手術(shù)聯(lián)合光動力治療頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎的臨床療效觀察

楊凡方 湯愛珍 陳娜 鄭亮 張良 陳柳青

[摘要]目的：觀察手術(shù)聯(lián)合光動力治療頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎的臨床療效。方法：回顧性分析2021年1月-2022年6月筆者醫(yī)院給予手術(shù)聯(lián)合光動力治療的24例頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎患者臨床資料。觀察所有患者的臨床治療效果、不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：納入治療的患者痊愈13例（54.17%），顯效6例（25.00%），有效3例（12.50%），無效2例（8.33%），總有效率91.67%。傷口均甲級愈合，未出現(xiàn)術(shù)后感染、皮瓣壞死、潰瘍等并發(fā)癥。隨訪0.5～2年，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率16.67%。大部分患者術(shù)后瘢痕不明顯，患者滿意度高。結(jié)論：手術(shù)聯(lián)合光動力治療頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎療效良好，可提高患者生活質(zhì)量，且安全性好，復(fù)發(fā)率低。

[關(guān)鍵詞]頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎；手術(shù)；光動力治療；臨床療效

[中圖分類號]R753.3? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0104-04

Clinical Observation of Operation Combined with Photodynamic Therapy in the Treatment of Perifolliculitis Capitis Abscedens Et Suffodiens

YANG Fanfang，TANG Aizhen，CHEN Na，ZHENG Liang，ZHANG Liang，CHEN Liuqing

（Department of Dermatology，the First Hospital of Wuhan City，Wuhan 430022，Hubei，China）

Abstract： Objective? To assess the effects of operation combined with photodynamic therapy in the treatment of Perifolliculitis Capitis Abscedens Et Suffodiens. Methods? Clinical data of 24 patients with perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens given surgical combined photodynamic therapy in the author's hospital from January 2021 to June 2022 were retrospectively analysed.The clinical treatment effects，adverse reactions and recurrence were observed. Results? Among 24 patients，13 cases were cured （54.17%）， 6 cases were markedly effective （25.00%）， 3 cases were effective （12.50%）， 2 cases were ineffective （8.33%）， and the total effective rate was 91.67%. There were no postoperative complications such as infection， flap necrosis and ulcer in all patients. After six months to two years of follow-up， 4 cases recurred， with a recurrence rate of 16.67%. Postoperative scarring was not obvious in most patients， and all patients were satisfied with the treatment. Conclusion? Operation combined with photodynamic therapy has good curative effect in the treatment of Perifolliculitis Capitis Abscedens Et Suffodiens，which can improve the quality of life， and has good safety and low recurrence rate.

Key words： perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens; operation; photodynamic therapy; curative effect

頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎（Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens，PCAS）又稱為頭部毛囊周圍炎或頭皮部分割性蜂窩織炎，是一種少見的頭部慢性化膿性疾病，1903年Spitz首次描述了該疾病[1]，Hoffman首次將其命名為頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎[2]。本病好發(fā)于青年男性，多位于頂枕部，早期可表現(xiàn)為炎性丘疹，逐漸形成結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫、竇道，后期可形成瘢痕和脫發(fā)。慢性病程，可遷延數(shù)年甚至數(shù)十年，易反復(fù)發(fā)作，治療較困難，可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及心理健康。本研究應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合光動力（Photodynamic therapy，PDT）療法治療PCAS患者24例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院皮膚外科病房2021年1月-2022年6月收治的PCAS患者24例，所有患者均為男性，年齡14～53歲，平均年齡（27.16±9.90）歲，病程1～120個月，平均病程（37.91±38.09）個月?；颊咂ふ罹挥陬^皮處，以頭頂及后枕部為主，部分患者累及面部、頸部、軀干，所有患者均明確診斷為PCAS，且病情較重，大部分患者入院時炎性丘疹、囊腫、膿腫、竇道及瘢痕并存，所有患者均先給予手術(shù)治療，術(shù)后行光動力治療，光動力治療1次9例，2次6例，3次5例，4次4例?；颊呔炇鹬橥鈺?，常規(guī)術(shù)前檢查提示無明顯手術(shù)禁忌證。本研究取得筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，愿意手術(shù)并配合光動力治療要求者；②患者頭部表現(xiàn)為炎性丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫、竇道，部分伴瘢痕和脫發(fā)，多伴有明顯疼痛及壓痛；③常規(guī)術(shù)前檢查提示無明顯手術(shù)禁忌證；④年齡≥18歲；⑤患者對本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病或凝血功能障礙等不適宜手術(shù)者；②光過敏、對卟啉類過敏或入組前1月內(nèi)有光敏藥物服用史。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療：術(shù)前1 d備皮，用復(fù)方酮康唑洗劑（鄂藥制字H20210230）清洗頭皮。麻醉成功后，術(shù)區(qū)消毒，辨明病變部位結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫、瘺道及瘺口，徹底打開并探清病灶，切除瘺道兩側(cè)變硬壞死皮膚及皮下組織，徹底清理竇道組織。完整切除所有受累組織后，仔細(xì)進行凝血處理，先后以雙氧水、碘伏沖洗創(chuàng)面。局部加壓包扎，部分切口處留置引流條或負(fù)壓引流管，囑患者臥床休息，并給予敏感抗生素治療。

1.3.2 光動力治療：根據(jù)出血情況術(shù)后1～2 d拆除加壓包扎，若切口處無明顯出血，即刻開始做光動力治療。取5-氨基酮戊酸（艾拉/ALA，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司；118毫克/支），加入適量注射用水，根據(jù)皮損面積配置足量的20%的ALA溶液，用無菌刷均勻涂抹于切口處及周圍，黑色避光膜覆蓋封包3 h后，將患處暴露于LED紅光（型號FD-400-B；武漢凌云光電科技有限責(zé)任公司），波長635 nm，照射20 min，輸出強度80 mW/cm2，能量密度120 J/cm2，治療后局部冷濕敷15～30 min，每周1次，共1～4次。

1.3.3 創(chuàng)面閉合：術(shù)后光動力治療期間每日行開放換藥以利引流，直至切口基底清潔，無分泌物，創(chuàng)面肉芽新鮮，行單純縫合或皮瓣縫合，若局部切口處無法縫合，則繼續(xù)外科換藥，待其二期愈合。治療后觀察所有患者皮損消退情況，并隨訪0.5～2年觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為囊腫結(jié)節(jié)消退，結(jié)節(jié)瘺道萎縮無溢膿，疼痛感消失；顯效為囊腫結(jié)節(jié)消退≥70%，結(jié)節(jié)瘺道偶爾有溢膿，疼痛感明顯減輕；有效為囊腫結(jié)節(jié)消退≥30%，疼痛感有所減輕；無效為囊腫結(jié)節(jié)消退＜30%，疼痛感無緩解甚至加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2? 結(jié)果

2.1 治療效果：本研究共納入24例PCAS患者，經(jīng)手術(shù)聯(lián)合光動力治療后痊愈13例（54.17%），顯效6例（25.00%），有效3例（12.50%），無效2例（8.33%），總有效率達91.67%。隨訪期間復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率16.67%。見表1。

2.2 不良反應(yīng)：本組所有患者傷口均甲級愈合，未出現(xiàn)術(shù)后感染、皮瓣壞死、潰瘍等并發(fā)癥。2例患者因頭皮切口范圍較大，術(shù)后第1天出血明顯，曾再次給予凝血治療。光動力照射過程中所有患者均有不同程度的灼痛感，大部分患者均可耐受，少數(shù)無法耐受者給予止痛藥物對癥治療。部分患者治療后出現(xiàn)紅斑、色素沉著，對癥處理后，均可自行消退。3例患者對術(shù)后瘢痕不滿意，其余患者對治療效果均表示滿意。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1：某男，31歲，以頭皮囊腫、結(jié)節(jié)4年入院?；颊咴诙嗉裔t(yī)院門診就診，給予米諾環(huán)素、維A酸等多種藥物治療，效果欠佳，仍反復(fù)發(fā)作。?？茩z查：頭皮見密集分布炎性丘疹、囊腫、膿腫，部分膿腫相互融合，觸痛明顯，擠壓后可見膿液溢出，局部可見瘢痕和脫發(fā)。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。綜合評估患者無明顯手術(shù)禁忌，完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)切開膿腫及有明顯波動感的囊腫，徹底打開并探清竇道，切除瘺道兩側(cè)變硬壞死皮膚及皮下組織，徹底清理竇道組織，術(shù)后加壓包扎。術(shù)后第1天無明顯出血，即開始光動力治療，每周1次，直至傷口處清潔，基底肉芽組織新鮮，共治療3次，皮損基本消退，未見復(fù)發(fā)，患者及其家屬對術(shù)后總體效果較滿意。見圖1。

2.3.2 病例2：某男，38歲，以頭皮囊腫、膿腫3年入院?；颊咴诠P者醫(yī)院門診口服米諾環(huán)素、中藥治療，效果欠佳，反復(fù)發(fā)作。?？茩z查：頭頂可見較多囊腫、膿腫融合成片，擠壓后可見膿液溢出。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。綜合評估患者無明顯手術(shù)禁忌，完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)切開頭頂處膿腫及囊腫，徹底清理竇道及周邊壞死皮膚及皮下組織，術(shù)后加壓包扎。術(shù)后第1天無明顯出血，即開始光動力治療，每周1次，直至傷口處清潔，基底肉芽組織新鮮，共治療2次，治療后皮損消退，局部可見瘢痕，未見復(fù)發(fā)，患者對術(shù)后效果較滿意。見圖2。

3? 討論

PCAS是一種少見的慢性化膿性皮膚病，常與聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎并稱毛囊閉鎖三聯(lián)征，三者發(fā)病機制及病理變化類似，都與毛囊阻塞或閉鎖有關(guān)[3]。本病病因不明，可能與毛囊閉鎖、免疫紊亂、細(xì)菌感染、遺傳因素、性激素、外用化學(xué)刺激、肥胖和吸煙等多種因素相關(guān)。其形成主要由于毛囊皮脂腺缺乏必需的脂肪酸，導(dǎo)致皮脂腺導(dǎo)管角化過度，毛囊內(nèi)皮脂及毛囊壁脫落的上皮細(xì)胞不能正常排出，長期滯留引起毛囊阻塞或閉鎖，繼發(fā)細(xì)菌感染，引起毛囊及毛囊周圍組織的慢性炎癥[4]?；颊卟≡钐幠撘杭?xì)菌培養(yǎng)顯示多為金黃葡萄球菌或表皮葡萄球菌，有時也存在鏈球菌及雙球菌[5]，但是否為原發(fā)性細(xì)菌感染尚有爭議。本病使用抗生素治療效果不佳，而口服糖皮質(zhì)激素或環(huán)孢素等免疫抑制劑治療有效，因此推測其可能是一種抗原抗體反應(yīng)所致的局部組織壞死[6]。本病多發(fā)于青年男性，早期表現(xiàn)為毛囊炎及毛囊周圍炎，后逐漸形成疼痛性的結(jié)節(jié)、囊腫，軟化后形成膿腫，膿腫融合穿通形成竇道，破潰后可排出膿血性分泌物，后期病損處可形成瘢痕和永久性脫發(fā)。約有1/3的患者伴發(fā)聚合性痤瘡或化膿性汗腺炎，其他少見的并發(fā)癥有邊際性角膜炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、血清HLA-B27陰性脊柱關(guān)節(jié)病、胸鎖骨質(zhì)增生、毛發(fā)紅糠疹、克羅恩病、壞疽性膿皮病和角膜炎魚鱗病耳聾綜合征等[7]。本病臨床表現(xiàn)較典型，但也可能誤診，需與其他深在性毛囊炎、膿癬、頭皮侵蝕膿皰病、頭皮盤狀紅斑狼瘡等相鑒別。

目前PCAS有多種治療方法，包括維A酸類、抗生素類、糖皮質(zhì)激素、抗雄激素、硫酸鋅、利福平、生物制劑（阿達木單抗或英夫利昔單抗）、手術(shù)療法、光動力治療、皮損內(nèi)注射、激光、放射治療及中醫(yī)中藥治療等，但尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，病情頑固，復(fù)發(fā)率較高。一項關(guān)于難治性PCAS的治療相關(guān)文獻的系統(tǒng)回顧分析提示異維A酸是中重度難治性PCAS的一線治療藥物，約54%的患者有效，復(fù)發(fā)率19%。生物制劑、PDT或激光療法可作為第二線中重度難治性PCAS患者的無創(chuàng)選擇。手術(shù)切除和X射線脫毛均可治愈病情非常嚴(yán)重且常規(guī)治療失敗的患者，X射線脫毛可能會增加某些癌癥的風(fēng)險，故臨床并不常用[8]。手術(shù)切開排膿，清除壞死組織，充分開放竇道促進引流，能快速有效控制炎癥，手術(shù)的關(guān)鍵是深入清理復(fù)雜的竇道，避免遺漏造成復(fù)發(fā)。同時手術(shù)可作為光動力的預(yù)處理，術(shù)后切口處及周邊行光動力治療，能夠使光敏劑與病灶靶點充分結(jié)合，提高光敏劑的透皮吸收，加強光動力的治療作用。

PDT療法是通過特定波長的光照激發(fā)光敏劑，在毛囊皮脂腺部位產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，使其產(chǎn)生活性介質(zhì)單態(tài)氧，單態(tài)氧可選擇性損傷靶細(xì)胞內(nèi)類脂質(zhì)、核苷酸等多種細(xì)胞成分，導(dǎo)致細(xì)胞壞死、凋亡，從而抑制毛囊皮脂腺的分泌及過度角化，殺滅毛囊內(nèi)病原菌，同時PDT可抑制病灶處過度增生的膠原纖維，抑制瘢痕形成[9-10]。且其組織選擇性好，僅作用于光敏藥物局部，對靶組織有直接的細(xì)胞毒作用，而不影響周圍正常組織及其他重要器官，還能破壞病灶處局部微血管，使病變組織壞死、脫落，促進皮膚新生[11]。Lei X等[12]研究表明，ALA-PDT對促進潰瘍愈合的作用明顯優(yōu)于單純紅光，對于治療PCAS及其繼發(fā)的多重感染有明顯療效。由于LED紅光照射深度有限，針對病情較重，膿腫竇道復(fù)雜，皮損壁較厚的患者，單一應(yīng)用PDT治療PCAS的療效存在一定的限制，因而聯(lián)合治療方案在臨床上受到廣泛關(guān)注。蔣蘇等用光動力聯(lián)合點陣鉺激光治療PCAS，聯(lián)合治療組總有效率、總滿意度高于單一治療組，生活質(zhì)量評分和皮損評分低于單一治療組[13]。手術(shù)聯(lián)合光動力治療PCAS是一種相對較新的治療方法，目前有關(guān)兩者聯(lián)合治療PCAS的文獻報道較少。Cui X等[14]曾用手術(shù)聯(lián)合光動力治療PCAS患者9例，取得了良好的臨床療效。手術(shù)聯(lián)合PDT治療不僅可進一步清除術(shù)后可能殘存的隱匿病灶，有效控制感染，還可促進傷口愈合、減少瘢痕形成。本組患者均病情較重，大部分患者曾于門診常規(guī)使用維A酸類及抗生素等保守治療效果欠佳，仍反復(fù)發(fā)作，采用手術(shù)聯(lián)合光動力治療，兩者發(fā)揮協(xié)同治療作用，痊愈率高、愈合快、瘢痕不明顯、復(fù)發(fā)率低。本組患者行光動力治療次數(shù)取決于術(shù)后切口處排膿時間，一般術(shù)后第1天無明顯出血時即可開始治療，至切口處無膿性分泌物，基底肉芽新鮮無壞死組織即停止PDT治療，行縫合手術(shù)。本研究結(jié)果提示術(shù)后做2次PDT治療者具有最好的療效及最低的復(fù)發(fā)率。但因樣本量有限，僅為回顧性分析，暫未完善隨機對照試驗，未來需要更多可靠的研究，以確定難治性PCAS的手術(shù)治療方案及光動力的最佳治療次數(shù)。

綜上，對于病情較重，膿腫竇道較多，常規(guī)治療效果欠佳，適合手術(shù)的患者，盡可能選擇適宜的手術(shù)方式切除病變組織，同時最大程度保留正常組織，術(shù)后使用光動力治療進一步清除隱匿病灶，促進傷口愈合，抑制瘢痕形成，減少復(fù)發(fā)，減輕患者痛苦。手術(shù)聯(lián)合光動力治療PCAS具有良好的療效，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率較低，治療后患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2023-03-09

本文引用格式：楊凡方，湯愛珍，陳娜，等.手術(shù)聯(lián)合光動力治療頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎的臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：104-107.