項(xiàng)目管理對降低CT 增強(qiáng)檢查患者碘對比劑外滲的效果

李燕奎，宋仕芬，蔣盛平，黃天勤

（玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

碘對比劑外滲是指在CT 增強(qiáng)掃描注射對比劑時(shí)，對比劑滲漏或血管壁破裂引起的對比劑意外漏出[1]。由于對比劑注射速快、壓力高，對比劑外滲成為了CT 增強(qiáng)檢查的主要并發(fā)癥之一[2]。一旦發(fā)生對比劑外滲，將會對患者局部組織造成一定程度的刺激，繼而出現(xiàn)局部疼痛、腫脹等一系列臨床癥狀，甚至可出現(xiàn)局部組織壞死及肢體功能異常情況，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。因此,建立一套切實(shí)可行的高效護(hù)理管理方案以減少CT 增強(qiáng)檢查中的對比劑外滲尤為重要[4]。項(xiàng)目管理是護(hù)理管理中的一項(xiàng)措施，在護(hù)理項(xiàng)目活動中運(yùn)用專業(yè)的護(hù)理知識、技能、工具和方法，使項(xiàng)目能夠在有限的資源、條件下，實(shí)現(xiàn)提高護(hù)理質(zhì)量和疾病管理效率、達(dá)到預(yù)定期望和目標(biāo)的目的[5-6]。故本研究對CT 增強(qiáng)檢查患者運(yùn)用項(xiàng)目管理，對降低其碘對比劑外滲率的效果進(jìn)行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取歷史前后對照的研究方法，將2021 年9 月至2022 年2 月項(xiàng)目管理實(shí)施前的21 036 例CT 增強(qiáng)檢查患者納入對照組，進(jìn)行資料回顧性分析，其中男性10 196例，女性10 840 例，年齡1 ～86 歲（平均48.9±4.2 歲）。將2022 年3 月至8 月項(xiàng)目管理實(shí)施后的23 053 例患者納入觀察組，其中男性12 052 例，女性11 001 例，年齡0.8 ～89 歲（平均48.7±3.9 歲）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)對比劑外滲預(yù)防及處理方法 具體措施是CT 室護(hù)士評估患者血管、預(yù)靜脈穿刺、預(yù)注射生理鹽水、觀察注射過程、外滲后處理。

1.2.2 觀察組采用項(xiàng)目管理方法

1.2.2.1 項(xiàng)目啟動階段 2022 年2 月下旬，在護(hù)理部的授權(quán)下，由放射科牽頭，成立預(yù)防及處理碘對比劑外滲項(xiàng)目組，放射科護(hù)士長擔(dān)任項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人，靜療小組組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)臨床各科室，小組成員包括CT 室護(hù)士、技術(shù)員。

1.2.2.2 項(xiàng)目計(jì)劃階段 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織召開項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)會議，小組成員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”對項(xiàng)目實(shí)施前46 例碘對比劑外滲的患者進(jìn)行原因分析，找出最主要的存在問題：一是留置針靜脈穿刺技術(shù)不規(guī)范；二是注射速率快；三是患者血管條件差；四是CT 室技術(shù)員、護(hù)士對碘對比劑外滲不夠重視；五是碘對比劑注射過程觀察不直觀；六是檢查流程、制度不完善。據(jù)此團(tuán)隊(duì)擬定改善目標(biāo)、項(xiàng)目改善計(jì)劃書，利用甘特圖將整個(gè)項(xiàng)目的進(jìn)度進(jìn)行合理安排。組長監(jiān)督各項(xiàng)措施的落實(shí)及把控，護(hù)士、技術(shù)員負(fù)責(zé)資料的收集、統(tǒng)計(jì)、分析及各項(xiàng)改善對策的落實(shí)。

1.2.2.3 項(xiàng)目實(shí)施階段 項(xiàng)目組成員根據(jù)找出的存在問題，同時(shí)通過文獻(xiàn)檢索，搜尋碘對比劑外滲防控的最新進(jìn)展，結(jié)合我科實(shí)踐需求制訂改善對策。

1.2.2.3.1 提高“留置針靜脈穿刺技術(shù)”。一是以工作坊形式加強(qiáng)靜脈穿刺技術(shù)；二是建立高壓注射留置針操作規(guī)范及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。主要包括：（1）規(guī)范靜脈穿刺前外滲高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評估，如多年糖尿病、多次化療、惡病質(zhì)、長期住院輸液等[7-8]，確認(rèn)高風(fēng)險(xiǎn)者實(shí)行臨床和本科護(hù)士雙重評估，必要時(shí)請靜療小組會診。（2）規(guī)范靜脈穿刺血管、工具的選擇，并預(yù)注射，①選擇粗直易固定、有彈性、避開關(guān)節(jié)的 血管[6]；②留置針型號首選18 ～20 G，因管腔越大，注射壓力越小，外滲率越低；③穿刺后立即手動快速注射20 mL 生理鹽水，擺體位后再高壓注射20 mL，以擴(kuò)張注射部位的血管，降低注射壓力，減少外滲。

1.2.2.3.2 設(shè)置合理的對比劑注射方案 ，以降低注射速率。（1）設(shè)置達(dá)到診斷要求的最低注射速率。（2）非CTA檢查者，取消觸發(fā)閾值掃描方案，護(hù)士在患者身邊觀察對比劑注射達(dá)50 mL 退出檢查室再行CT 掃描。（3）嬰幼兒非CTA 檢查者，手動注射對比劑。

1.2.2.3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識及對外滲的重視度。通過專題講座、經(jīng)驗(yàn)分享、案例介紹等形式進(jìn)行項(xiàng)目管理培訓(xùn)，加強(qiáng)項(xiàng)目管理理論與實(shí)踐的結(jié)合。

1.2.2.3.4 建立多途徑觀察對比劑的注射。（1）安裝電子監(jiān)視器以便直觀地觀察血管穿刺部位的變化。（2）留家屬陪同檢查協(xié)助觀察，一旦家屬呼叫，立即停止注射。

1.2.2.3.5 流程、制度再造。（1）重新制定《CT 增強(qiáng)檢查碘對比劑外滲防控流程》。（2）外滲高?；颊邩?biāo)注外滲高危標(biāo)識及血管能承受的最大注射速率。（3）分工明確，技術(shù)員觀察觸發(fā)閾值平面及注射壓力曲線的變化，護(hù)士負(fù)責(zé)觀察穿刺部位的變化及患者反應(yīng)。（4）外滲后及時(shí)書寫外滲護(hù)理記錄、上報(bào)不良事件，與臨床做好交接班。（5）建立對比劑外滲管理微信群，通過圖片，患者主訴，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控、指導(dǎo)外滲的進(jìn)展及處理。

1.2.2.4 項(xiàng)目控制階段 定期召開質(zhì)量安全會議，及時(shí)反饋檢查結(jié)果。對實(shí)施和核查過程中出現(xiàn)的問題組織分析討論，修訂實(shí)施對策；進(jìn)行PDCA，總結(jié)做得好的方面并列入標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目組對項(xiàng)目的進(jìn)度進(jìn)行協(xié)調(diào)、督導(dǎo)，有效整合多方資源，達(dá)成項(xiàng)目目標(biāo)。

1.3 項(xiàng)目評價(jià)方法

比較項(xiàng)目改善前后碘對比劑外滲率、外滲分級、外滲后局部組織腫脹、疼痛完全消退時(shí)間的差異。（1）碘對比劑外滲率=外滲例數(shù)／CT 增強(qiáng)掃描總?cè)藬?shù)×100%。（2）碘對比劑外滲分級：根據(jù)文雪柯、郭海麗等[9-10]文章中的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，共分為5 個(gè)等級。0 級，無任何臨床癥狀。1 級，患者皮膚發(fā)白、發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛，外滲量約0 ～ 9 mL。2 級，癥狀與1級相同，外滲量約10 ～ 49 mL。3 級，患者皮膚發(fā)白、發(fā)涼，嚴(yán)重者呈半透明狀，并伴有輕度或中度疼痛，外滲量約50 ～ 99 mL。4 級，患者皮膚發(fā)白、發(fā)涼，伴有緊繃、滲出、持續(xù)性劇痛，嚴(yán)重者可見凹陷性水腫和循環(huán)障礙，且外滲部位出現(xiàn)變色和腫脹，外滲量≥100 mL。（3）外滲后腫脹、疼痛完全消退時(shí)間：放射科護(hù)士每天評價(jià)記錄外滲部位腫脹、疼痛消退情況，直至癥狀完全消退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級資料的組間比較采用Fisher 確切概率法，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者碘對比劑外滲率比較

觀察組患者實(shí)施項(xiàng)目管理后碘對比劑外滲率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者碘對比劑外滲率比較

2.2 兩組患者碘對比劑外滲分級比較

觀察組2 級、3 級、4 級的外滲率占54.5%，對照組2 級、3 級、4 級的外滲率為93.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者對比劑外滲分級比較[n(%)]

2.3 兩組患者碘對比劑外滲后腫脹、疼痛完全消退時(shí)間的比較

觀察組患者實(shí)施項(xiàng)目管理后其對比劑外滲后腫脹、疼痛完全消退的時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者碘對比劑外滲后腫脹、疼痛完全消退時(shí)間的比較

3 討論

3.1 項(xiàng)目管理可以有效降低碘對比劑外滲率及外滲分級

由于CT 增強(qiáng)掃描時(shí),需用高壓注射器快速、大量將對比劑團(tuán)注血管內(nèi),快速團(tuán)注使對比劑注射路徑的靜脈壓增高，對血管沖擊力強(qiáng)，易導(dǎo)致對比劑外滲。且因護(hù)士不能近距離直觀地觀察注射過程，外滲時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，外滲體積過大造成機(jī)械性壓迫損傷,重度損傷到后期容易形成筋膜間隔綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。碘對比劑外滲已經(jīng)成為影像科最主要的醫(yī)療不良事件之一，存在安全隱患和發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能[12]。因此,降低碘對比劑外滲率及外滲分級具有重要意義。

碘對比劑外滲重在預(yù)防。項(xiàng)目管理可以優(yōu)化工作流程，整合有效的資源，達(dá)到改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全的目的[13]。觀察組通過應(yīng)用項(xiàng)目管理，構(gòu)建了靜療護(hù)士、CT 室護(hù)士、技術(shù)員防控對比劑外滲的項(xiàng)目組，運(yùn)用案例分析、理論授課、技術(shù)培訓(xùn)、工作坊等方法，進(jìn)行靜脈高壓注射相關(guān)理論和操作培訓(xùn)并考核，護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)規(guī)范，技、護(hù)緊密配合又分工明確，外滲后持續(xù)跟蹤處理，從而有效降低了碘對比劑外滲率并最大程度減輕了外滲分級。表1、表2 顯示觀察組碘對比劑外滲率及外滲分級與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 項(xiàng)目管理可以縮短外滲后腫脹、疼痛消退時(shí)間

對比劑外滲后，外滲部位皮膚即出現(xiàn)腫脹、疼痛、紅腫等癥狀，如未得到有效的處理，外滲部位皮膚可出現(xiàn)水泡、潰爛、血管神經(jīng)萎縮等癥狀，甚至可能發(fā)生組織局部壞死、筋膜間隔綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。故外滲后必須及時(shí)處理、持續(xù)監(jiān)測、詳細(xì)評估和記錄[9]。表3 顯示，觀察組患者48 h 內(nèi)腫脹、疼痛完全消退11 例（100.0%），對照組48 h 內(nèi)腫脹、疼痛完全消退29 例（63.0%），48 h后消退17 例（37.0%）。對照組中患者外滲后腫脹、疼痛消退時(shí)間較長。觀察組在落實(shí)項(xiàng)目管理后，成立對比劑外滲微信管理群，把患者或家屬邀請入群，通過微信傳閱圖片、聽取主訴，持續(xù)監(jiān)測，給予指導(dǎo)，為其提供延續(xù)性護(hù)理，更好地保障了患者安全。

3.3 項(xiàng)目管理可以促進(jìn)影像護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)

項(xiàng)目管理實(shí)施后，由專人全程監(jiān)控碘對比劑外滲率指標(biāo)，及時(shí)整改，形成了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的良性循環(huán)機(jī)制，并建立了專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使專項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)管理更加規(guī)范化。通過對護(hù)士、技術(shù)員進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)、優(yōu)化流程，使CT 增強(qiáng)掃描質(zhì)量得到了提高，重新修訂完善操作流程、考核標(biāo)準(zhǔn)、碘對比劑外滲的防控流程、應(yīng)急預(yù)案及其不良事件上報(bào)的制度等，使護(hù)理操作與護(hù)理管理達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、同質(zhì)化、規(guī)范化[14]，有效降低了碘對比劑外滲率的發(fā)生。

4 結(jié)論

項(xiàng)目管理方法為護(hù)理管理者提供了具體的管理工具和以改善患者護(hù)理結(jié)局為中心的管理思路，本研究通過項(xiàng)目管理，醫(yī)護(hù)人員通過運(yùn)用PDCA 等管理工具，利用目標(biāo)管理的思維概念，主動服務(wù)，主動學(xué)習(xí)新知識、新技能，加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)的溝通，有效地促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員的積極性、責(zé)任心、競爭意識和團(tuán)隊(duì)的合作，顯著降低了碘對比劑外滲率，減少了不良事件的發(fā)生，避免了重復(fù)檢查和醫(yī)療糾紛，提高了患者滿意度，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。