A型肉毒毒素聯(lián)合眶隔膜張力重建術(shù)整復(fù)松弛型下瞼袋

葉臻 葉飛輪 盧婭

[摘要]目的：探討A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）聯(lián)合眶隔膜張力重建術(shù)整復(fù)松弛型下瞼袋臨床效果。方法：選取2020年12月-2022年12月在筆者醫(yī)院治療的松弛型下瞼袋就醫(yī)者為研究對(duì)象，共87例。根據(jù)治療方法分為實(shí)驗(yàn)組（n=47）和對(duì)照組（n=40），實(shí)驗(yàn)組行BTX-A聯(lián)合眶隔膜張力重建術(shù)，對(duì)照組行眶隔膜張力重建術(shù)，術(shù)后對(duì)就醫(yī)者進(jìn)行隨訪，比較下瞼袋術(shù)后效果、淚溝畸形（Barton分級(jí)）、術(shù)后外觀滿意度、手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果：治療后，實(shí)驗(yàn)組瘢痕寬度、VSS低于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間及切口恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組就醫(yī)者Barton分級(jí)均有所改善，且實(shí)驗(yàn)組0級(jí)和1級(jí)（95.74%）高于對(duì)照組（82.50%）（P＜0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組滿意度（95.74%）高于對(duì)照組（80.00%）（P＜0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：BTX-A聯(lián)合眶隔膜張力重建術(shù)整復(fù)松弛型下瞼袋，能夠有效消除下瞼袋，減少瘢痕增生，改善Barton分級(jí)構(gòu)成，就醫(yī)者外觀滿意度較高。

[關(guān)鍵詞]松弛型下瞼袋；A型肉毒毒素；眶隔膜張力重建術(shù)；滿意度

[中圖分類號(hào)]R779.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）03-0022-04

Botulinum Toxin Type A Combined with Orbital Septum Tension Reconstruction on Loose Lower Eyelid Blepharoplasty

YE Zhen，YE Feilun，LU Ya

（Department of Medical Cosmetology，Chengdu Third People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of botulinum toxin type A （BTX-A） combined with orbital septum tension reconstruction in loose lower eyelid blepharoplasty. Methods? A total of 87 patients with loose lower eyelids treated in the author's hospital were enrolled as the research objects between December 2020 and December 2022. According to different treatment methods， they were divided into experimental group （n=47， BTX-A combined with orbital septum tension reconstruction） and control group （n=40， septum tension reconstruction）. All were followed up after surgery. The postoperative effect of lower eyelids， lacrimal sulci deformity （Barton grading）， postoperative appearance satisfaction and surgical complications in the two groups were compared. Results? After treatment， scar width and score of Vancouver Scar Scale （VSS） in experimental group were lower than those in control group （P＜0.05）， but there was no significant difference in operation time or incision recovery time between the two groups （P＞0.05）. After treatment， Barton grading was improved in both groups， and the proportion of grade 0 and grade 1 in experimental group was higher than that in control group （95.74% vs 82.50%， P＜0.05）. After treatment， satisfaction rate of experimental group was higher than in control group （95.74% vs 80.00%， P＜0.05）. After treatment， there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? BTX-A combined with orbital septum tension reconstruction can effectively eliminate lower eyelids， reduce scar hyperplasia and improve Barton grading after loose lower eyelid blepharoplasty， with high appearance satisfaction.

Key words： loose lower eyelid; botulinum toxin type A; orbital septum tension reconstruction; satisfaction

皮膚松弛型下瞼袋是隨著年齡增長，下瞼部皮膚松弛，眶隔脂肪堆積較多向外疝出，造成下瞼皮膚臃腫下垂，形成畸形袋狀外觀。下瞼袋切除手術(shù)是臨床常用手段，能夠有效去除多余脂肪，改善下瞼松弛皮膚，提升面部美觀度[1-2]。但下瞼袋松弛往往伴隨淚溝畸形、眶下緣凹陷畸形等問題，常規(guī)整形術(shù)不能完全處理各類問題[3-4]。因此提升眼部綜合整形效果，需要重視眶隔膜的張力重建。且術(shù)后切口瘢痕恢復(fù)也是接受整形手術(shù)就醫(yī)者關(guān)注的重點(diǎn)。A型肉毒毒素（BTX-A）通過肌肉注射后能夠起到消除皺紋的作用，在美容領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，部分研究指出BTX-A能夠有效減少術(shù)后切口張力，減少瘢痕產(chǎn)生[5-6]。本研究將BTX-A與眶隔膜張力重建術(shù)聯(lián)合，考察其對(duì)整復(fù)松弛型下瞼袋及術(shù)后切口愈合情況的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年12月-2022年12月收治的87例雙側(cè)性松弛型下瞼袋就醫(yī)者根據(jù)治療方法分為實(shí)驗(yàn)組（47例）及對(duì)照組（40例）。實(shí)驗(yàn)組男25例、女22例；年齡34～58歲，平均（46.15±6.12）歲，BMI18.31～31.71 kg/m2。伴淚溝畸形15例，伴瞼板松弛1例，伴下瞼膨出21例；對(duì)照組男21例、女19例，年齡33～57歲，平均（45.21±6.21）歲，BMI 18.53～32.14 kg/m2，伴淚溝畸形10例，伴下瞼膨出29例，下瞼膨出和瞼板松弛1例。兩組就醫(yī)者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。就醫(yī)者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①松弛型下瞼袋就醫(yī)者；②1個(gè)月內(nèi)無阿司匹林等抗凝藥物服用史；③半年內(nèi)無面部手術(shù)史；④Snap試驗(yàn)≤1 s。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并角膜炎、眼瞼關(guān)閉不全等眼部病變；②BTX-A過敏者；③無法耐受手術(shù)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：采用眶隔膜重建術(shù)。①術(shù)前：要求就醫(yī)者張口視線向上，觀察并標(biāo)注眶隔脂肪膨出情況。②術(shù)中：行下眼瞼局部浸潤麻醉，自淚點(diǎn)下方，下瞼緣下1 mm處開始直達(dá)外眥，做平行于下瞼緣的3.0 cm左右切口。潛行分離眼輪匝肌、眶隔間到眶下緣，剝離眼輪匝肌的附著情況，暴露眶隔，剪開眶隔膜，根據(jù)就醫(yī)者情況適量去除下瞼內(nèi)、中、外側(cè)多余脂肪。伴淚溝畸形者，將剩余脂肪分離成脂肪瓣鋪于眶下緣下方2～4 mm的骨膜上，以5-0可吸收線縫合固定2～3針。不伴淚溝畸形者，去除多余眶隔脂肪，固定眶隔膜在眶下緣骨膜上，收緊肌皮瓣，以5-0絲線縫合固定于眶外緣骨膜。眼輪匝肌松弛者，做橫形及下瞼中外1/3處縱形眼輪匝肌部分切除，斷端縫合固定于外眥骨膜。皮膚松弛者，根據(jù)肌肉皮膚松弛度適量剪除肌皮瓣。矚就醫(yī)者張口雙眼向額部注視，拉緊肌皮瓣與切口主線自然對(duì)合，標(biāo)記出多余皮膚，于外眥角位置沿與切口垂直角度剪開，適量剪除多余皮膚，7-0尼龍線間斷對(duì)位縫合，避免多剪造成眼瞼外翻。檢查滿意后，外涂金霉素眼膏無菌紗布常規(guī)加壓包扎。③術(shù)后：術(shù)后3～5 d，視就醫(yī)者情況拆線。術(shù)后7 d，隨訪了解眼瞼外翻、切口、手術(shù)部位是否存在增生、結(jié)節(jié)等手術(shù)并發(fā)癥。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組：在眶隔膜重建術(shù)基礎(chǔ)上加用BTX-A注射。①眶隔膜重建術(shù)：手術(shù)過程同上。②BTX-A注射：完成眶隔膜重建術(shù)1周后，于就醫(yī)者的眼角外側(cè)1 cm作為a點(diǎn)，平行外移2 cm處為b點(diǎn)，將a點(diǎn)上方1 cm做c點(diǎn)，a點(diǎn)下方1 cm處為d點(diǎn)。避開血管，在上述4點(diǎn)部位皮下組織層注射BTX-A（蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司，國藥準(zhǔn)字S10970037，每瓶100 U）。每點(diǎn)注射2.5 U。注射后避免擠壓創(chuàng)傷區(qū)，兩周內(nèi)禁止使用鏈霉素、慶大霉素等氨基糖苷類抗生素藥物。觀察切口愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)效果：治療后，記錄就醫(yī)者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下眼瞼恢復(fù)時(shí)間，瘢痕寬度，使用溫哥華瘢痕評(píng)分（Vancouver scar scale，VSS）[7]對(duì)術(shù)后瘢痕柔軟性、厚度、疼痛、瘙癢、色澤、血管進(jìn)行評(píng)分，采用四級(jí)評(píng)分法，按照就醫(yī)者恢復(fù)不佳程度由輕到重，分別記為0～3分，分?jǐn)?shù)越高表明就醫(yī)者瘢痕越嚴(yán)重。

1.4.2 Barton分級(jí)：手術(shù)前及術(shù)后7 d，采用參考Barton分級(jí)對(duì)就醫(yī)者淚溝畸形情況進(jìn)行評(píng)估。0級(jí)：眶緣處內(nèi)外側(cè)無明顯分界線，瞼-頰結(jié)合處平滑無輪廓；1級(jí)：眶緣內(nèi)側(cè)可見輕微凹陷或線條，外側(cè)瞼-頰聯(lián)合處過度平滑；2級(jí)：瞼-頰結(jié)合處內(nèi)外側(cè)分界線清晰，且分界線上方伴中度隆起；3級(jí)：瞼-頰結(jié)合處可見明顯分界線，眶部及頰部存在明顯階梯形態(tài)。

1.4.3 治療滿意度：術(shù)后7 d進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意為手術(shù)后下瞼袋消失，瞼-頰結(jié)合平坦，切口瘢痕基本消失；基本滿意為手術(shù)后下瞼袋改善75%，瞼-頰結(jié)合欠平坦，切口局部有輕微刺痛感，瘢痕平坦、質(zhì)地軟，顏色較淺，不影響美觀；不滿意為手術(shù)后下瞼袋消除程度50%～75%，淚溝改善不明顯，切口瘢痕顏色與膚色存在較大差別，突出皮面，質(zhì)地硬。

1.4.4 手術(shù)并發(fā)癥：對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥，例如皮膚瘀血、眼球結(jié)膜充血、眼部滲血、下瞼外翻，進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x?±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較：治療后，實(shí)驗(yàn)組瘢痕寬度、VSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間及切口恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組Barton分級(jí)比較：治療后，兩組就醫(yī)者Barton分級(jí)均有所改善，但實(shí)驗(yàn)組0級(jí)+1級(jí)95.74%優(yōu)于對(duì)照組82.50%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組就醫(yī)者滿意度比較：治療后，實(shí)驗(yàn)組滿意度95.74%高于對(duì)照組80.00%（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組就醫(yī)者并發(fā)癥發(fā)生率：實(shí)驗(yàn)組皮膚瘀血2例、下瞼外翻1例、眼球結(jié)膜充血0例和眼部滲血1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.51%。對(duì)照組皮膚瘀血1例、下瞼外翻2例、眼球結(jié)膜充血1例和眼部滲血2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.00%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.895，P=0.344）。

2.5 典型病例：某女，49歲，主因下眼瞼松弛，眶隔脂肪膨出，見圖1A～C；術(shù)后7 d，下眼瞼松弛老化基本消失，面部年輕化，未見增生性瘢痕，改善較明顯。見圖1D～F。

3? 討論

下瞼袋畸形突出分為先天性家族遺傳和年齡影響。先天性下瞼袋常伴有外眶脂肪的突出，伴隨或不伴隨皮膚松弛，導(dǎo)致下瞼整體臃腫。因年齡增加導(dǎo)致的下瞼袋松弛多數(shù)伴隨下瞼中、重度膨隆、瞼板松弛和淚溝畸形等其他眶周老化癥狀[8]。下瞼眶脂肪由內(nèi)、中和外三組由隔膜分隔的脂肪組成。下瞼皮膚隨著年齡增長而變薄，肌肉纖維彈性降低，眶緣骨吸收傾向、外眥韌帶松弛和眼輪匝肌支持韌帶松弛等原因，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)及中央眶脂肪疝出，使下瞼呈袋樣畸形外觀[9-10]。嚴(yán)重時(shí)，外側(cè)脂肪會(huì)使整個(gè)下瞼區(qū)域呈月牙形突出，伴隨外眥向下移位，出現(xiàn)下瞼外翻、下瞼內(nèi)翻和瞼淚溝畸形等問題，使就醫(yī)者面部年齡感增加，嚴(yán)重影響面部美觀。因此，下瞼袋的形成是從骨骼，韌帶，肌肉到皮膚整個(gè)眶周支撐結(jié)構(gòu)失衡的結(jié)果[11-12]。下瞼袋整復(fù)也需要多方面考慮。

傳統(tǒng)的下瞼袋手術(shù)以眶隔脂肪去除為主，但往往并發(fā)下瞼凹陷等癥狀。而眶隔膜張力重建術(shù)，以重建整個(gè)下瞼的支撐結(jié)構(gòu)平衡為目標(biāo)。在對(duì)眶隔脂肪進(jìn)行去除的同時(shí)，將多余脂肪填充眶下緣[13]。對(duì)于眼輪匝肌松弛者，切除部分橫形及縱形眼輪匝肌，對(duì)眶隔進(jìn)行加強(qiáng)緊縮[14]。去除瞼袋、消除淚溝。早在1995年Hamra就主張“保留眶隔脂肪，弓狀緣釋放”，對(duì)眶隔進(jìn)行重置[15]。國內(nèi)學(xué)者主張眶隔膜連續(xù)縫合法，瞼囊筋膜折疊術(shù)等，均以加強(qiáng)下瞼支撐結(jié)構(gòu)為原則，視就醫(yī)者下瞼眶脂肪厚度，以及就醫(yī)者伴隨或不伴隨下瞼凹陷及淚溝畸形，決定眶隔脂肪去除程度，及是否需要將多余脂肪填充凹陷區(qū)域。該術(shù)式不僅能有效抵抗脂肪疝出，還拉緊了松弛的下瞼支撐結(jié)構(gòu)，保持瞼緣的肌張力，增加了去除皮膚量的精確性，減少術(shù)后眼瞼復(fù)發(fā)的發(fā)生。

術(shù)后切口的愈合情況是就醫(yī)者重視的術(shù)后問題。面部術(shù)后傷口愈合是一個(gè)膠原合成重塑的病理生理過程，切口愈合出現(xiàn)瘢痕受到皮膚張力及局部肌肉活動(dòng)的影響[16]。根據(jù)傷口張力理論，縫線拆除后，傷口兩側(cè)張力增加，傷口對(duì)合不緊密，機(jī)體為抵抗張力，形成抗張力更強(qiáng)的Ⅰ型膠原，刺激皮膚過度增生，造成瘢痕增生。且皮膚張力增加，膠原沉積增多，會(huì)使瘢痕變寬、變硬[17-18]。因此，拆除切口封線后為切口愈合美觀，減少瘢痕增生，還需要減輕局部張力，減輕和控制傷口局部肌肉活動(dòng)。

研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后瘢痕寬度級(jí)VSS評(píng)分小于對(duì)照組，Barton分級(jí)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，提示BTX-A能夠有效減少瘢痕增生，提升術(shù)后滿意度。根據(jù)BTX-A機(jī)制可以推測其原因。BTX-A廣泛應(yīng)用于皺紋去除領(lǐng)域，其機(jī)制在于通過肌肉注射后，能夠抑制平滑肌神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)與肌肉神經(jīng)沖動(dòng)，引起肌肉麻痹松弛[19]。而同樣的作用過程，BTX-A也可以用作抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷切口周圍神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，進(jìn)而減少切口周圍肌肉活動(dòng)，降低肌張力，抑制瘢痕增生的程度[20-21]。同時(shí)BTX-A能夠抑制轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達(dá)，其為增生性瘢痕形成的關(guān)鍵因素[22]。且BTX-A抑制作用并非永久性，其作用通常持續(xù)4～6個(gè)月。隨著抑制作用減弱，神經(jīng)末梢將重新恢復(fù)活力。因此適量注射BTX-A不會(huì)對(duì)肌肉神經(jīng)的興奮性和傳導(dǎo)性造成傷害。

綜上所述，BTX-A聯(lián)合眶隔筋膜重建術(shù)整復(fù)松弛型下瞼袋，能夠有效消除下瞼袋，減少瘢痕增生，優(yōu)化Barton分級(jí)結(jié)構(gòu)，提升就醫(yī)者術(shù)后外觀滿意度。

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[收稿日期]2023-03-01

本文引用格式：葉臻，葉飛輪，盧婭.A型肉毒毒素聯(lián)合眶隔膜張力重建術(shù)整復(fù)松弛型下瞼袋[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：22-25.