重視內(nèi)臟靜脈血栓形成的診斷和管理*

諸葛宇征

內(nèi)臟靜脈血栓形成(splanchnic vein thrombosis, SVT)一般包含門靜脈血栓(portal vein thrombosis, PVT)、脾靜脈血栓(splenic vein thrombosis,SVT)、腸系膜上靜脈血栓(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)和肝靜脈型布加綜合征(Budd-Chiari syndrome-hepatic vein type,BCS-HV)[1]。臨床上,根據(jù)是否合并肝硬化可將其分為肝硬化并發(fā)內(nèi)臟靜脈血栓(主要是門靜脈血栓)和非肝硬化相關(guān)的內(nèi)臟靜脈血栓。為何要強調(diào)是否合并肝硬化,主要是因為兩種不同背景下發(fā)生內(nèi)臟靜脈血栓的風(fēng)險、血栓發(fā)生的機制、臨床表現(xiàn)的特征、基礎(chǔ)疾病、治療策略和預(yù)后有很多不同。

隨著肝硬化患者疾病進展,發(fā)生PVT的風(fēng)險逐漸增加。有研究提示,代償期肝硬化患者PVT發(fā)病率約為1%,等待肝移植的失代償期肝硬化患者PVT發(fā)病率則上升到約8%～25%[2]。以往認(rèn)為非肝硬化內(nèi)臟靜脈血栓是罕見疾病,臨床醫(yī)師對其警惕性和重視程度遠沒有達到對肺栓塞的認(rèn)識水平。近些年來,隨著與非肝硬化SVT相關(guān)的基礎(chǔ)疾病發(fā)病率被診斷,醫(yī)生對其認(rèn)識水平和警惕性也在提高。同樣,以往的認(rèn)為中國的BCS患者絕大多數(shù)是下腔靜脈型或混合型,現(xiàn)在這種觀點正在發(fā)生變化。相對于下腔靜脈型和混合型BCS,肝靜脈型BCS更難診斷,更容易被誤診和漏診,這些原因可能讓我們低估了肝靜脈型BCS的發(fā)病率。

內(nèi)臟血栓的發(fā)病機制與血流動力學(xué)狀態(tài)、血液凝血功能穩(wěn)態(tài)和血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)的完整性相關(guān)。肝硬化患者在接受脾切除和斷流手術(shù)后門靜脈系統(tǒng)發(fā)生血栓的發(fā)病率高達70%～90%,與脾切除和斷流手術(shù)后門靜脈血流量和流速均降低,血管內(nèi)膜受損傷,術(shù)后血小板“反彈”升高等因素相關(guān)。眾所周知,肝硬化患者門靜脈血流動力學(xué)的特征是“高流量”和“低流速”,而且,隨著門靜脈壓力的升高,門靜脈血流“低流速”越發(fā)明顯。有研究表明,當(dāng)門靜脈血流速度降至15 cm/s時,PVT的發(fā)生風(fēng)險顯著升高,因此該研究認(rèn)為門靜脈流速是預(yù)測肝硬化患者PVT發(fā)生的獨立危險因素[3,4]。

血液凝血功能的穩(wěn)態(tài)被破壞,即所謂的“易栓癥”狀態(tài),在非肝硬化SVT的發(fā)生過程中起到關(guān)鍵性作用[5]。血液凝血功能的穩(wěn)態(tài)受到多種因素的影響,如抗凝因素降低(抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S和抗心磷脂抗體水平等降低),促凝因素增加[如V因子Leiden突變、凝血因子IIG20210A突變、高血管性血友病因子(vWF)]、骨髓增殖性性疾病和局部或全身炎癥性疾病等。 歐美關(guān)于非肝硬化內(nèi)臟靜脈血栓的研究表明約60%～70%病因與血液凝血功能的穩(wěn)態(tài)被破壞有關(guān)。需要注意的是,骨髓增生性腫瘤(myeloproliferative neoplasm,MPN)已成為SVT的主要系統(tǒng)性原因。JAK2突變,即使在沒有已知MPN的情況下,也與SVT的發(fā)生密切相關(guān),SVT被認(rèn)為是部分MPN患者的第一個臨床表現(xiàn)[6]。另外,凝血因子VIII值≥150%可能有助于識別全因非肝硬化SVT復(fù)發(fā)高風(fēng)險的患者[7]。

SVT的臨床表現(xiàn)有極大的異質(zhì)性,導(dǎo)致了一部分患者因無癥狀而得不到早期診斷。另一部分以靜脈曲張破裂出血或腸管缺血缺氧壞死為首發(fā)癥狀的患者有較高的病死率。SVT的常見癥狀和體征包括腹脹、腹痛、腹瀉、食欲下降、腹水、腹腔內(nèi)靜脈曲張和消化道出血等[8]。SVT的癥狀受血栓形成的急緩、位置和范圍的影響。如急性廣泛的SVT,特別是累及腸系膜上靜脈時常有明顯的腹痛,甚至發(fā)熱、血便,腹部壓痛和反跳痛等提示腸壞死。慢性逐漸進展的SVT,如慢性門靜脈血栓,起病隱匿,常以門靜脈海綿樣變和靜脈曲張破裂出血為首發(fā)表現(xiàn)。

影像學(xué)檢查在SVT的診斷方面起關(guān)鍵作用。體表超聲是診斷SVT的簡單方便的一線方法,特別對肝靜脈和門靜脈血栓診斷具有很高的靈敏度和特異度。增強CT和MRI在發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈和脾靜脈血栓以及其范圍和程度上優(yōu)于體表超聲檢查。MR檢查對區(qū)別血栓形成的時間和良、惡性有一定的優(yōu)勢,增強腹部CT或MR檢查如發(fā)現(xiàn)豐富的側(cè)支血管則支持慢性血栓形成[9]。

SVT的治療仍然是一個充滿挑戰(zhàn)性的臨床問題。對SVT患者的管理包括有計劃的隨訪,規(guī)范的抗凝治療和對潛在相關(guān)疾病的尋找和干預(yù)。因為血栓形成機制的差異,合并和非合并肝硬化患者的SVT的干預(yù)策略有一些不同。對于合并肝硬化的患者,部分程度較輕的PVT患者可以自行緩解,密切的隨訪可能是合理的。如果血栓進展,在評估了出血風(fēng)險后應(yīng)該啟動抗凝治療,即如果合并中、重度靜脈曲張可先行非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下治療后啟動抗凝治療。 如果仍然無效,甚至血栓進展,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic porto-system shunt,TIPS)可能是合理的選擇,因為保護門靜脈通暢是治療的目標(biāo)。無論非肝硬化SVT患者有無癥狀均應(yīng)盡早啟動抗凝治療,并定期隨訪抗凝治療的療效。對于有明確基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)該積極予以治療,因為這不但能改善抗凝治療的效果,而且在相當(dāng)一部分患者其預(yù)后取決于對潛在疾病的治療效果。對抗凝治療無效的非肝硬化SVT患者,如疾病仍進展,可升階梯為抗凝聯(lián)合局部介入溶栓治療,甚至TIPS聯(lián)合溶栓治療,以避免腸壞死或嚴(yán)重出血導(dǎo)致患者死亡[10-12]。

SVT的臨床研究資料多來源于歐美國家,我國在這方面的研究尚不全面和深入,特別是對非肝硬化SVT患者。由于人種和生活習(xí)慣的差異,中國人SVT在流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)和預(yù)后方面可能與歐美患者有所不同,需要開展大范圍的臨床研究,發(fā)現(xiàn)高危因素,明確高危人群并進行管理。還要加強對臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育,提高他們認(rèn)識和診斷SVT的能力。最后,還要開展高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究,為干預(yù)時機、方法和療程提供更可靠的證據(jù)。