兩種血液循環(huán)觀察方法在股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)后的護(hù)理對(duì)比研究

陳少顏，吳麗珍，潘間兒，夏曉丹

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院骨科三區(qū)，廣東 清遠(yuǎn) 511518）

臨床上在針對(duì)患者進(jìn)行組織缺損修復(fù)的過程之中，皮瓣移植已經(jīng)成為一種十分重要的手段，受到個(gè)體之間情況差異影響，供區(qū)血管非常容易出現(xiàn)解剖學(xué)變異的情況，很多患者由于解剖的變異，血管口徑較細(xì)或血管質(zhì)量較差，這可能會(huì)影響患者皮瓣的正常供血。在血管吻合后，容易發(fā)生血液灌注或回流不足的問題。諸多因素可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管栓塞。因此，通過股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)對(duì)患者的組織缺損進(jìn)行修復(fù)的過程中，為了有效提升患者的恢復(fù)效果，則需要通過有效的方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，讓手術(shù)效果更佳。本研究選擇2020年12 月至2023 年1 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院接診的行股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)的患者30 例作為研究對(duì)象，采用分區(qū)法觀察患者的血液循環(huán)，做好護(hù)理的相關(guān)工作并探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年12 月至2023 年1 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院接診的行股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)的患者30例為研究對(duì)象，按照入院的奇偶順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和觀察組各15 例。對(duì)照組患者中，男性患者11 例，女性患者4 例，患者年齡21 ～76 歲，平均年齡（52.3 ±5.1）歲，患者最大皮瓣切除面積26.5 cm×9.1 cm，最小皮瓣切除面積8 cm×4.5 cm，平均（141.22± 4.98）cm2。觀察組患者中，男性患者13 例，女性患者2 例，患者年齡23 ～69 歲，平均年齡（52.5 ± 4.9）歲，患者最大皮瓣切除面積20 cm×15 cm，最小皮瓣切除面積4.0 cm×3.0 cm，平均（140.36± 5.07）cm2。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，且患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者體質(zhì)狀態(tài)良好，具備耐受手術(shù)的能力。（2）患者意識(shí)以及精神狀態(tài)良好。（3）患者心腎功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途轉(zhuǎn)院的患者。（2）資料不全的患者。（3）拒絕參與研究的患者。（4）處于妊娠期以及哺乳期的女性患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)方式護(hù)理，患者接受股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)，護(hù)理人員一方面需要對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)觀察，重點(diǎn)觀察患者是否存在感染等相關(guān)方面的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，還需要結(jié)合患者的實(shí)際護(hù)理需要做好用藥護(hù)理、日常生活護(hù)理以及康復(fù)訓(xùn)練等[1]。充分考慮患者自身實(shí)際情況，針對(duì)性地為患者提供心理疏導(dǎo)護(hù)理，維持患者健康的心理狀態(tài)，減少不良情緒給患者病情改善帶來的負(fù)面影響[2]。如果患者的皮瓣位置膚色紅潤，與健康部位的皮膚不存在顯著的差異，呈現(xiàn)淡紅色的狀態(tài)，皮膚溫度在36℃左右，皮膚飽滿而且富有彈性，說明血液循環(huán)狀態(tài)良好。

觀察組患者護(hù)理中采用分區(qū)血液循環(huán)觀察和護(hù)理的方式，具體操作方法如下：

第一，皮瓣分區(qū)觀察，充分考慮患者皮瓣血運(yùn)特點(diǎn)，為患者劃分皮瓣觀察區(qū)，劃分的區(qū)域包括A 區(qū)、B 區(qū)以及C 區(qū)。A 區(qū)主要指靠近皮瓣血管吻合區(qū)域，B 區(qū)指皮瓣體的中部位置，C 區(qū)指皮瓣的遠(yuǎn)端區(qū)域位置。在保證患者皮瓣A 區(qū)、皮瓣C 區(qū)得到充分暴露的前提下，由于A區(qū)更接近皮瓣的吻合區(qū)域，因此，患者的皮瓣能否成活，A 區(qū)部位發(fā)揮的影響不可忽視[3]。針對(duì)患者A 區(qū)部位進(jìn)行觀察，需要檢查患者的皮下是否存在血腫，還需要判斷患者皮下張力情況，需要檢查患者血痂以及敷料是否存在局部壓迫。C 區(qū)則是皮瓣供血的末端，其對(duì)于血運(yùn)的變化敏感度整體較高，一旦患者的血運(yùn)出現(xiàn)異常，這一部位也會(huì)最早出現(xiàn)顏色變化，能被醫(yī)護(hù)人員最早發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)患者實(shí)施護(hù)理觀察的時(shí)候，也需要重點(diǎn)觀察這一區(qū)域，結(jié)合患者的皮瓣血運(yùn)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，記錄和觀察患者皮瓣A 區(qū)、皮瓣B 區(qū)以及皮瓣C 區(qū)的情況[4]。

第二，患者皮瓣護(hù)理干預(yù)中，要在分區(qū)監(jiān)測(cè)患者皮瓣情況前提下，在局部保溫和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上與患者皮瓣移植部位平行，低于患者的心臟水平面，保證患者皮瓣動(dòng)脈灌注充足，增加患者皮瓣成活率。借助機(jī)械壓力促進(jìn)患者動(dòng)脈血流灌注，改善患者皮瓣血運(yùn)功能[5]。如果在結(jié)束手術(shù)之后患者皮瓣顏色整體較暗，并且張力高，返回病房后就需要開始對(duì)患者實(shí)施按摩，使用無菌針頭嘗試挑撥患者皮緣部位，放血過程中，改善患者靜脈回流不暢的問題[6]。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者血管危象發(fā)生率，即患者出現(xiàn)的動(dòng)脈供血不足的情況或是患者動(dòng)脈供血在無異常靜脈回流過程中受阻的情況，主要臨床表現(xiàn)包括缺血以及淤血兩個(gè)方面。對(duì)比兩組患者發(fā)生血管危象的時(shí)間，即患者血管危象發(fā)生到結(jié)束的時(shí)間。對(duì)比兩組患者二次手術(shù)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者接受護(hù)理之后的血管危象發(fā)生率

觀察組患者血管危象的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對(duì)比兩組患者接受護(hù)理之后的血管危象發(fā)生率[例(%)]

2.2 對(duì)比兩組患者發(fā)生血管危象的時(shí)間

觀察組患者發(fā)生血管危象時(shí)間少于對(duì)照組患者，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)比兩組患者發(fā)生血管危象的時(shí)間（h，±s>）

表2 對(duì)比兩組患者發(fā)生血管危象的時(shí)間（h，±s>）

組別 例數(shù) 發(fā)生血管危象時(shí)間觀察組 15 12.0 ± 1.5對(duì)照組 15 14.0 ± 2.1 t 值 5.38761 P 值 0.017

2.3 對(duì)比兩組二次手術(shù)率

觀察組患者二次手術(shù)概率低于對(duì)照組患者，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對(duì)比兩組二次手術(shù)率[例(%)]

3 討論

患者在完成股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)后，如果皮瓣的溫度低于正常體溫1℃至2℃，且整體的顏色發(fā)黃或略顯蒼白，張力水平整體降低，毛細(xì)血管反應(yīng)水平下降，但是相比正常的毛細(xì)血管，患者皮瓣的溫度情況、張力水平情況以及毛細(xì)血管反應(yīng)水平指標(biāo)并不存在顯著的差異[7-8]。在采用肉眼的方式觀察的過程中，很難判斷患者皮瓣的溫度情況、張力水平情況以及毛細(xì)血管反應(yīng)水平等各項(xiàng)血運(yùn)指標(biāo)變化[9]。而依照皮瓣長軸為患者包扎皮瓣，采用長條形的方式進(jìn)行敷料的開窗，將患者的皮瓣長軸劃分成三個(gè)區(qū)域，即A 區(qū)、 B 區(qū)以及C 區(qū)，充分暴露患者的A 區(qū)和C 區(qū)，詳細(xì)觀察患者A 區(qū)、B 區(qū)以及C區(qū)血運(yùn)整體變化的情況，重點(diǎn)觀察C 區(qū)的情況，如果皮瓣的血供出現(xiàn)異常或是其他方面的改變，則患者C 區(qū)的張力以及顏色也會(huì)相應(yīng)發(fā)生變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者C 區(qū)部位的皮瓣出現(xiàn)張力下降的趨向或是呈現(xiàn)出花斑以及變暗等方面的特點(diǎn)，護(hù)理人員則需要及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處理，第一時(shí)間聯(lián)系醫(yī)生并告知異常情況[10]。A 區(qū)主要位于患者皮瓣血管蒂部位置，有人形象地將這一區(qū)域比作皮瓣的咽喉，對(duì)其張力情況需要加強(qiáng)關(guān)注，尤其要重點(diǎn)關(guān)注在局部引流過程中是否存在堵塞的情況，要最大限度地保證整體的通暢度，還需要觀察其滲出量以及血凝塊的情況。要注意檢查患者局部敷料的狀態(tài)，尤其要避免患者局部位置敷料過緊，防止患者的皮瓣受到壓迫，如果出現(xiàn)異常情況，一方面要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告異常問題，另一方面要及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行處理。護(hù)理人員在為患者提供護(hù)理服務(wù)的時(shí)候，尤其是在患者結(jié)束手術(shù)后，護(hù)理人員第一次對(duì)患者的血液指標(biāo)進(jìn)行觀察的時(shí)候，詳細(xì)記錄觀察結(jié)果，在后續(xù)觀察中要能將第一次的觀察結(jié)果作為參照，采用序貫性的方法實(shí)施觀察。首先要仔細(xì)觀察患者皮膚顏色變化情況，其次要仔細(xì)觀察患者毛細(xì)血管反應(yīng)的改變情況，尤其是在患者出現(xiàn)血運(yùn)問題的前提下，毛細(xì)血管的敏感度也會(huì)提高，進(jìn)而最早出現(xiàn)臨床反應(yīng)，其邊緣區(qū)域會(huì)出現(xiàn)花斑以及變暗的特點(diǎn)?；颊咴诮邮苁中g(shù)之后48 h，每隔1 h，護(hù)理人員就需要對(duì)患者C區(qū)變化情況以及皮瓣的整體變化情況進(jìn)行一次記錄[11]。如果發(fā)現(xiàn)患者存在發(fā)生血管危象的指征，則需要適度增加觀察頻率，調(diào)整觀察的間隔時(shí)間為30 min，患者皮瓣血管的危象包含的情況有兩種，第一種是患者在出現(xiàn)血管栓塞問題之后，會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙的問題。第二種是患者的血管出現(xiàn)痙攣的情況，要及早發(fā)現(xiàn)患者動(dòng)脈及靜脈的危象臨床表現(xiàn)，更好地化解險(xiǎn)情，需要對(duì)患者結(jié)束手術(shù)之后血液循環(huán)的危象指標(biāo)以及皮瓣血運(yùn)危象指標(biāo)進(jìn)行及早發(fā)現(xiàn)以及及時(shí)干預(yù)，有效促進(jìn)患者皮瓣成活率提升[12]。

針對(duì)患者皮瓣的血運(yùn)情況的判斷過程中，需要重點(diǎn)關(guān)注患者A 區(qū)位置血管情況、皮瓣的張力情況。在對(duì)C區(qū)的觀察過程中，要重點(diǎn)關(guān)注毛細(xì)血管反應(yīng)以及顏色的情況，結(jié)合皮瓣所處的區(qū)域，采取有效的護(hù)理措施給予必要的干預(yù)。在結(jié)束手術(shù)后6 h，護(hù)理人員需要在規(guī)定的時(shí)間之內(nèi)為患者按摩A 區(qū)部位，通過機(jī)械性干預(yù)的方式，使患者皮瓣的血運(yùn)功能真正得到有效的恢復(fù)以及改善。在A 區(qū)按摩的基礎(chǔ)上，很多患者都會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)皮緣滲血量增加的情況，而且皮瓣會(huì)整體呈現(xiàn)出暗紫色的狀態(tài)，張力也會(huì)相應(yīng)增加。此時(shí)，在針對(duì)C 區(qū)的護(hù)理觀察以及干預(yù)中，就需要通過皮緣放血進(jìn)行干預(yù)。結(jié)合患者實(shí)際情況，每個(gè)小時(shí)需要進(jìn)行一至兩次操作，觀察皮瓣血運(yùn)改善情況。按摩之后，患者的皮瓣膚色都會(huì)呈現(xiàn)出相對(duì)紅潤的狀態(tài)。此時(shí)，需要持續(xù)觀察患者的皮瓣?duì)顟B(tài)，并且結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行處置?；颊咴诮Y(jié)束手術(shù)后的一周左右，多數(shù)能度過血液循環(huán)危象的危險(xiǎn)期。

本次研究中，兩組患者接受護(hù)理之后，血管危象發(fā)生率無差異，但是，觀察組患者發(fā)現(xiàn)血管危象的時(shí)間更短，二次手術(shù)的概率更低，說明針對(duì)股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理中，通過采用分區(qū)血液循環(huán)觀察以及護(hù)理的相關(guān)手段，能更好地提升護(hù)理整體效益，為改善患者預(yù)后效果提供更為扎實(shí)的保障。