快速心肌肌鈣蛋白聯(lián)合心電圖在急性胸痛患者中的應(yīng)用及臨床意義分析

鄭 斌

〔遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）急診科,貴州 遵義 56300〕

我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，2002—2019 年中國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)AMI 死亡率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。中國(guó)心血管病報(bào)告2023公布：我國(guó)有2.9 億心血管病人，在造成居民死亡的病因中，有40%以上因心血管病死亡，在所有死亡病因中位居第一。急性胸痛發(fā)生的原因較多且較為復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)性也有較大差異。ACS 是急性胸痛的最重要病因，以胸痛為首發(fā)癥狀，可并發(fā)急性心力衰竭、惡性心律失常、猝死，因此快速識(shí)別具有重要意義。而臨床中常見(jiàn)以急性腹痛、嘔吐、大汗、胸悶、呼吸困難、牙痛、肩背部疼痛等不典型癥狀就診，從而易導(dǎo)致誤診、漏診情況，故對(duì)ACS 的識(shí)別需注意癥狀以急性胸痛為主的患者，還需警惕以不典型癥狀就診的患者，需同時(shí)結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因子、心電圖、現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)（POCT）技術(shù)檢測(cè)cTn 綜合評(píng)估，對(duì)疑似ACS 患者進(jìn)行排查、診斷、危險(xiǎn)分層。有研究顯示，急性心肌梗死診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為cTn，該方法可作為臨床診斷重要依據(jù)[1]。因ACS 具有極高發(fā)病率及死亡率，及時(shí)有效診斷并給予相應(yīng)治療，改善預(yù)后具有重要意義。為探討急性胸痛患者應(yīng)用快速cTn 和心電圖診斷的效果，本次研究選取我院2022 年2月—2023年2月期間收治的90例急性胸痛患者進(jìn)行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取我院2022 年2 月—2023 年2 月期間收治的90 例急性胸痛患者，男性和女性分別有48 例和42 例，患者年齡在46 ～72 歲之間，平均年齡為（48.57±8.35）歲，胸痛發(fā)作時(shí)間在0.5 ～4 h 之間，平均發(fā)作時(shí)間為（2.23±0.52）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床特征為急性胸痛；（2）對(duì)于本次研究目的和內(nèi)容，患者及其家屬均知情同意；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在發(fā)熱伴肺部感染、胸壁皮膚帶狀皰疹、嚴(yán)重胃食管反流??；（2）近1 個(gè)月內(nèi)有過(guò)胸部手術(shù)史和外傷史；（3）患有免疫和血液系統(tǒng)疾病以及合并惡性腫瘤者；（4）存在氣胸、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞者。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 急性胸痛患者進(jìn)入搶救室，立即給予12 或18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，首份心電圖需在10 min 內(nèi)完成；首診醫(yī)師快速識(shí)別心電圖，或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸遠(yuǎn)程心電圖，以便專家進(jìn)行診斷及會(huì)診（2016 年7 月我院通過(guò)中國(guó)胸痛中心審核專家評(píng)審，達(dá)到國(guó)家級(jí)胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)，目前構(gòu)建有急性胸痛區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系及數(shù)據(jù)平臺(tái)）。一般僅STEMI 可通過(guò)心電圖獲得初步診斷，如無(wú)法即刻確診，需進(jìn)一步篩查。NSTEMI、UA 患者有較大差異，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，需首次、再次評(píng)估。在給予患者初始心電圖和/或持續(xù) ST 段監(jiān)護(hù)時(shí)，如結(jié)果顯示為陰性，為避免誤診，還需復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情惡化或復(fù)發(fā)；如患者病情發(fā)生變化，需重新進(jìn)行心電圖采集，且采集須在15 ～30 min 內(nèi)完成；除此之外，如患者臨床情況較為穩(wěn)定且無(wú)復(fù)發(fā)性癥狀，依舊需要對(duì)患者進(jìn)行心電圖復(fù)查，且要在4 h 內(nèi)進(jìn)行[2]。

1.2.2 cTn 標(biāo)志物 床旁快速cTn 檢測(cè)，我院采用基蛋Getein 1600 檢測(cè)cTnI，采用熒光免疫法檢測(cè)，在心梗發(fā)生后4 小時(shí)可檢測(cè)到cTnI，cTnI 檢測(cè)結(jié)果大于0.1 ng/mL為陽(yáng)性。參照《規(guī)范應(yīng)用心肌肌鈣蛋白和利鈉肽現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)專家共識(shí)》[3]的要求對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行檢測(cè)。為保證快速診斷、評(píng)估和臨床治療及時(shí)開(kāi)展，抽血后檢測(cè)結(jié)果要快速獲得（不超過(guò)20 min）。如果患者肌鈣蛋白檢測(cè)首次結(jié)果為陰性，則應(yīng)在胸痛留觀室或入院后6小時(shí)內(nèi)復(fù)查。我院同時(shí)也滿足采用高敏肌鈣蛋白（hscTn）檢測(cè)條件，高敏肌鈣蛋白在心梗發(fā)生1 小時(shí)后即可檢測(cè)到，檢測(cè)結(jié)果大于0.04 ng/L 為陽(yáng)性，若初檢為陰性，則根據(jù)當(dāng)前指南共識(shí)1 ～3 h 后復(fù)檢。cTn 存在動(dòng)態(tài)水平變化，AMI 發(fā)生的概率隨cTn 值的增加而增加。傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室肌鈣蛋白檢測(cè)包含送檢時(shí)間及離心時(shí)間，由于方法學(xué)的限制，整體而言檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)；而床旁快速cTn檢測(cè)結(jié)果可實(shí)現(xiàn)即時(shí)化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較cTn 和心電圖診斷結(jié)果?？焖賑Tn 陽(yáng)性：cTnI 超過(guò)第99 百分位正常參考值上限。疑似NSTEMI，均應(yīng)在癥狀發(fā)作后3 ～6 小時(shí)內(nèi)檢測(cè)cTnI。ECG 陽(yáng)性：新發(fā)心電圖缺血性改變：①ST 段抬高，相鄰2 個(gè)或以上的肢體導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高超過(guò)1 mm，或相鄰2 個(gè)以上的胸導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高超過(guò)2 mm 都是病理性的；②ST 段壓低，在2 個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段壓低＞0.05 mV；③T波倒置；④病理性Q 波；⑤新發(fā)左束支阻滯；⑥符合心肌梗死心電圖的演變波形。ECG 陰性標(biāo)準(zhǔn)：相較于先前ECG 前后對(duì)比無(wú)明顯演變和心電圖結(jié)果為陰性。90 例患者中，S-T 段呈弓背抬高變化36 例；18 例ST 段水平下移，10 例T 波高尖似復(fù)極綜合征變化，ECG 無(wú)典型有26 例。90 例患者中，ECG 檢測(cè)后首次確診患者40例 （44.44%）；經(jīng)快速cTnI 檢測(cè)首次呈現(xiàn)陽(yáng)性者50 例（55.56%）, 5 例為慢性腎臟病引發(fā)急性心力衰竭, 3 例為膿毒癥休克并膿毒性心肌病。采用ECG，患者擬診到確診時(shí)間為 （8.00±2.00）min, 以cTnI 為 （15.5±4.5）min。（2）比較急性冠脈綜合征確診患者和非急性冠脈綜合征患者cTn 表達(dá)水平。（3）比較心電圖和cTn 兩種方法單一應(yīng)用診斷和聯(lián)合診斷的陽(yáng)性檢出率。（4）比較心電圖和cTn 兩種方法單一應(yīng)用診斷和聯(lián)合診斷的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用（±s>）、相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性冠脈綜合征檢出情況

90 例急性胸痛患者中，64 例患者確診急性冠脈綜合征，檢出率為71.11%，其中UA、STEMI、NSTEMI 分別有14 例、23 例、27 例。通過(guò)心電圖檢出的患者和通過(guò)cTn 檢出的患者分別有44 例和53 例，檢出率分別為68.75%（44/64）、82.81%（53/64），cTn 檢出率明顯高于心電圖（P＜0.05）。

2.2 UA、STEMI、NSTEMI 和非急性冠脈綜合征患者cTn表達(dá)水平比較

UA、STEMI、NSTEMI 和非急性冠脈綜合征患者cTn表達(dá)水平分別為（0.15±0.03）μg/mL、（2.33±0.86）μg/mL、（7.43±1.26）μg/mL、（0.02±0.01）μg/mL， UA、STEMI、NSTEMI 患者cTn 表達(dá)水平均明顯高于非急性冠脈綜合征患者（P＜0.05），且表達(dá)水平逐漸上升（P＜0.05）。

2.3 心電圖和cTn 兩種方法單一應(yīng)用診斷和聯(lián)合診斷的陽(yáng)性檢出率比較

快速cTn、心電圖和二者聯(lián)合診斷陽(yáng)性檢出率分別為58.89%、48.87%和67.78%，聯(lián)合診斷陽(yáng)性檢出率、準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度均明顯高于單一診斷（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 心電圖和cTn 兩種方法單一應(yīng)用診斷和聯(lián)合診斷的陽(yáng)性檢出率比較

表2 心電圖和cTn 兩種方法單一應(yīng)用診斷和聯(lián)合診斷的診斷效能比較[%（例）]

3 討論

引起急性胸痛的病因較多且復(fù)雜，其中病因?yàn)锳CS的患者病情較為嚴(yán)重，若未及時(shí)診療，發(fā)展嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致患者心源性休克，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。在急性胸痛患者中，ECG 檢查不但簡(jiǎn)單快速，而且無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)性高，在急性心肌梗死篩查中較為常用，也可用于一些胸悶、急性腹痛、大汗等非典型癥狀患者的識(shí)別；在STEMI 患者中心電圖有較高的診斷準(zhǔn)確度和特異度，但在NSTEMI 中靈敏度較低，因此其在臨床診斷中有一定的局限性。建議動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖，動(dòng)態(tài)觀察心電圖波形演變，不但可提高臨床診斷靈敏度，而且有利于提高特異度。NSTEMI 的心電圖與STEMI 心電圖不同，后者有特征性改變，前者在心電圖改變上無(wú)典型表現(xiàn)，對(duì)于NSTEMI 的診斷，不但要?jiǎng)討B(tài)檢測(cè)心電圖，而且還要對(duì)患者心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，為臨床診斷提供更多信息和可靠依據(jù)，以提高臨床診斷準(zhǔn)確性，防止誤診和漏診。在胸痛患者的診斷中，心肌損傷標(biāo)志物是可靠診斷指標(biāo)，尤其是在心電圖缺乏典型表現(xiàn)的NSTEMI 患者的早期診斷中，心肌損傷標(biāo)志物有較高的診斷價(jià)值。循環(huán)中升高、達(dá)峰及持續(xù)時(shí)間方面不同的心肌損傷標(biāo)志物表現(xiàn)各異，發(fā)生心肌損傷后，1 ～2 h 肌紅蛋白（Myo）在循環(huán)中升高，達(dá)峰時(shí)間為4 ～8 h，有持續(xù)0.5 ～1.0 d 的升高時(shí)間；6 h 肌酸激酶同工酶（CK-MB）在循環(huán)中升高，達(dá)峰時(shí)間為18 ～24 h，有持續(xù)3 ～4 d 的升高時(shí)間；與肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶不同，肌鈣蛋白只需要4 ～6 h 循環(huán)升高時(shí)間，達(dá)峰時(shí)間10 ～24 h，有持續(xù)7 ～14 d 的升高時(shí)間。因此，對(duì)ACS 的診斷，選擇的心肌標(biāo)志物不同，在準(zhǔn)確性、靈敏度以及特異度方面也有較大差異。在心肌梗死診斷中，建議使用肌鈣蛋白（cTn）作為診斷指標(biāo)的有多個(gè)國(guó)外組織，除歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC），還包括美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）和AHA 等國(guó)際心臟病學(xué)術(shù)組織，同時(shí)確定主要判斷標(biāo)準(zhǔn)為cTn 第99 百分位值及其動(dòng)態(tài)變化水平，在心肌梗死診斷中肌鈣蛋白的基石地位也從此確立。在骨骼細(xì)胞中cTn 無(wú)表達(dá)，但在心肌細(xì)胞中，cTn 有特異性表達(dá)，因此在心肌損傷和心肌壞死的臨床診斷評(píng)估中，相較于肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白有更高的特異度。在心肌梗死診斷中，cTn 是重要標(biāo)志物，采用POCT 技術(shù)檢測(cè)cTn 對(duì)診治有益[4]。作為肌鈣蛋白復(fù)合物的三個(gè)亞基中的一個(gè)，cTnI 參與了心肌收縮的過(guò)程，且在其中發(fā)揮重要作用。作為心肌細(xì)胞特有的結(jié)構(gòu)蛋白，cTnI 有心肌特異性，非心臟組織損傷后水平不會(huì)升高，循環(huán)中cTnI 在心肌損傷后4 ～6 h 開(kāi)始升高，達(dá)到峰值時(shí)間為10～24 h，在評(píng)估心肌壞死和心肌損傷中，其不但有較高的特異度，而且靈敏度較高，不同于cTnT受多因素影響（晝夜節(jié)律、年齡、骨骼肌疾病、雙峰現(xiàn)象）。研究者表示，在老年心肌梗死診斷中，快速肌鈣蛋白診斷效能較好，準(zhǔn)確性較高且在基層有較強(qiáng)的可操作性。在心肌梗死診斷中，以往診斷方法主要予ECG，現(xiàn)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛谏飿?biāo)志物診斷，肌鈣蛋白檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展使其在臨床診斷中發(fā)揮了更加突出的作用，其不但可對(duì)ACS 早期診斷和病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，而且在非ST 段抬高型ACS 急診分診中也發(fā)揮了重要作用，可使臨床對(duì)急性胸痛危險(xiǎn)分層進(jìn)行更加快速的診斷。研究發(fā)現(xiàn)一些相關(guān)疾病均可引起心肌損傷標(biāo)志物增高，常見(jiàn)于慢性心力衰竭、心肌炎、膿毒血癥、腎功能衰竭、快速性心律失常、肺栓塞，故肌鈣蛋白診斷AMI 不是唯一條件，必須有臨床缺血證據(jù)支撐，無(wú)臨床缺血證據(jù)，cTn急性升高，不能確診AMI。同時(shí)需聯(lián)合心電圖及其動(dòng)態(tài)演變、病史綜合評(píng)估[5]。在本次研究中，相較于心電圖，cTn 檢出率明顯更高，且表達(dá)水平逐漸上升，同時(shí)通過(guò)對(duì)急性胸痛患者cTn 水平進(jìn)行觀察可對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。研究結(jié)果還顯示，STEMI、NSTEMI 患者cTn 明顯升高通常出現(xiàn)于胸痛發(fā)生后6.5 ～9.5 h，而不穩(wěn)定型心絞痛患者通常無(wú)明顯的心肌損傷標(biāo)志物變化，因此其在不穩(wěn)定心絞痛診斷中的特異度和靈敏度相對(duì)較低。急性胸痛診斷中，ECG 單用診斷雖然也可發(fā)揮一定診斷作用且有較高的特異度，但其靈敏度較低，為提高臨床診斷準(zhǔn)確性，需聯(lián)合其他診斷方法進(jìn)行診斷。與單用ECG 檢測(cè)相比，單用cTnI（99th URL）診斷急性胸痛靈敏度和特異度均有所提高，有助于可疑ACS 的早期診斷；二者聯(lián)合診斷與任何一種方法單一診斷相比，準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均顯著提高，更有助于可疑ACS 早期診斷。所以對(duì)于急性心肌損傷、壞死，如果僅應(yīng)用心電圖檢查無(wú)法對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，可聯(lián)合生物化學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行診斷，從而獲得更加準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，避免誤診和漏診，導(dǎo)致患者的治療延誤。

綜上所述，快速cTn 和心電圖聯(lián)合檢測(cè)可互相補(bǔ)充，可有效提高診斷準(zhǔn)確率，不但可有效診斷不同類型的急性冠脈綜合征，而且可減少漏診和誤診，對(duì)于急性胸痛患者的診斷和治療以及預(yù)后改善具有重要意義。