藍海冰運用“火郁發(fā)之”學(xué)說治療尋常痤瘡經(jīng)驗探析

李諾 徐躍容 高玥璇 李成蹊 藍海冰

[摘要]藍海冰教授認為尋常痤瘡的根本病機在于“郁火內(nèi)生”，本文分別從氣郁、血郁、濕郁、痰郁、寒郁、熱郁化火論述了本病發(fā)病的原因。同時基于“火郁發(fā)之”理論，提出以散、清、疏為主的治療總則，為中醫(yī)臨床診療尋常痤瘡提供新的思路。

[關(guān)鍵詞]尋常痤瘡；郁火；火郁發(fā)之；基礎(chǔ)理論；臨證經(jīng)驗；中醫(yī)

[中圖分類號]R249.8? ? [文獻標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0084-03

Lan Haibing Applies the "Fire Stagnation Requiring Dissipation" Theory in Treating Acne Vulgaris： An Experiential Perspective

LI Nuo，XU Yuerong，GAO Yuexuan，LI Chengxi，LAN Haibing

（Department of Dermatology，the Gu Lou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing，Beijing 100009，China）

Abstract： In relation to Acne vulgaris， Professor Lan Haibing has recently advanced the notion that its fundamental pathogenesis is connected to "depressed fire." This article aims to delve into the causes of the disease， specifically exploring Qi Stagnation Fire， Blood Stagnation Fire， Damp Stagnation Fire， Phlegmatic Stagnation Fire， Cold Stagnation Fire， and Pyretic Stagnation Fire from a new perspective. Drawing upon the theory of "Fire stagnation requiring dissipation，" the article has proposed a treatment principle centered around the concepts of dispersal， clearing， and evacuation. This novel approach offers a fresh perspective for the diagnosis and treatment of Acne vulgaris through the application of Traditional Chinese Medicine.

Key words： acne vulgaris; stagnated fire; fire stagnation requiring dissipation; basic theory; clinical experience; Chinese medicine

尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，皮損通常表現(xiàn)為白頭、黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕等不同類型[1]。本病主要發(fā)生在青春期，易反復(fù)發(fā)作，影響患者的容貌和心理[2]。目前，尋常痤瘡的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，多認為是在遺傳因素背景下，由激素誘導(dǎo)皮脂腺過度分泌、毛囊上皮角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖及炎癥和免疫反應(yīng)等引發(fā)[3]。中醫(yī)學(xué)稱痤瘡為“粉刺”“皶”“肺風(fēng)粉刺”“酒皷”等，《素問·生氣通天論》言“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。唐代王冰認為汗出見濕、勞汗當(dāng)風(fēng)是尋常痤瘡的基本病因，外感邪氣，陽氣被郁是痤瘡的基本病機，歷代醫(yī)家對此多有發(fā)揮[4]。

藍海冰教授從事中醫(yī)皮膚科臨床工作30余年，在治療痤瘡方面積累了豐富的經(jīng)驗，并取得了顯著的療效。藍海冰教授根據(jù)痤瘡發(fā)病規(guī)律及臨床特點，認為“郁火”在本病發(fā)病、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，氣郁、血郁、濕郁、痰郁、寒郁、熱郁日久皆可化火引起尋常痤瘡，非獨“陽郁”也。臨證治療時結(jié)合“火郁發(fā)之”思想，不僅要注意辨別局部皮損“郁火”的病因及性質(zhì)，同時要將整體辨證與皮損辨證相結(jié)合，方能獲得較好療效?，F(xiàn)將藍海冰教授辨證治療痤瘡經(jīng)驗總結(jié)如下，供同道參考。

1? 郁火內(nèi)生導(dǎo)致痤瘡發(fā)病

1.1 氣機郁滯，郁而化火：《張氏醫(yī)通》中提出“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病”[5]。引起氣郁的主要原因是情志過極，氣郁者多從熱化，即丹溪所謂“氣有余便是火也”。中醫(yī)學(xué)認為，痤瘡的發(fā)生發(fā)展與肝密切相關(guān)[6]?！夺t(yī)碥·郁》云“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”[7]。肝屬木，為剛臟，肝屬木，為剛臟，喜條達而惡抑郁，主疏泄，調(diào)暢氣機，若肝失疏泄，肝氣郁滯，氣機失調(diào)，郁久而化火，發(fā)于頭面，蘊結(jié)肌膚，則成痤瘡。情志過極可導(dǎo)致人體郁火內(nèi)生，誘發(fā)或加重痤瘡?，F(xiàn)代臨床研究表明，工作壓力、考試緊張、煩躁等情緒多為尋常痤瘡的誘發(fā)因素，它們可促進體內(nèi)神經(jīng)肽和性激素釋放，從而發(fā)為痤瘡[8]。

1.2 瘀血阻滯，郁而化火：《諸病源候論》云“血行通榮五臟，五臟之氣，潤養(yǎng)肌膚”[9]。《景岳全書·血證》中載，血“蓋其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身，無所不及”。血行不暢，造成血郁，郁而不行，與邪相搏于肌膚之間，玄府郁閉，久而瘀滯皮膚，血瘀熱聚化火生痤。痤瘡的發(fā)生與發(fā)展，離不開血液運行。女性尋常痤瘡患者經(jīng)常伴有月經(jīng)不調(diào)的情況，主要為月經(jīng)推遲，月經(jīng)量少，或者閉經(jīng)，同時經(jīng)期時有血塊、腹痛等癥狀發(fā)生。這類尋常痤瘡與多囊卵巢綜合征密切相關(guān)，因此，臨床上排查卵巢超聲、監(jiān)測性激素或行糖耐量試驗十分必要[10]。

1.3 濕濁內(nèi)停，郁久化火：脾胃為后天之本，居于中焦，主納運飲食物。“脾氣主升，胃氣主降”，為氣機上下升降之樞紐。脾胃氣機失常，濕濁內(nèi)停，清氣不能上榮于皮膚，毛囊失于宣泄，郁久化火，濕熱之邪壅塞于肌理之間，痤瘡乃發(fā)。研究表明，此型尋常痤瘡多見于青少年，過食肥甘厚味之物或辛辣刺激之味可誘發(fā)，故脾胃功能失常可導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生發(fā)展[11]。

1.4 痰邪阻滯中焦，郁而化火：朱丹溪言“百病多由痰作祟”，“痰無處不到”，并指出“凡郁皆在中焦”“若夫血氣兩虧，痰客中焦，妨礙升降，不得運用，以致十二官各司其職，視聽言動皆有虛妄”。脾胃“傳化失?！?，釀成濕邪聚集而成，或者虛熱灼津煉液成痰，久之痰火淤積，痰凝肌膚發(fā)為痤瘡。臨床常見于青年男性，雄激素分泌過剩是最主要誘因，其次由于過食油膩、精神緊張，或長期接觸油脂、瀝青等原因引起[12]。

1.5 風(fēng)寒邪閉，郁而化火：《素問·舉痛論》云“寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣”。寒邪外襲人體皮毛腠理，則毛竅收縮，氣機收斂閉塞致氣血凝滯，積聚不散，久則郁而成疾。患者素體陽虛，或過食生冷，或劇烈運動勞累過度，或久病耗氣傷血，陽氣不能抵抗外來寒邪的侵襲，使得寒邪郁于肌腠，腠理閉塞，陽氣內(nèi)郁不暢，脾陽受損，失其健運，濕阻中焦氣機，郁而化火即成痤瘡。

1.6 熱毒熾盛，郁而化火：《瘟疫論》“陽氣通行，溫養(yǎng)百骸。陽氣壅閉，郁而為熱”。若陽氣被外邪所遏，氣機郁遏不暢，陽氣不能循行宣發(fā)，升降出入失和則郁而化熱。熱性炎上，最易擾肺，加之外邪侵襲，過食葷腥發(fā)物、辛辣刺激、油膩之品等誘因，釀濕生熱毒，肺胃火盛，日久熱毒熾盛，郁而化火，火熱毒邪內(nèi)蘊上升蒸于顏面肌膚腠理而蘊結(jié)成痤瘡。

2? 辨證分型

2.1 肝經(jīng)郁熱證：臨床上皮損多表現(xiàn)為面部散在暗紅色丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)，常發(fā)于面頰兩側(cè)，部分患者可伴發(fā)黃褐斑，性情急躁，煩躁易怒，口干口苦，行經(jīng)乳房脹痛，小腹墜脹，痤瘡于行經(jīng)前加重，或伴胸脅脹痛，失眠多夢，大便干結(jié)或正常；舌紅或暗紅，苔黃，脈弦滑。

2.2 瘀血阻滯證：臨床上皮損多表現(xiàn)為丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，或瘢痕性痤瘡，色暗紅，可伴有腫痛，根底部堅硬，或皮損久不消退，反復(fù)發(fā)作，面色暗；舌質(zhì)暗紅，苔白，舌下絡(luò)脈增粗、瘀紫，脈滑或澀。

2.3 脾胃濕熱證：臨床上皮損常表現(xiàn)為黑頭粉刺、炎性丘疹或者膿皰、囊腫，顏色鮮紅，多發(fā)于胸背、前額、眉心及鼻、口周，膚質(zhì)偏油；同時可伴有口臭、納呆、便溏不爽或大便秘結(jié)、溲黃；舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

2.4 痰濁中阻證：臨床上皮損多表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)、囊腫，觸之有波動感，當(dāng)繼發(fā)細菌感染時皮損紅腫明顯，有壓痛，破潰后常流出帶血膠凍狀膿液，或伴有胃脘痞悶，嘔惡，納呆，或形體肥胖，大便溏??；舌苔膩，脈滑。

2.5 陽虛寒凝證：臨床上尋常痤瘡病程日久，患者局部皮損多為結(jié)節(jié)、囊腫，顏色淡暗無華，按之不痛，且久久難以消散，或伴有面色?白，長期畏寒，手足冷，小便清長，大便溏稀，舌淡苔白，脈沉弱。女性患者或伴痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等癥狀。

2.6 熱毒壅盛證：臨床上尋常痤瘡病位以顏面、胸背為主，皮損紅腫疼痛，或有膿皰，或伴有口渴喜飲、大便秘結(jié)，小便短赤等癥狀，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。

3? 從火郁發(fā)之論治痤瘡

“火郁發(fā)之”為《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁治法之一，《素問·六元正紀大論》云“凡此太陽司天之政……寒政大舉，澤無陽焰，則火發(fā)待時……二之氣，火反郁?！敝赋龊疂衲郎?，腠理閉阻，氣機升降運化過程郁閉停滯不行，火熱不得泄越而成火郁。《醫(yī)門法律》中注“火郁發(fā)之，發(fā)謂發(fā)汗”[13]?！度数S直指方論》曰“火郁法之，謂發(fā)汗令其疏散也”[14]。其治“發(fā)之”多以汗解。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮。明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》中寫道：“火郁之病……當(dāng)因其勢而解之，散之，升之，揚之，如同開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也”[15]。“火郁法之”強調(diào)順應(yīng)內(nèi)郁火熱，因勢利導(dǎo)，升散透邪、疏導(dǎo)宣通，最終達到驅(qū)邪外出，氣機調(diào)達的動態(tài)平衡狀態(tài)。臨癥治療，藍海冰教授從“火郁發(fā)之”出發(fā)，針對痤瘡“郁火”病位的不同，提出散、清、疏為總體治療大法，給體內(nèi)“郁火”以出路。

3.1 散：在散法中，藍海冰教授從辛溫宣散、辛涼宣散兩方面入手?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“痤……皆肺氣內(nèi)郁所為?！毙皻庖子粲诩”恚砝黹_合失司，實際類似“火郁”產(chǎn)生的過程。辛涼宣散之法，辛可開郁，涼能泄熱，郁開熱解，肺之宣發(fā)肅降功能得復(fù)。藍海冰教授在此法中認為病勢程度不同，用藥有所差別。如果病程短，病勢較輕，皮損以炎性丘疹主，面頰兩側(cè)多見，此法中常予桑葉、菊花疏風(fēng)散熱，透達在表邪氣，作為引藥上達頭面，同時輔以薄荷助桑葉、菊花疏散風(fēng)熱功效。如果邪熱郁閉甚，顏面散在帽針尖至粟米大小紅色、淡紅色丘疹，可見小膿頭，伴有咽干、大便秘結(jié)等癥狀，藍海冰教授在此基礎(chǔ)上加金銀花、連翹、牛蒡子加強辛涼透表，同時具有清熱解毒、利咽等的功效。此外，可予白芷，辛涼之中可少佐辛溫之味，開郁以宣暢氣機，又避免一派寒涼，導(dǎo)致澀而不行之痹。白芷又有排膿之效，故有膿頭者尤宜。風(fēng)寒邪氣郁閉，導(dǎo)致局部氣機阻滯，陽氣內(nèi)不能化、外不能散，這種郁而化火，始動因素為風(fēng)寒，局部皮損多為囊腫、結(jié)節(jié)，色暗淡，藍海冰教授在治療時加入麻黃、附子、細辛溫通發(fā)散的藥物，常可取得很好的療效。

3.2 清：清法從清熱瀉火、清熱解毒、清熱涼血三方面入手。肺有郁熱時，綜合《外科大成》中枇杷清肺飲予黃芩、桑白皮、枇杷葉清透熱邪。伴皮疹癢者，加予風(fēng)藥，如荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等，同時風(fēng)藥的運用又可助火熱之邪發(fā)散，表里通透，給邪以出路。胃有郁熱時，患者常表現(xiàn)為體質(zhì)壯實，皮損分布于口周，或伴見口干、口渴、大便秘結(jié)，臨癥多選用生梔子、黃連、生石膏、知母清胃中之火。肝膽郁熱，常予牡丹皮、生梔子、龍膽草、茵陳、夏枯草清肝瀉火。熱郁發(fā)毒伴膿皰者，以清熱解毒為法，多選用金銀花、野菊花、蒲公英、魚腥草、大青葉。在清熱涼血的藥物選用中，多以生地、牡丹皮、赤芍清營涼血。其中生地黃甘寒善清營血分之熱而涼血，又能養(yǎng)陰生津。牡丹皮、赤芍味苦，性微寒，入血分，善清透血中伏火，牡丹皮辛散可清血中瘀熱，三者配伍，使?fàn)I血熱清，經(jīng)絡(luò)郁熱除，滋陰涼血之力倍增。同時藍海冰教授提出，清熱藥藥性寒涼，易傷脾胃，注意中病即止，避免克伐太過，損傷正氣。

3.3 疏：疏法有三解，一為疏肝氣郁結(jié)，“郁解開通，氣和得愈”，在痤瘡治療過程中，藍海冰教授注重調(diào)暢情志。臨癥常予柴胡、香附、郁金、枳殼、木香，疏理肝氣條暢氣機；二為調(diào)節(jié)中焦脾胃，治療時運脾胃化濕濁，濕邪祛而脾胃氣機條暢。若面部出油明顯，同時可伴見脂溢性脫發(fā)，多用生薏米、生白術(shù)、茯苓健脾利濕，蒼術(shù)、陳皮、厚樸芳香化濕，分消走泄利濕，生山楂、荷葉祛脂化濁。若脾失健運，濕濁聚而成痰，痰濕郁于中焦，化而成火，結(jié)節(jié)、囊腫為主要皮損，應(yīng)予法半夏、浙貝母、土貝母、天花粉分消濕熱，增強祛濕化痰散結(jié)之功。三為血瘀熱郁者，皮損經(jīng)久不退，皮膚紅或暗紅，可予桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀、疏其壅塞。

4? 病案舉隅

某女，30歲，2022年07月24日初診，面部起疹3年余，反復(fù)發(fā)作。病程期間，皮疹此起彼伏，患者曾經(jīng)中西藥多方治療，癥狀有所改善，停藥后易反復(fù)。診見面部瘙癢，其平素神疲乏力，手足欠溫，喜食冷飲，納可，眠尚安，大便干結(jié)，二至三日一行，小便可，近三月月經(jīng)周期規(guī)律，量較前減少，色淡質(zhì)稀。舌淡紅有齒痕，苔白膩，脈沉弦。皮膚科查體：前額、雙頰、下頦多發(fā)粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫，色素沉著、凹痕明顯，面部毛孔大，脂溢。

西醫(yī)診斷：尋常痤瘡；中醫(yī)診斷：粉刺，陽虛寒凝夾濕證。治以溫陽散寒、解毒祛濕。

處方：麻黃6 g，黑附片10 g，細辛3 g，生薏米30 g，苦杏仁9 g，連翹15 g，桑白皮10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，金銀花15 g，野菊花15 g，魚腥草30 g，炙百部10 g，7劑，水煎服，每日1劑。囑患者忌口生冷飲食，避免受寒。

2022年07月31日二診：無新發(fā)皮疹，患者前額、雙頰、下頦白頭粉刺數(shù)量較前減少，結(jié)節(jié)、囊腫縮小，瘙癢感減，面部色素沉著明顯。訴仍畏寒，納眠可，大便一至兩日一行，成形。舌淡紅有齒痕，苔較前變薄，脈象同前。上方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸10 g，川芎9 g，7劑，水煎服，每日1劑。

2022年08月14日三診：患者停藥1周，病情平穩(wěn)，藥后無不適。患者面部皮疹大部分消退，顏色淡，手足轉(zhuǎn)溫，飲納、二便調(diào)。舌淡紅，苔已轉(zhuǎn)薄，脈象較前和緩。上方去魚腥草、炙百部，加白術(shù)10 g，茯苓15 g?；颊咧委熐昂笠妶D1。

按語：縱觀舌脈癥，本案患者屬陽虛寒凝證。患者素體虛弱，多次口服寒涼中藥治療，損傷本不足之陽氣，故見神疲乏力、手足涼；同時夏日貪涼，風(fēng)寒邪氣易侵襲，累及臟腑，出現(xiàn)脾陽受損，失于運化，在里陽氣不得外出，邪郁化火則成痤瘡。初診方中以麻黃、附子、細辛助陽解表，鼓邪外出；生薏米化濕濁，健脾益胃解毒；苦杏仁、桑白皮、炙百部開腠理、宣郁閉、透熱達邪；荊芥、防風(fēng)、白芷祛風(fēng)止癢，同時風(fēng)藥發(fā)散、透達之功使得火邪發(fā)散，寓意“火郁發(fā)之”；金銀花、連翹、野菊花、魚腥草清熱解毒，兼有散結(jié)排膿之功。二診時，前癥好轉(zhuǎn)，考慮久病化瘀，予當(dāng)歸、川芎增強活血化瘀、行氣作用。三診患者皮疹和癥狀緩解明顯，郁熱較前減輕，故去魚腥草、炙百部，加白術(shù)、茯苓益氣健脾。

5? 小結(jié)

尋常痤瘡的患者通常由于情志因素、外邪侵襲、素體虛弱、飲食不節(jié)等原因，使得機體氣郁、血郁、濕郁、痰郁、寒郁、熱郁形成。藍海冰教授認為，“郁火內(nèi)生”導(dǎo)致尋常痤瘡的發(fā)病發(fā)展，進而提出“火郁發(fā)之”的治療法則，為中醫(yī)臨床辨證論治尋常痤瘡提供了新的思路。但在中醫(yī)治療過程中，尋常痤瘡癥狀較為繁雜，往往涉及多證相結(jié)合，故需要臨機應(yīng)變，因證制宜，靈活運用，不可僅拘泥于常方常法。

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[收稿日期]2023-06-05

本文引用格式：李諾，徐躍容，高玥璇，等.藍海冰運用“火郁發(fā)之”學(xué)說治療尋常痤瘡經(jīng)驗探析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：84-87.