多參數(shù)MRI在腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤中的診斷價(jià)值＊

朱 蕓 馬宜傳 湯曉敏 謝宗玉,*

1.蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 (安徽 蚌埠 233004)

2.蚌埠醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教研室 (安徽 蚌埠 233030)

多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)和腺淋巴瘤(adenolymphoma，AL)是腮腺良性腫瘤中最常見的兩種，發(fā)生率約占90%[1-2]。由于兩者生物學(xué)特性差異較大，PA易惡變且易復(fù)發(fā)[3]，故臨床上多采取腮腺全切或部分切除術(shù)。AL由于其復(fù)發(fā)率及惡變率＜1%，故多采取單純的腫瘤切除，因此術(shù)前明確診斷這兩種腫瘤有助于臨床選擇最佳的術(shù)式。近來MRI成像已越來越多地應(yīng)用于腮腺腫瘤的診斷中，MRI檢查能夠?qū)δ[瘤內(nèi)的黏液、囊變壞死、軟骨基質(zhì)、出血以及纖維化等病理成分進(jìn)行初判，從而提供更多有價(jià)值的信息。在既往關(guān)于腮腺腫瘤的MRI研究中[4-5]，主要針對(duì)腮腺良惡性腫瘤的鑒別比較多見，關(guān)于這兩種良性腫瘤的鑒別相對(duì)少見，且既往文獻(xiàn)中所分析的腫瘤臨床及MRI資料也不全面。本研究搜集了41例PA和LA的臨床資料、3.0T常規(guī)MRI、DWI及增強(qiáng)掃描等多參數(shù)影像資料，提高術(shù)前診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2020年4月至2023年7月經(jīng)病理證實(shí)為41例腮腺良性腫瘤的臨床及MRI影像資料。

入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行常規(guī)MRI平掃、DWI及常規(guī)增強(qiáng)檢查；經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后能獲得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI圖像質(zhì)量差，臨床資料不齊。其中，PA 24例，男6例，女18例，年齡29～70歲，平均(50.21±11.31)歲；AL 17例，均為男性，年齡32～70歲，平均(55.47±10.51)歲。

1.2 檢查方法采用荷蘭Philips Achieva 3.0 T MRI 超導(dǎo)掃描儀。主要序列及參數(shù)：(1)橫斷位T1WI：TR 545ms，TE 18ms；(2)橫斷位T2WI_STIR：TR 2652ms，TE 50ms；(3)DWI：TR 4480ms，TE 62ms，b值=0及800s/mm2；(4)常規(guī)MRI增強(qiáng)掃描，包括橫斷、冠狀、矢狀T1WI_ SPIR+C：TR 600ms，TE 18ms。對(duì)比劑釓噴酸葡胺(0.1mmol/kg)。其他參數(shù)如層厚4mm，層間距1mm，矩陣192×190，F(xiàn)OV 192mm×192mm均相同。

1.3 臨床及MRI影像資料記錄患者的臨床資料，包括：性別、年齡、是否吸煙史。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師，在對(duì)臨床病理資料均不知情條件下對(duì)MRI圖像進(jìn)行分析。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容有：(1)病灶最大徑；(2)側(cè)別：分為單側(cè)、雙側(cè)；(3)部位：以下頜后靜脈所在位置為界分為淺葉、深葉；(4)位置：以耳垂為界分為上極、下極；(5)病灶數(shù)量；(6)形狀：分為橢圓形和分葉狀，若腫瘤有一個(gè)或一個(gè)以上的凸?fàn)钔黄?，無論病灶大小，均被定義為分葉狀；(7)邊界：分為清晰、不清晰；(8)有無囊變；(9)有無包膜；(10)病灶的信號(hào)強(qiáng)度：將鄰近肌肉的信號(hào)強(qiáng)度作為對(duì)照，T1WI和T2WI_STIR圖像信號(hào)強(qiáng)度分為低信號(hào)、等信號(hào)及高信號(hào)；(11)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)：在DWI圖像上找到腫瘤所在最大層面，在相應(yīng)層面的ADC圖上手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，測(cè)量整個(gè)腫瘤的ADC值，在勾圖ROI時(shí)應(yīng)結(jié)合T2WI及T1WI增強(qiáng)圖像作為參考。當(dāng)一個(gè)患者病灶數(shù)量≥2個(gè)，僅對(duì)最大病灶進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0進(jìn)行。計(jì)量資料(年齡、ADC值)的正態(tài)性檢驗(yàn)使用Kolmogorov -Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布使用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(率)表示，采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異的指標(biāo)(ADC)使用受試者特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)來判定閾值，并對(duì)診斷效能進(jìn)行評(píng)估。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PA與AL臨床及MRI影像特征比較PA與AL兩者之間在性別、吸煙史、側(cè)別、位置、病灶數(shù)量及ADC值等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩者對(duì)比，PA好發(fā)女性患者，多位于腮腺上極，AL好發(fā)男性患者，常有吸煙史，多位于下極，AL較PA發(fā)生在雙側(cè)、多發(fā)更為常見。

表1 臨床及MRI影像特征比較

24例PA中，1例多發(fā)，共25個(gè)病灶。其中20例(20/24)術(shù)前診斷正確，3例(3/24)術(shù)前診斷為AL，其中1例(1/24)術(shù)前診斷性質(zhì)待定，黏液表皮樣癌不能除外，這可能主要由于MRI圖像上病灶局部包膜不清，考慮似有脂肪侵犯可能。24例中，在T1WI上呈低信號(hào)(18/24)或等信號(hào)(6/24)，其中1例病灶T1WI上腫塊內(nèi)可見斑片狀高信號(hào)；在T2WI上呈高信號(hào)(21/24)或等信號(hào)(3/24)，在DWI上為均勻(9/24)或不均勻(15/24)高信號(hào)，ADC圖上均為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為均勻(5/24)或不均勻(19/24)強(qiáng)化，強(qiáng)化方式主要為漸進(jìn)性、延遲強(qiáng)化(圖1)。

圖1A-圖1E 女，66歲，右側(cè)腮腺PA。圖1A T1WI上分葉狀結(jié)節(jié),呈均勻低信號(hào)(箭),邊界清晰；圖1B T2WI_STIR上呈不均勻高信號(hào)；圖1C DWI上呈不均勻稍高信號(hào)；圖 1D ADC圖呈高信號(hào),ADC值2.456×10-3mm2/s；圖1E 增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化。圖2A-圖2E 男，52歲，左側(cè)腮腺AL。圖2A T1WI上橢圓形結(jié)節(jié),呈均勻低信號(hào)(箭),邊界清晰；圖2B T2WI_STIR上呈稍高信號(hào)；圖2C DWI上呈不均勻高信號(hào)；圖2D ADC 圖呈低信號(hào),ADC值0.904×103mm2/s；圖2E 增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化。

17例AL中，8例多發(fā)，共28個(gè)病灶。其中13例(13/17)術(shù)前診斷正確，1例(1/24)術(shù)前診斷為PA，3例(3/17)診斷不明確。17例中，在T1WI上呈低信號(hào)(12/17)或等信號(hào)(5/17)，在T2WI上呈高信號(hào)(13/17)或等信號(hào)(4/17)，其中2例(2/17)病灶內(nèi)可見流空血管影，4例(4/17)病灶邊緣可見低信號(hào)的“貼邊血管”征，在DWI上為均勻(6/17)或不均勻(11/17)高信號(hào)，ADC圖上均為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為均勻(3/17)或不均勻(14/17)強(qiáng)化，強(qiáng)化方式與PA不同，主要為“快進(jìn)快出”(圖2)。兩種腫瘤在T1WI、T2WI、DWI上的信號(hào)特征差異無意義(P<0.001，表1)。

2.2 PA 與AL 的ADC 值及其診斷效能PA 平均ADC 值為1.471×10-3mm2/s，顯著高于AL的0.913×10-3mm2/s，兩者在統(tǒng)計(jì)上存在差異(P<0.001，見表1)。當(dāng)ADC 值為1.261×10-3mm2/s作為鑒別PA與AL診斷閾值時(shí)，敏感度為79.2%、特異度為88.2%，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.897，95%CI(0.805～0.989)，說明使用ADC值來鑒別這兩種良性腫瘤具有較好的診斷效能(圖3)。

圖3 ADC值鑒別PA與AL的ROC曲線

3 討 論

MRI技術(shù)在診斷腮腺腫瘤中有顯著優(yōu)勢(shì)，可清晰觀察腮腺病變周圍軟組織結(jié)構(gòu)，并對(duì)腫瘤周圍血管、脂肪組織及淋巴、神經(jīng)等精細(xì)解剖是否受侵做出準(zhǔn)確評(píng)估[6-7]。DWI作為功能成像的一種模式，通過量化組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的受限程度，即ADC值來反映腫瘤生物學(xué)特性和微觀結(jié)構(gòu)特征的信息[8]。DWI上有助于顯示高信號(hào)的病灶，在發(fā)現(xiàn)其他序列不易發(fā)現(xiàn)的隱匿病灶、明確病變范圍等方面有優(yōu)勢(shì)[9]。增強(qiáng)掃描有助于顯示出腮腺腫瘤的形態(tài)學(xué)、區(qū)域范圍、內(nèi)部成分以及血流動(dòng)力學(xué)變化。

本研究對(duì)比了兩者之間的臨床資料(性別、年齡、是否吸煙史)，大部分PA為女性患者(18/24)，AL均為男性患者(17/17)且多有吸煙史(9/17)，兩者的性別和吸煙史在統(tǒng)計(jì)上是有差異的(P<0.05)，這與Kato H等[10]研究一致。魏培英等[11]研究中PA多見于中青年，AL多見于老年人，本次研究中AL平均年齡(55.47±10.51)也是高于PA(50.21±11.31)的，但是差異在統(tǒng)計(jì)上無明顯意義，這可能與本研究樣本量偏少有一定的關(guān)系。

本研究比較全面地分析了這兩類腫瘤的常規(guī)MRI表現(xiàn)(最大徑、側(cè)別、部分、位置、數(shù)量、形狀、邊界、有無囊變及包膜)，得到PA與AL兩者在側(cè)別、位置、病灶數(shù)量等方面存在差異(P<0.05)。兩者對(duì)比，PA多位于腮腺上極(17/24)，均在單側(cè)(24/24)，單發(fā)(23/24)為主，只有1例為多發(fā)病灶，而AL多位于腮腺下極(14/17)，AL較PA發(fā)生在雙側(cè)(6/17)、多發(fā)(8/17)更為常見，與Wang CW等[12]研究一致。滿育平等[13]研究認(rèn)為PA中較多病灶的形狀可見分葉征，這可能與PA在病理上存在一定的侵襲性有關(guān)。

兩組病灶在T1WI上均呈低或等信號(hào)，這主要是由于病變?cè)诟咝盘?hào)的脂肪組織的襯托下表現(xiàn)為相對(duì)低或等信號(hào)，其中1例PA伴出血，表現(xiàn)為T1WI上低信號(hào)的病灶內(nèi)可見斑片狀高信號(hào)。在T2WI上呈高或等信號(hào)，大多數(shù)病灶邊緣可見低信號(hào)包膜，病灶內(nèi)發(fā)生囊變壞死時(shí)表現(xiàn)為信號(hào)不均勻。PA在DWI和ADC圖上表現(xiàn)為均勻或不均勻高信號(hào)，而LA在DWI上為高信號(hào)，ADC圖上均為低信號(hào)。造成以上這些信號(hào)差異，主要與兩種腫瘤的組織病理學(xué)成分有關(guān)[14]，PA內(nèi)主要導(dǎo)管上皮和肌上皮細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)黏液樣和軟骨樣組織豐富，而LA內(nèi)上皮成分是嗜酸性的并且富含淋巴組織及密集排列的細(xì)胞核。 既往有學(xué)者[13]比較了5種不同b值在PA與LA的ADC測(cè)定結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)b值為800s/mm2時(shí)ADC值性能最好。因此本研究選用b值800s/mm2。本研究得到PA的平均ADC值為1.471×10-3mm2/s，顯著高于LA的0.913×10-3mm2/s，兩者之間ADC值在統(tǒng)計(jì)上存在差異(t=5.328，P<0.001)，這主要與兩者的細(xì)胞密度及細(xì)胞成分有關(guān)，PA的病理成分主要為上皮、黏液樣及軟骨樣的組織，細(xì)胞外間隙大，且細(xì)胞排列并不緊密，水分子彌散受限不明顯，ADC值相對(duì)較高[15]。而LA內(nèi)富含淋巴基質(zhì)及腺上皮分泌的高濃度黏蛋白，細(xì)胞核排列密集，細(xì)胞外間隙相對(duì)較小，水分子彌散受限明顯，ADC值降低明顯[16]。增強(qiáng)掃描PA病灶多呈現(xiàn)漸進(jìn)性、延遲強(qiáng)化，這主要與其病理上微血管密度低，細(xì)胞外間隙大等有關(guān)。而LA病灶多表現(xiàn)為早期迅速強(qiáng)化并快速廓清，主要與其內(nèi)含有豐富擴(kuò)張的毛細(xì)血管，微血管密度高有關(guān)，而這一特征性表現(xiàn)與既往研究結(jié)果一致[17]。

由于本研究收集的病例數(shù)偏少,收集過程中可能存在一定的選擇偏倚，在后續(xù)的研究中會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、收集多中心數(shù)據(jù)完善相關(guān)研究。

綜上所述，本研究基于PA和AL的臨床資料、常規(guī)MRI、DWI、ADC值及增強(qiáng)掃描等多參數(shù)影像資料進(jìn)行綜合分析，有助于鑒別腮腺兩種常見的良性腫瘤，幫助臨床在術(shù)前選擇合適的術(shù)式。