例膽囊結(jié)石患兒資料，采取心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、病情觀察、管道護(hù)理及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、出院指導(dǎo)等圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理措施。結(jié)果 9例患兒順利保留膽囊，1例患兒改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后發(fā)生2例肩膀酸痛，經(jīng)過(guò)有效治療與精細(xì)化護(hù)理，患兒均痊愈出院，住院時(shí)間為（3.5±1.1）d；出院后隨訪6～12個(gè)月，隨訪期間結(jié)石無(wú)復(fù)發(fā)，患兒飲食和生活無(wú)明顯異常。結(jié)論 對(duì)接受雙鏡保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患兒開(kāi)展圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患兒順利度過(guò)圍手術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 精細(xì)化護(hù)理；圍手術(shù)期；膽道鏡；腹腔鏡；保膽取石；膽囊結(jié)石

文章編號(hào)：1672-1721（2024）06-0072-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R726.5

隨著人們物質(zhì)生活條件和營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，膽結(jié)石發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，臨床上少見(jiàn)的兒童和青少年膽囊結(jié)石的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[1]。以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的常規(guī)方法。伴隨切膽后的并發(fā)癥及對(duì)膽囊功能重要性的認(rèn)知，研究表明切除膽囊對(duì)兒童弊大于利[2]。隨著近年腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，保膽取石已逐漸被越來(lái)越多的小兒外科醫(yī)師接受與推崇，展開(kāi)了腹腔鏡及內(nèi)鏡保膽取石術(shù)[3-4]。雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，做好圍手術(shù)期護(hù)理是雙鏡聯(lián)合治療成功的重要保證。精細(xì)化護(hù)理以患者為中心，追求精益求精的管理目標(biāo)，明確職責(zé)分工，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升整體管理效能，提高護(hù)理管理質(zhì)量，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件和患兒并發(fā)癥，促進(jìn)患兒康復(fù)，提高患兒家屬滿意度[5]。根據(jù)對(duì)2018年1月—2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院普外科結(jié)合精細(xì)化護(hù)理理念實(shí)施雙鏡保膽取石術(shù)的10例患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，將圍手術(shù)期護(hù)理方法及體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院普外科住院的10例膽囊結(jié)石患兒病歷資料，其中男性4例，女性6例；年齡4～12歲，平均（8.2±2.3）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前彩色B超和磁共振胰膽管成像診斷膽囊結(jié)石，超聲評(píng)價(jià)膽囊收縮功能可；患兒生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，能耐受雙鏡膽道手術(shù)者；患兒家屬愿意接受保膽取石手術(shù)治療者。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)快速康復(fù)的理念，術(shù)前6 h禁止患兒進(jìn)食固體食物，2 h禁止患兒飲水[6]?；純喝⊙雠P位，先于臍孔置入5 mm Trocar，建立氣腹壓力維持8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入5 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔一般情況及膽囊大小、位置與周邊有無(wú)粘連等情況，評(píng)估是否符合保膽條件。5 mm Trocar分別置于劍突下5 cm，左肋弓下緣，右肋弓下緣用于手術(shù)器械。夾住膽囊管，用電凝鉤在膽囊底部切約1.5 cm，止血，抽吸膽囊內(nèi)膽汁，置入小兒膽道鏡，探查膽囊黏膜、膽囊管及結(jié)石的數(shù)量、大小和位置等。大石塊可以用取石網(wǎng)筐取出，避免鉗碎結(jié)石。小石子可以用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液沖洗和抽吸。操作溫和，避免小的沉積物樣結(jié)石進(jìn)入總膽管。用膽道造影確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，再用膽道鏡觀察膽囊，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)殘余結(jié)石后，松開(kāi)膽囊管夾，膽囊管開(kāi)口處有膽汁流出。用4-0可吸收線縫合膽囊切口。腹腔用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液沖洗，無(wú)出血、膽漏等損傷。經(jīng)右肋弓下切口在膽囊周圍置入引流管1根，經(jīng)臍取出結(jié)石，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果

9例患兒行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥成功，1例因嚴(yán)重膽囊炎腹腔粘連，通知家屬后改用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為（48.3±12.1）min，術(shù)中平均失血量（8.2±2.6）mL，術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后平均住院時(shí)間為（3.4±1.2）d。患兒均無(wú)術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷等其他并發(fā)癥。復(fù)查彩超，未見(jiàn)殘留結(jié)石。出院后囑低脂、低膽固醇飲食，規(guī)律口服熊去氧膽酸。隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查肝功能正常，復(fù)查彩超膽囊收縮功能良好，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前精細(xì)化護(hù)理

2.1.1 入院評(píng)估

了解患兒詳細(xì)資料，評(píng)估患兒及其家屬心理狀態(tài)，評(píng)估患兒家屬對(duì)疾病知識(shí)的理解和配合程度，掌握患兒的個(gè)性和生活習(xí)慣，根據(jù)患兒情況給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，積極主動(dòng)地與患兒接觸，指導(dǎo)患兒低脂、清淡飲食，同患兒及家屬建立和諧、良好的護(hù)患關(guān)系，使他們盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。

2.1.2 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士在患兒入院時(shí)熱情接待，在溝通交流時(shí)語(yǔ)氣輕柔，抽血、輸液時(shí)動(dòng)作輕柔，幫助患兒緩解疼痛，拉近與患兒之間的距離；為患兒營(yíng)造良好的環(huán)境，病房、護(hù)士站及病區(qū)走廊貼卡通圖案，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒年齡準(zhǔn)備合適的玩具，通過(guò)玩具轉(zhuǎn)移患兒的注意力；對(duì)恐懼膽怯的患兒應(yīng)多予鼓勵(lì)，穩(wěn)定其情緒，在患兒配合治療時(shí)可獎(jiǎng)勵(lì)貼紙或其他小禮物，減輕患兒圍手術(shù)期的焦慮，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)為新技術(shù)，針對(duì)家屬不甚了解該技術(shù)而出現(xiàn)的擔(dān)心術(shù)中出現(xiàn)意外及復(fù)發(fā)問(wèn)題、焦慮恐懼心理，責(zé)任護(hù)士要盡可能地安撫家屬緊張、焦慮等情緒，向家屬說(shuō)明手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)基本流程，向家屬介紹成功案例，加強(qiáng)溝通，消除家屬思想顧慮，努力使患兒及其家長(zhǎng)在最佳狀態(tài)下配合手術(shù)。

2.1.3 完善術(shù)前準(zhǔn)備

患兒術(shù)前宜進(jìn)食瘦肉、魚(yú)、新鮮蔬菜、水果、牛奶等低脂肪、低膽固醇、高蛋白、高維生素及易消化飲食，囑患兒家屬準(zhǔn)備食物時(shí)注意葷素搭配，囑患兒少食多餐，多吃蔬菜水果，盡量不吃或少吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟等，拒絕油炸食品。告知患兒家屬膽囊收縮功能的檢查方法及注意事項(xiàng)，根據(jù)檢查結(jié)果，配合醫(yī)生全面評(píng)估手術(shù)治療的可行性。指導(dǎo)患兒練習(xí)有效的咳嗽、咳痰等方法，保持呼吸道通暢。做好術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備工作，術(shù)前責(zé)任護(hù)士使用石蠟油棉球清洗臍部，保持臍部清潔?？焖倏祻?fù)手術(shù)理念強(qiáng)調(diào)術(shù)前縮短限制透明液體攝入時(shí)間的必要性，明確要求術(shù)前縮短禁食和飲水時(shí)間，減小術(shù)前低血糖和脫水的風(fēng)險(xiǎn)[7]。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒的手術(shù)時(shí)間表進(jìn)行有針對(duì)性的術(shù)前飲食管理，積極與主管醫(yī)生和麻醉醫(yī)生溝通，避免患兒空腹等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行合理的術(shù)前補(bǔ)液和安慰，保證術(shù)前2 h禁止飲水的有效性。

2.2 術(shù)后精細(xì)化護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

患兒均行靜脈復(fù)合全身麻醉加氣管插管麻醉，術(shù)畢均返回病室，與手術(shù)室人員嚴(yán)格交接，了解患兒術(shù)中情況。全身麻醉后，按照護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征和氧飽和度，以低流速（2 L/min）吸氧，保持呼吸道通暢。手術(shù)后頭部向一側(cè)傾斜。手術(shù)后6 h麻醉完全清醒，取低斜位、半仰臥位（抬高床30°），幫助翻身，拍背，鼓勵(lì)患兒在床上活動(dòng)。術(shù)后12 h鼓勵(lì)患兒盡早下床活動(dòng)，可在家屬看護(hù)下沿床邊或室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)范圍及活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，有利于改善全身血循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，有利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，盡快恢復(fù)腸功能。手術(shù)初期活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不宜頻繁或劇烈，防止?fàn)坷瓊诩跋捏w力。

2.2.2 病情監(jiān)測(cè)

術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征。腹腔內(nèi)出血通常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，因此術(shù)后24 h內(nèi)責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)密觀察腹部傷口敷料有無(wú)滲血、滲液。如有傷口敷料潮濕，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生更換敷料。保持呼吸道通暢，觀察有無(wú)咽喉水腫、舌根后墜，及時(shí)清理呼吸道分泌物。觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐、肩痛并觀察程度。如有嘔吐，應(yīng)立即將患兒頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，臉朝下或俯臥或側(cè)臥，必要時(shí)吸痰。對(duì)出現(xiàn)輕度肩膀痛者，告知家屬是由于腹腔內(nèi)殘留CO2所致，可通過(guò)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間、改變體位、按摩局部等干預(yù)后在短期內(nèi)自行消失。本組患兒出現(xiàn)2例肩膀酸痛，予對(duì)癥處理，2 d后患兒癥狀緩解。

2.2.3 引流管護(hù)理

本組9例患兒術(shù)后均留置1根腹腔引流管，采取高舉平臺(tái)法將引流管適當(dāng)固定，引流袋低于引流口。責(zé)任護(hù)士每班擠壓引流管，保持引流通暢；每班檢查引流管，防止引流管折疊、壓迫和脫出?；純盒g(shù)后腹腔引流液均為少量淡血性液體，無(wú)黃色膽汁引流出。本組患兒均在術(shù)后第2天拔除腹腔引流管，引流管保留時(shí)間為（32.3±1.2）h。拔管后患兒均未訴腹痛、腹脹等情況。

2.2.4 飲食護(hù)理

患兒術(shù)后6 h無(wú)腹脹、惡心等，遵醫(yī)囑少量飲水。術(shù)后24 h予流質(zhì)食物（例如米湯、稀粥），指導(dǎo)患兒逐步恢復(fù)至進(jìn)半流質(zhì)食物、普通食物。術(shù)后1周可恢復(fù)健康的正常飲食。通知患兒家屬給予患兒高蛋白、高維生素、清淡、易消化的食物，禁止喝豆?jié){、牛奶或容易產(chǎn)生氣體的食物，避免吃太酸、太甜或太辣的食物，以免刺激患兒的膽囊。本組患兒中，有8名患兒平時(shí)喜愛(ài)吃油炸及紅燒類油膩食物，責(zé)任護(hù)士術(shù)后鼓勵(lì)患兒多吃新鮮蔬菜瓜果，告知患兒及家屬講究飲食平衡，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及觀察

（1）腹腔內(nèi)出血。腹腔內(nèi)出血易發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，注意觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，腹腔引流管短時(shí)間內(nèi)有無(wú)出現(xiàn)大量鮮紅色液體，警惕腹腔內(nèi)出血。如有異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。（2）切口感染。切口感染一般發(fā)生在術(shù)后3 d左右，患兒術(shù)后體溫略有上升。患兒體溫上升1 ℃以內(nèi)為正常吸收熱，一般不需治療，3 d內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。如果3 d后體溫>38.5℃，切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，說(shuō)明有傷口感染的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生治療。（3）膽漏。術(shù)后3～5 d為高發(fā)期，應(yīng)注意觀察切口出血及滲出情況。經(jīng)腹腔引流管引流膽汁樣液體，體溫>38 ℃，腹部壓痛、反跳痛、腹緊張等癥狀應(yīng)視為膽漏，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告治療。研究[8]表明，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量減少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短、術(shù)后住院時(shí)間縮短、術(shù)后鎮(zhèn)痛減少、傷口感染率下降。本組患兒結(jié)合精細(xì)化護(hù)理未發(fā)生以上相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo)

（1）飲食。膽結(jié)石形成的原因很多，不合理的飲食是主要原因之一[9]。出院前發(fā)放飲食指導(dǎo)卡，指導(dǎo)出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意規(guī)律飲食，注意早餐質(zhì)量。術(shù)后2～3個(gè)月避免暴飲暴食，以少食、高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪食物為宜，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。（2）活動(dòng)。指導(dǎo)患兒出院后適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，增強(qiáng)抵抗力。（3）用藥。指導(dǎo)家屬在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)給予患兒服用5 mg/（kg·d）的熊去氧膽酸，以調(diào)節(jié)腸肝軸的異常脂質(zhì)代謝，防止結(jié)石復(fù)發(fā)[10]。（4）復(fù)查。如果右上腹出現(xiàn)術(shù)后疼痛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。常規(guī)手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行B超隨訪，了解膽囊情況，包括膽囊壁增厚和結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2.4 出院后延續(xù)性護(hù)理

責(zé)任組長(zhǎng)在患兒出院后1周內(nèi)進(jìn)行隨訪?？苾?nèi)建立隨訪檔案，建立膽囊結(jié)石患兒微信群，鼓勵(lì)患兒家屬在在群內(nèi)打卡每日飲食照片。在微信群中推送護(hù)理視頻及健康教育科普文章，24 h內(nèi)回復(fù)家屬提出的咨詢問(wèn)題。如患兒出現(xiàn)腹部不適、腹痛、黃疸等癥狀，及時(shí)復(fù)診。隨訪至今，10例患兒狀態(tài)良好，無(wú)結(jié)石等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

全方位的精細(xì)化護(hù)理可以提高病人的自我意識(shí)、自我控制、自信、自我效能和治療依從性，幫助病人盡快康復(fù)，也提高了病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，達(dá)到了更好的護(hù)患溝通效果。保膽取石術(shù)作為近年來(lái)逐漸開(kāi)展的新技術(shù)，對(duì)手術(shù)的操作和護(hù)理質(zhì)量要求較高，不僅需要醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，還需要圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理。目前，關(guān)于兒童腹腔鏡保膽取石的報(bào)道數(shù)量較少。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒的康復(fù)，護(hù)理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和提高雙鏡保膽手術(shù)的理論知識(shí)，全面、科學(xué)、精細(xì)制定相關(guān)護(hù)理計(jì)劃并規(guī)范實(shí)施。本研究對(duì)10例接受雙鏡保膽取石術(shù)的患兒開(kāi)展精細(xì)化護(hù)理，術(shù)前通過(guò)入院評(píng)估、心理護(hù)理、完善的術(shù)前準(zhǔn)備保證了手術(shù)順利完成；術(shù)后通過(guò)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、出院宣教等干預(yù)確保了患兒康復(fù)、順利出院。目前兒童腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石樣本數(shù)量不多，精細(xì)化護(hù)理在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] OSUCH C，DOLECKI M，ROGULA W P，et al.Gender as a predictive factor in cholecystectomy - is it true or false？[J].Folia Med Cracov，2020，60（2）：97-107.

[2] 孟立祥，戚士芹，卞劍，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療小兒膽囊結(jié)石的診療分析[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（12）：948-950.

[3] 沈剛，王月鳳，李功俊，等.腹腔鏡保膽取石治療小兒膽囊結(jié)石臨床分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（23）：1790-1792.

[4] LIN X，CAI J，WANG J，et al.Minimally invasive cholecystolithotomy to treat cholecystolithiasis in children：a single-center experience with 23 cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2017，27（5）：e108-el10.

[5] 陳艷艷.我國(guó)精細(xì)化護(hù)理實(shí)踐的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2019，17（10）：1181-1184.

[6] 朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：264-265.

[7] 杜君毅.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的圍術(shù)期綜合護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（2）：169-171.

[8] 姜洪池，孫備，王剛.快速康復(fù)外科的新理念值得重視[J].中華外科雜志，2007，45（9）：577-579.

[9] 王云峰，徐斌，王杰，等.腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合免T管引流對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果分析[J].臨床肝膽病雜志，2021，37（4）：872-876.

[10] PORTINCASA P，DI CIAULA A，WANG H H， et al.Medicinal treatments of cholesterol gallstones： old， current and new perspectives[J].Curr Med Chem，2009，16（12）：1531-1542.

（編輯：許 琪）