腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”大汗腺剪除術(shù)治療腋臭

何佑成 郝曉艷 何林 舒茂國

[摘要]目的：回顧性分析腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”大汗腺剪除術(shù)治療腋臭的療效和安全性。方法：2018年6月-2021年6月，筆者科室治療68例（133側(cè)）腋臭患者。術(shù)中順腋窩皺襞線做一長1.5～2.0 cm切口，組織剪沿淺表脂肪層與淺筋膜間剝離至腋毛區(qū)外約1 cm，肩關(guān)節(jié)充分外展，眼科小彎剪在盲視下修剪皮瓣下脂肪和大汗腺組織；內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”已剪薄的皮瓣，直視下修剪殘余大汗腺組織。自粘彈力繃帶“8”字包扎固定。結(jié)果：腋臭治療總有效率為98.49%，并發(fā)癥發(fā)生率1.5%，術(shù)后隨訪1～3年，所有患者均對治療效果滿意。結(jié)論：采用腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”大汗腺剪除術(shù)治療腋臭，效果良好且并發(fā)癥較少，方法簡便易學(xué)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腋臭；拿捏翻轉(zhuǎn)；開放手術(shù)；小切口；并發(fā)癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0037-04

Excision of the Apocrine Glands by "Pinch and Turn-over Technique Under Direct Vision" Through A Small Incision at Midaxillary Crease for the Treatment of Axillary Osmidrosis

HE Youcheng，HAO Xiaoyan，HE Lin，SHU Maoguo

（Department of Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To retrospectively analyze the efficacy and safety of " pinch and turn-over technique under direct vision" for the treatment of axillary osmidrosis through a small incision at midaxillary crease. Methods? The total number was 133 axillae in 68 axillary osmidrosis patients who were treated in the author's department from June 2018 to June 2021.During the operation，a 1.5-2.0cm long incision was made at the midaxillary crease line.Dissection was made between the superficial fat layer and the superficial fascia and exceeded the armpit hair 1cm using a tissue scissors.The fat and gland tissue were removed by an ophthalmic scissors in the position of shoulder abduction，and then pinch and turn-over the flap in the position of should extension，thus the glandular tissue was removed under a direct vision.The wounds were crossed fixed like “8” by self-adhesive elastic bandage. Results? The total effective rate of axillary osmidrosis treatment was 98.49%， and the complication rate was 1.5%. All patients were satisfied with the treatment effect after 1 to 3 years of follow-up. Conclusion? Excision of the apocrine glands by" pinch and turn-over technique under direct vision" through a small incision at midaxillary crease resulted a good clinical outcome，and this method is simple and easy to learn thus worthy of clinical application.

Key words： axillary osmidrosis; pinch and turn-over technique; open surgery; small incision; complication

腋臭是整形外科常見疾病，多發(fā)于青壯年人群，雖不影響人體正常生理功能及容貌外觀，但極易誘發(fā)患者產(chǎn)生不良心理，繼而嚴(yán)重影響患者日常工作生活[1]。臨床治療腋臭以手術(shù)為主，直接切除皮膚及深層汗腺的傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大、術(shù)后遺留瘢痕明顯，無法完全滿足患者美學(xué)要求，且術(shù)后部分患者出現(xiàn)上肢活動(dòng)功能受限[2]。目前，小切口大汗腺剪除術(shù)被認(rèn)為是最有效的根治方法[3]。但由于切口較小、皮瓣翻轉(zhuǎn)困難、術(shù)野無法直接暴露，大部分區(qū)域是在盲視下修剪，易出現(xiàn)大汗腺清除不徹底及清除范圍不足，術(shù)后殘存率較高的現(xiàn)象，且盲視下皮瓣修剪厚薄不均，易造成皮瓣壞死，術(shù)后長時(shí)間加壓包扎造成表皮糜爛及切口愈合不良，從而延長包扎換藥時(shí)間，增加患者不便。鑒于此，筆者科室近年在腋臭的治療中，不斷改進(jìn)手術(shù)方法，通過腋窩皺襞線小切口，“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”顯露術(shù)野，盲視和直視結(jié)合下剪除大汗腺治療腋臭，效果良好且并發(fā)癥低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年6月-2021年6月筆者科室采用腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”大汗腺剪除術(shù)治療腋臭的68例（133側(cè)，其中3例為單側(cè)）患者臨床資料，患者一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～50周歲；腋臭Park嚴(yán)重程度分級（見表2）[4]1～3級；腋下異味影響患者生活及學(xué)習(xí)，患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，行腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”大汗腺剪除術(shù)治療腋臭。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或精神疾?。徊溉槠诩叭焉锲谂?；凝血功能障礙；使用免疫抑制劑或長期口服激素。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前，詳細(xì)告知患者手術(shù)方法、隨訪及本研究事項(xiàng)，征得患者同意并簽署知情同意書；行血常規(guī)、凝血、感染四項(xiàng)檢查，確認(rèn)無異常；腋區(qū)皮膚完整，無紅腫、皮疹等；檢查無肝炎、糖尿病、高血壓、凝血機(jī)制異常等；女性患者均避開月經(jīng)期。

1.2.2 手術(shù)步驟：患者取仰臥位，雙上肢上舉置于頭頂，肩關(guān)節(jié)充分外展，使腋窩皮膚拉緊。腋窩常規(guī)備皮，在腋毛邊緣外1.0 cm，使用美藍(lán)標(biāo)出手術(shù)范圍，并在腋窩皺襞線設(shè)計(jì)一長1.5～2.0 cm切口線（見圖1A）。取2%利多卡因20 ml+0.9%氯化鈉溶液180 ml+1%腎上腺素溶液0.25 ml配制成腫脹麻醉液，腫脹液的具體用量根據(jù)剝離范圍確定。在美藍(lán)標(biāo)記的手術(shù)范圍皮下用腫脹麻醉液浸潤注射至局部腫脹，等待5～10 min。切開皮膚及皮下組織，單齒拉鉤牽開切口緣，組織剪沿淺表脂肪層與淺筋膜之間的疏松間隙剝離至標(biāo)記范圍（見圖1B），形成含部分皮下脂肪的皮瓣。術(shù)者右手持彎眼科剪盲視下于皮瓣下方修剪脂肪及大汗腺組織，修剪時(shí)用左手示指及中指抵住修剪部位以感觸皮瓣厚度，修剪完的厚度類似于全厚皮片（見圖1C）。令患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，使腋窩皮膚松弛。左手拇指及食指“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”皮瓣（見圖1D），直視下剪除皮瓣下方殘留的粟粒狀大汗腺、皮下脂肪、毛囊等，避免皮瓣修剪過薄或厚薄不一。修剪完成后，用干紗布擦拭及生理鹽水沖洗皮瓣下腔隙，清除修剪下來的組織。間斷縫合皮膚切口2～3針，不宜縫合過密以免影響引流，無需縫合皮下組織。為防止術(shù)后包扎造成皮瓣錯(cuò)位，需在切口兩側(cè)皮瓣中央與深層組織貫穿縫合固定一針（見圖1E）。在術(shù)區(qū)皮膚表面涂抹表皮生長因子凝膠防止術(shù)區(qū)表皮糜爛，并覆蓋單層凡士林紗布（見圖1F），4～6層紗布敷料覆蓋。變換體位，患者取坐位，雙手抱頭，腋下置棉墊，先用普通紗布繃帶“8”字包扎固定，防止自粘彈性繃帶造成皮膚發(fā)癢及糜爛，以提高患者舒適感，在紗布繃帶外用彈性繃帶“8”字包扎固定，包扎完畢后囑其保持雙側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，夾緊棉墊（見圖1G～H）。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免雙上肢外展，肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，如有敷料松動(dòng)及疼痛等不適感及時(shí)返院處理。若無不適術(shù)后5～7 d換藥，觀察有無血腫形成及皮瓣血運(yùn)情況。術(shù)后7 d拆除縫線，肩關(guān)節(jié)可小幅度活動(dòng)，仍需避免上肢上舉。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

1.4 效果評價(jià)：因被損傷的汗腺和毛囊經(jīng)過一段時(shí)間后可能重新恢復(fù)機(jī)能，因此術(shù)后安排1～3年隨訪，68例均通過門診、電話方式隨訪，并對患者的術(shù)后并發(fā)癥、異味消除情況、瘢痕、滿意度進(jìn)行詳細(xì)記錄。療效判定：分為痊愈、顯效、有效以及無效4個(gè)等級，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表3，總有效率=（痊愈＋顯效）側(cè)數(shù)/總側(cè)數(shù)×100%。瘢痕：由未參加患者手術(shù)的整形外科醫(yī)生依據(jù)溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]做出評估，評分≥3分認(rèn)為有瘢痕。滿意度：采用問卷調(diào)查表對患者進(jìn)行效果滿意度調(diào)查，分為很滿意、滿意及不滿意，滿意率=（很滿意＋滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2? 結(jié)果

本組68例（133側(cè)）患者，67例（132側(cè)）患者傷口一期愈合，其中出現(xiàn)兩例并發(fā)癥，1例男性患者手術(shù)當(dāng)晚上網(wǎng)一夜，沒有充分限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，造成1側(cè)術(shù)區(qū)血腫，術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)血腫清除后傷口一期愈合，血腫發(fā)生率0.75%；1例患者術(shù)后第2天急性上呼吸道感染，傷口處無明顯不適感，第5日換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)1側(cè)感染，經(jīng)過1周換藥后傷口延期愈合，切口延遲愈合率0.75%。遠(yuǎn)期隨訪，VSS評分≥3分的患者共5側(cè)（5/133，3.75%），且瘢痕均不明顯；術(shù)后腋毛大多缺失，少數(shù)僅有稀疏毛發(fā)存在；腋臭療效：痊愈59例（115側(cè)，86.47%），顯效8例（16側(cè)，12.03%），有效1例（2側(cè)，1.50%），總有效率為98.49%；所有患者對治療效果滿意，滿意率為100%。典型病例術(shù)后術(shù)區(qū)外觀見圖2。

3? 討論

目前，治療腋臭的方法可以分為非手術(shù)療法與手術(shù)療法兩大類[6]。非手術(shù)方法在短期內(nèi)有一定的效果，但是大汗腺去除不徹底，無法達(dá)到根治的效果，需要反復(fù)多次治療，故手術(shù)仍是目前首選的治療方法[7]。近年來，小切口大汗腺剪除術(shù)在臨床上應(yīng)用較廣，但存在以下問題：①單個(gè)小切口術(shù)野暴露不清晰，術(shù)區(qū)大部分區(qū)域是在盲視下操作，而盲視下修剪難度較大，修剪程度不易掌握，導(dǎo)致修剪后皮瓣厚薄不一，皮瓣過薄易壞死，皮瓣過厚術(shù)后效果欠佳；要達(dá)到徹底清除術(shù)區(qū)內(nèi)大汗腺，這需要術(shù)者擁有較高的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)醫(yī)生需了解去除汗腺的范圍及層次，否則很難徹底清除大汗腺，從而使復(fù)發(fā)率增加；②有文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]延長切口或采用兩個(gè)小切口可更好的顯露術(shù)野，但延長或增加切口容易引起皮瓣部分壞死并加重術(shù)后瘢痕[10]。

頂泌汗腺（又稱大汗腺）是腋臭發(fā)病的基礎(chǔ)，正確掌握腋窩頂泌汗腺的分布范圍及解剖層次，最大程度地破壞和去除頂泌汗腺，是治療腋臭的關(guān)鍵點(diǎn)。大多數(shù)研究認(rèn)為腋窩頂泌汗腺分布于真皮網(wǎng)狀層和皮下脂肪淺層，表皮層、真皮乳頭層及腋淺筋膜淺層均無頂泌汗腺分布[11-13]。王擎[12]認(rèn)為，頂泌汗腺主要分布在腋毛區(qū)域內(nèi)，部分可超過腋毛區(qū)域，但未超過腋毛外1.0 cm。頂泌汗腺的分布以腋窩中央橫皺襞處最為密集，向四周方向逐漸稀少，外圍呈散在分布。因此，一般情況下，手術(shù)范圍最遠(yuǎn)端設(shè)定在腋毛邊界外1.0 cm。青少年早期發(fā)病患者，手術(shù)范圍設(shè)定在腋毛邊界外1.5 cm。這與成人相比，以腋毛分布區(qū)域作為參考時(shí)，邊界設(shè)定得更遠(yuǎn)一些，原因是考慮到患者第二性征毛發(fā)的發(fā)育還未成熟。因此，選擇腋窩中央橫皺襞切口是基于大汗腺的組織學(xué)定位，可以最大程度地在直視下剪除腋窩中央最密集大汗腺。先盲視下將切口遠(yuǎn)端皮瓣修薄，盲視修剪的目的使皮瓣變薄，易于翻轉(zhuǎn)，更好的顯露術(shù)區(qū)；再“拿捏翻轉(zhuǎn)”皮瓣，直視下再次修剪，更徹底地清除大汗腺。這樣操作，一方面保證了最大程度清除大汗腺，另一方面也降低了手術(shù)難度。

關(guān)于真皮下血管網(wǎng)存留的問題，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)術(shù)中真皮下血管網(wǎng)的保留，對皮膚存活及切口愈合有益[14-15]。本組病例在術(shù)中均未刻意保留真皮下血管網(wǎng)，并觀察到只要術(shù)后無血腫及感染發(fā)生，切口均能一期愈合。而且術(shù)中保留真皮下血管網(wǎng)操作比較困難，延長了手術(shù)時(shí)間，刻意保留使得大汗腺剪除不徹底。關(guān)于引流的問題，筆者認(rèn)為術(shù)中嚴(yán)密止血，切口不要縫合過密就可以起到引流的作用，無需放置引流條；加壓包扎一定要穩(wěn)妥，術(shù)后嚴(yán)格限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，切口均能一期愈合。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，因包扎5～7 d后首次打開換藥，部分患者可見術(shù)區(qū)皮膚表皮糜爛，所以筆者在術(shù)后即刻外涂表皮生長因子，首次換藥時(shí)觀察到表皮糜爛發(fā)生概率大為降低。

術(shù)中操作時(shí)，禁止用齒鑷頻繁夾持切口處皮膚，改用單齒鉤提拉，以減少對切口處皮膚的損害。皮瓣不宜修剪過薄，以免造成皮膚壞死，尤其是二次手術(shù)患者，一定嚴(yán)加注意。在切口縫合完畢后為防止包扎不當(dāng)及術(shù)后患者活動(dòng)造成皮膚皺褶，需在切口兩側(cè)皮瓣中央與深層組織貫穿縫合固定一針。因術(shù)后需長時(shí)間加壓包扎，包扎時(shí)先用普通紗布繃帶固定，再用自粘繃帶；或者自粘繃帶包扎前，先在包扎處墊上薄層紗布，不能使自粘繃帶直接接觸皮膚，可以有效減輕部分患者對自粘繃帶過敏及各種不適感。因術(shù)中雙上肢上舉于頭頂，肩關(guān)節(jié)長時(shí)間外展使患者雙上肢麻木不適，因此兩名術(shù)者可同時(shí)操作，并互相檢查修剪情況以更好保證手術(shù)質(zhì)量，雙人操作30 min可完成，若單人操作需1 h。

最理想的腋臭手術(shù)應(yīng)該是：最徹底的大汗腺清除、最小的腋窩瘢痕、快速傷口愈合、較少的并發(fā)癥、較短的恢復(fù)期、對皮膚結(jié)構(gòu)的最小損害和復(fù)發(fā)率低，達(dá)到這些理想的平衡點(diǎn)是關(guān)鍵。筆者基于大汗腺的組織學(xué)定位，術(shù)中變換肩關(guān)節(jié)位置使得操作在盲視和直視的結(jié)合下進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中視野暴露充分，大汗腺清除更徹底，修剪范圍充分，手術(shù)操作難度低。腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”大汗腺剪除術(shù)是一種有效的治療腋臭的方法，手術(shù)無需特殊器械，值得在臨床推廣。

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[收稿日期]2022-11-21

本文引用格式：何佑成，郝曉艷，何林，等.腋窩皺襞線小切口“直觀下拿捏翻轉(zhuǎn)”大汗腺剪除術(shù)治療腋臭[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：37-40.