“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺的設(shè)計與應(yīng)用

劉莎莎 李紅 王小平

【摘要】 目的 構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺，評價該平臺的應(yīng)用效果。方法 以互聯(lián)網(wǎng)為載體構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺，采用便利隨機抽樣法調(diào)查“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺使用后個案護士對患者入組的評估時間、個案護士對平臺使用的滿意度、患者對慢性病管理平臺的滿意度及患者的自我管理能力。結(jié)果 慢性病管理平臺使用后患者的入組評估時間明顯短于傳統(tǒng)管理的患者，護士對平臺使用的整體滿意率為90.00%，患者對“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺滿意率達98.58%，患者自我管理能力顯著提高。結(jié)論? “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺的使用能夠提高護士工作效率、患者的滿意度及自我管理能力，個案護士對管理平臺的使用有較高滿意度，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 互聯(lián)網(wǎng)+；慢性病管理平臺；評估時間；滿意度；自我管理

文章編號：1672-1721（2024）06-0017-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提高，居民人均預(yù)期壽命增加，慢性病患者生存期延長，慢性病患者基數(shù)不斷擴大，而人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化等危險因素促使慢性病發(fā)病率和病死率迅速上升。我國已有確診慢性病患者近3億人，每年增加5 000多萬人，慢性病患病率達23.00%[1]，由慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占我國總死亡人數(shù)的86.60%[2]。多項研究顯示，科學管理慢性病患者，可有效延緩疾病進展、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和患者死亡風險[3-4]。目前，我國對慢性疾病的監(jiān)測、管理、防控尚處于探索階段。2019年國務(wù)院頒布《健康中國行動》，將慢性病防治納入國家重要戰(zhàn)略，提出利用現(xiàn)代化信息技術(shù)制定早期有效的慢性病篩查、診斷、干預(yù)措施是有效落實慢性病管理的重要防治策略。綿陽市中心醫(yī)院通過信息化建設(shè)，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺，為慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，效果較好，報告如下。

1 平臺構(gòu)建背景

2019年綿陽市中心醫(yī)院門診慢性病診治達67.94萬人次，占除體檢以外醫(yī)院門診總診治人次的54.47%，因慢性病住院的患者達5.63萬人次，占醫(yī)院總住院患者的65.23%。

現(xiàn)代人的健康觀念已從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)護理服務(wù)模式已無法滿足大眾對個性、動態(tài)、優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)需求。2018年對綿陽市中心醫(yī)院患者進行隨機抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91.50%的慢性病患者希望能夠得到專業(yè)的健康管理服務(wù)，67.00%的患者希望能夠使用官方健康信息平臺。

傳統(tǒng)的慢性病管理需投入大量人力、物力、財力，工作強度大、效率低。部分醫(yī)院使用的第三方慢性病管理軟件費用高昂，且管理方案缺乏個性化。2018年綿陽市中心醫(yī)院慢性病管理人力投入不足且在患者信息收集方面存在缺陷，12個科室開展慢性病管理，僅2個科室設(shè)立專職護士、4個科室建立患者檔案、5個科室采用信息軟件，且均未對接醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）。

2 慢性病管理平臺的構(gòu)建

2.1 完善組織構(gòu)架，成立“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理項目組

由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，慢性病管理項目組、信息專業(yè)委員會搭建全院信息化建設(shè)溝通平臺。明確崗位職責，保障慢性病管理平臺貼近臨床、滿足臨床需求。分管院領(lǐng)導(dǎo)負責主持協(xié)調(diào)、資源調(diào)配、質(zhì)量管理。項目組成員基于慢性病管理規(guī)范、工作流程、實施途徑提出專科需求，反饋管理實施過程中的使用效果和整改意見。信息工程師根據(jù)臨床需求完成平臺構(gòu)建，結(jié)合實施反饋及時優(yōu)化平臺功能。

2.2 設(shè)計慢性病管理信息平臺框架

利用智能知識引擎，采用疾病指南知識庫、臨床數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，通過智能數(shù)據(jù)分析，融合實體醫(yī)院信息與線上醫(yī)療資源，對醫(yī)院慢性疾病的數(shù)據(jù)進行智能分析，實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的自動篩查、預(yù)警、分層。

2.3 慢性病管理平臺技術(shù)方案

基于NET平臺，主體代碼采用C#編程語言后臺和JavaScript前端技術(shù)開發(fā)，采用封裝、抽象、層次化、模塊化的構(gòu)架設(shè)計，確保軟件結(jié)構(gòu)化、靈活性和可復(fù)用性。組件設(shè)計通過完全獨立于硬件與操作系統(tǒng)的開發(fā)環(huán)境，保障應(yīng)用平臺模塊間相對獨立，便于二次開發(fā)。系統(tǒng)部署服務(wù)器由數(shù)據(jù)庫服務(wù)器和應(yīng)用服務(wù)器組成。管理端基于B/S架構(gòu)開發(fā)，通過瀏覽器訪問平臺用戶界面。

2.4 慢性病管理平臺功能設(shè)計

平臺設(shè)計以人民健康為中心，患者需求為導(dǎo)向，設(shè)置安全管理體系，貫穿信息系統(tǒng)，保障平臺的信息安全。設(shè)計篩查、收案、管理、應(yīng)用、科研5個模塊。

2.4.1 篩查模塊

利用大數(shù)據(jù)分析、篩查高危、潛在、慢性病患者。由?？茍F隊設(shè)置檢查指標預(yù)警值，平臺自動篩查醫(yī)院就診患者的檢查指標，將超出預(yù)警值的患者分類推送給對應(yīng)的?？乒芾韴F隊。專科管理團隊進行指標解讀及專業(yè)指導(dǎo)意見推送，并評估患者是否需要實施慢性病管理。

2.4.2 收案模塊

?？乒芾韴F隊向患者闡述慢性病管理的目的及意義，征詢患者對慢性病管理的意見?；颊咭罁?jù)自身意愿，選擇加入或拒絕管理。意愿加入者進入慢性病管理收案環(huán)節(jié)，由個案護士詳細講解如何進行科學慢性病管理，患者簽署知情同意書。通過平臺與HIS系統(tǒng)對接，同步患者基本信息、醫(yī)囑、檢驗、檢查信息，進一步評估患者狀況，完善患者個人檔案。

2.4.3 PDCA管理模塊

制定計劃（P）。通過AI人工智能+個案管理師+?？漆t(yī)生，對患者實施分層、個性化的健康管理[5]，將患者分為潛在風險患者、輕度關(guān)注患者、重點關(guān)注患者。對于潛在風險患者，通過平臺推送檢查結(jié)果解讀、健康知識、隨訪管理意見，提高患者對疾病的了解和重視度，降低潛在風險的發(fā)生率。對于輕度關(guān)注患者，通過制定個性化慢性病管理計劃（線上線下隨訪頻次、醫(yī)療處方、飲食處方、運動康復(fù)處方等），幫助患者規(guī)范化自我管理，采用線上線下雙重模式，提高患者的依從性，延緩疾病進展，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對于重點關(guān)注患者，增加隨訪管理頻次，進行高危風險篩查，評估患者的疾病風險系數(shù)。若患者被評為高危風險[6]，平臺自動預(yù)警提醒，個案護士通過線上或電話再次進行評估，有必要者預(yù)約?？?急診就診。緊急情況下實施急救干預(yù)，保障患者安全。風險評估能提高患者及醫(yī)護人員的關(guān)注度，有效降低患者不良事件的發(fā)生率。

實施計劃（D）。由平臺根據(jù)管理計劃，定期自動推送健康指導(dǎo)、提醒線上隨訪、預(yù)約線下問診、完成隨訪任務(wù)。管理團隊通過患者的院內(nèi)指標、院外記錄，全面了解患者病情變化趨勢。

效果評價（C）。管理團隊通過平臺統(tǒng)計的患者疾病指標曲線圖、居家管理記錄、隨訪任務(wù)完成情況，對照個體管理計劃及目標對健康管理效果、患者自我管理能力進行階段性評價。

處理（A）。對管理效果好者，給予肯定鼓勵。對管理效果不佳者，與患者共同查找問題，分析原因，針對性修訂管理計劃，重新進入下一個PDCA管理循環(huán)。

2.4.4 患者應(yīng)用模塊

患者應(yīng)用模塊含宣教專欄、檢查統(tǒng)計、患者日記三大板塊。宣教專欄由?？乒芾韴F隊協(xié)同制定科學、嚴謹、前沿的健康科普，在平臺定期更新、實時推送。檢查統(tǒng)計由平臺自動分類、統(tǒng)計，生成各項檢查指標折線圖，患者可直觀了解自身指標的變化趨勢。患者日記也為任務(wù)欄，需要患者居家完成用藥、飲食、運動、自測數(shù)據(jù)（血壓、血糖、體質(zhì)量）等任務(wù)記錄，通過平臺將數(shù)據(jù)同步到醫(yī)護端。這不僅可督促患者進行自我管理，也有利于醫(yī)務(wù)人員動態(tài)掌握患者院外自我管理現(xiàn)狀和疾病變化狀況。平臺對患者記錄的數(shù)據(jù)（如高/低血壓、高/低血糖）設(shè)置自動監(jiān)控預(yù)警功能。平臺預(yù)警界面將篩選出超出預(yù)警值的患者，由醫(yī)護團隊對預(yù)警值進行查看，通過患者日記、線上隨訪、電話隨訪、門診隨訪多種方式查找原因并給予處理。

2.4.5 科研模塊

通過平臺建立醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，可對具有科研價值、特殊治療、臨床研究等特殊患者進行標記。通過平臺高效提取所需的科研數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，為臨床科研提供綜合數(shù)據(jù)支撐，有利于提高科研水平和學科建設(shè)。

2.5 慢性病管理平臺的運作

該平臺的服務(wù)對象是慢性病患者。慢性病患者所患疾病以及由疾病引發(fā)的不良行為習慣及生活方式涵蓋了生物醫(yī)學干預(yù)及社會環(huán)境干預(yù)模式。慢性病管理平臺的運作由經(jīng)嚴格選拔的護士完成。選拔標準包括：取得獨立執(zhí)業(yè)資格的注冊護士；學歷為本科及以上；從事醫(yī)院臨床工作10年以上、本專業(yè)臨床工作5年以上；主管護師及以上職稱；取得專業(yè)?？谱o士證、培訓(xùn)證或上級醫(yī)院進修證書；在本專業(yè)患者群體內(nèi)具有一定的影響力；應(yīng)急能力強，能對患者特殊情況做出正確判斷并及時處理上報；溝通能力強，熱愛護理工作，具有奉獻精神；熟悉慢性病管理平臺、HIS等信息化軟件的操作。平臺收取費用方面，綜合考慮醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值、信息技術(shù)成本等因素，含線上問診咨詢費用（同院內(nèi)掛號費一致）和工時費。

3 方法

統(tǒng)計比較2019年1—12月（慢性病管理平臺使用前）采用傳統(tǒng)慢性病管理模式與2020年1—12月使用“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺后，患者入組評估所用時間。

對使用“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺的護士進行滿意度調(diào)查[7]。量表包括平臺安全性、內(nèi)容適用性、信息及時性、數(shù)據(jù)準確性、界面易用性、操作有效性和整體滿意度7個維度、25個條目，各條目采用Likert 5級評分，設(shè)定為“非?？隙ǎ?分）”“肯定（4分）”“不確定（3分）”“不肯定（2分）”“非常不肯定（1分）”，總分25～125分。滿意率=“非?？隙ā甭?“肯定”率。

對采用慢性病管理平臺管理的患者進行自擬滿意度問卷調(diào)查，對慢性病管理平臺使用前后患者的自我管理能力進行問卷調(diào)查[8]。自我管理水平問卷包括用藥情況、疾病監(jiān)測、飲食管理、運動管理、工作與休息、情緒控制6個維度、33個條目，采用Liker 5級評分，“從不”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e對應(yīng)1分、2分、3分、4分、5分，分值越高代表疾病自我管理能力越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.914。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)果

4.1 患者入組評估時間

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺使用后慢性病患者入組評估時間較傳統(tǒng)慢性病管理評估時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

4.2 護士對平臺的滿意度

隨機抽取20名慢性病管理護士進行平臺使用滿意度調(diào)查，發(fā)放了20份問卷，回收了有效問卷20份（100.00%）。護士對該平臺整體滿意率為90.00%，界面易用性和操作有效性有待進一步加強，見表2。

4.3 患者對平臺的滿意度和自我管理能力

通過平臺隨機發(fā)送滿意度調(diào)查問卷100份，回收有效問卷91份，患者滿意率達98.58%。調(diào)查比較2020年“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理患者入組評估時與管理1年后患者的自我管理水平，通過平臺發(fā)送問卷80份，回收有效問卷75份（93.75%），患者自我管理能力各維度得分均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

5 討論

慢性病管理平臺的構(gòu)建精準對接民眾健康需求，大大提高了民眾的就醫(yī)體驗?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺是在充分調(diào)研川西北患者健康服務(wù)需求和使用習慣的基礎(chǔ)上研發(fā)，對患者實施分層管理，設(shè)置數(shù)據(jù)統(tǒng)計、健康宣教、患者日記專欄，幫助管理患者健康數(shù)據(jù)、提醒患者及時復(fù)診、有效傳遞健康信息、及時評估風險事件，讓患者獲得更周到、安全、合理、便捷、優(yōu)質(zhì)的健康指導(dǎo)和慢性病管理。平臺通過AI人工智能+個案管理師+專科醫(yī)生為患者提供分層、個性化服務(wù)，從多模塊多維度進行數(shù)據(jù)分析、健康管理、風險防控，促使患者主動參與管理，激發(fā)患者自我管理潛能，延緩疾病進展，提高患者生存質(zhì)量，提高患者滿意度。例如，慢性腎臟病2期患者在平臺分層管理下，與平臺管理團隊建立了通暢的醫(yī)患溝通渠道，通過手機APP定期收到平臺的專業(yè)建議，與專業(yè)團隊線上隨訪溝通，減少了心理困擾。根據(jù)管理計劃有針對性地進行慢性腎病飲食控制、合理工作休息及適度鍛煉，患者自我管理的信心和水平提高，避免了既往傳統(tǒng)模式下患者無規(guī)律就診及就醫(yī)信息混亂，減少了診療費用，提高了患者就醫(yī)的參與度及滿意度?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺為患者提供更加規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)的同時，還能降低不良事件發(fā)生率。俞夢盈等[9]構(gòu)建老年護理安全質(zhì)量管理信息平臺，通過篩查老年護理安全風險項目，護理質(zhì)量有所提升，不良事件明顯減少。黃金定等[10]、徐慧文等[11]研究表明，采用信息化慢性病管理模式，能有效提高患者知識水平，改善不良生活方式。

慢性病管理平臺的構(gòu)建不僅旨在提供集篩查、治療、康復(fù)、隨訪、管理為一體的專業(yè)化服務(wù)，還應(yīng)立足于滿足一線醫(yī)護工作需求。綿陽市中心醫(yī)院慢性病管理平臺是由護理專家、慢性病管理專家、信息研發(fā)專家協(xié)同設(shè)計，平臺費用低廉，維護便捷，更新及時，貼近臨床。管理平臺不僅滿足醫(yī)護實時掌握院內(nèi)數(shù)據(jù)，也能了解患者院外情況，做到預(yù)防、治療、隨訪、康復(fù)相結(jié)合，以PDCA隨訪模式實現(xiàn)對患者循環(huán)、漸進地管理。通過慢性病管理模式的規(guī)范、信息平臺的構(gòu)建，細化服務(wù)內(nèi)容、梳理管理流程、制定應(yīng)急預(yù)案、全程安全防控，大大提高慢性病管理的效率、可及性、有效性。

傳統(tǒng)的慢性病管理模式不但消耗大量的人力、時間成本，而且管理患者數(shù)量少、形式單一、效果差、患者依從性低。部分醫(yī)院的慢性病管理無專職團隊和信息平臺支撐或依靠三方平臺，難以實現(xiàn)可靠、準確、快速地慢性病管理。綿陽市中心醫(yī)院慢性病管理平臺依托信息建設(shè)，節(jié)約了人力和時間成本，實現(xiàn)了慢性病管理的模式化。以醫(yī)院內(nèi)分泌科為例，個案護士篩查指標（如血糖、血脂、糖化血紅蛋白等）異?；颊?，通過平臺向患者推送指標解讀及就診建議。個案護士在門診向患者宣講慢性病管理相關(guān)知識，愿意參加慢性病管理的患者將定期收到線上、線下健康宣教及診療建議，完成隨訪。整個過程由1名專職個案護士協(xié)同科室的慢性病管理團隊完成。傳統(tǒng)管理模式缺乏專職護士以及慢性病管理平臺，無法全面篩查慢性病患者，難以完成跟蹤隨訪。在慢性病管理平臺實施過程中，個案護士的工作效率有效提高，滿意度也提高。工作效率及滿意度的提高離不開平臺信息系統(tǒng)、個案護士的資質(zhì)以及慢性病管理團隊的支持。

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為患者提供篩查、治療、康復(fù)、隨訪、管理為一體的醫(yī)療服務(wù)，可提高患者參與度，提高患者自我管理能力。“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺的構(gòu)建與使用尚處于探索階段，仍需進一步完善平臺模塊功能，力爭在實施過程中建立各種慢性病管理評估模型、診斷模型、計劃模型、管理模型，進一步規(guī)范化實施管理。該平臺目前暫未聯(lián)動區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)院，如何充分利用慢性管理平臺功能在綿陽市范圍內(nèi)全面推進全病程慢性病管理服務(wù)，如何實現(xiàn)部分不熟悉互聯(lián)網(wǎng)操作的患者使用慢性病管理平臺，是下一步需考慮的問題。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理平臺的使用能夠提高護士工作效率、患者的滿意度及自我管理能力，個案護士對管理平臺的使用滿意度較高，值得推廣。

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（編輯：徐亞麗）